Derechos y protección del paciente

Sus derechos y protecciones frente a facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de urgencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido frente a la facturación de saldos. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro y/o la franquicia de su plan.

¿Qué es la «facturación de saldo» (a veces llamada «facturación sorpresa»)?

Cuando consulta a un médico o a otro profesional sanitario, es posible que deba ciertos gastos de su bolsillocomo un copago, coseguroo deducible. Es posible que tenga costes adicionales o que tenga que pagar toda la factura si consulta a un proveedor o acude a un centro sanitario que no pertenece a la red de su plan de salud.

Por «fuera de la red» se entiende los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se denomina «facturación de saldos.» Es probable que este importe sea superior a los costes dentro de la red por el mismo servicio y puede que no cuente para la franquicia o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.

La «facturación sorpresa» es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién interviene en su atención, como cuando tiene una urgencia o cuando programa una visita en un centro de la red pero inesperadamente le atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.

Está protegido contra la facturación de saldos por:

Servicios de urgencia

Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de urgencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y franquicias). Usted no puede se le facturará el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facturen de forma equilibrada estos servicios posteriores a la estabilización. Si su tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», usted no puede dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no le facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturarle esos proveedores es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no puede balance facturarle y puede no pedirle que renuncie a su derecho a no recibir facturas de saldo.

Si recibe otro tipo de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden

balance facturarle, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», usted no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si se trata de una factura sorpresa. Las facturas sorpresa se producen cuando se encuentra en un hospital o centro de cirugía ambulatoria de la red y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante le prestó servicios sin su conocimiento o se le prestaron servicios médicos imprevistos.

Servicios remitidos por su médico de la red

Si su tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», las facturas sorpresa incluyen cuando su médico de la red le deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no puede balance facturarle y puede no pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Es posible que tenga que firmar un formulario (disponible en la página del Departamento de Servicios Financieros sitio web) para que se aplique la protección total de la facturación del saldo.

Nunca nunca a renunciar a su protección frente a la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:

  • Usted sólo es responsable de pagar su parte del coste (como los copagos, coseguros y franquicias que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier coste adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
  • Por lo general, su plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de urgencia sin exigirle que los apruebe por adelantado (lo que también se conoce como «autorización previa»).
    • Cubrir los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red.
    • Base lo que debe al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y muestre ese importe en la explicación de prestaciones.
    • Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de urgencia o servicios fuera de la red para el deducible y el límite de gastos de su bolsillo dentro de la red.

Si cree que le han facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York («cobertura a todo riesgo»), ponte en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736 o a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre los derechos que le otorga la legislación estatal.

Póngase en contacto con el CMS llamando al 1-800-985-3059 para las coberturas autofinanciadas o adquiridas fuera de Nueva York. Visite http://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener información sobre los derechos que le otorga la legislación federal.