Las directrices ofrecidas por la Junta de Indemnizaci\u00f3n por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York presentan principios generales para el uso de medicamentos en el contexto de las lesiones cerebrales. Estas directrices pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a determinar las intervenciones farmacol\u00f3gicas adecuadas como parte de un plan de tratamiento integral.<\/p>\n
Los profesionales sanitarios especializados en el tratamiento farmacol\u00f3gico de lesiones cerebrales pueden confiar en la orientaci\u00f3n proporcionada por la Junta de Indemnizaci\u00f3n por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los f\u00e1rmacos m\u00e1s adecuados para sus pacientes.<\/p>\n
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio cl\u00ednico ni a la experiencia profesional. La decisi\u00f3n final sobre el uso de medicaci\u00f3n para las lesiones cerebrales debe implicar la colaboraci\u00f3n entre el paciente y su profesional sanitario.<\/p>\n
El tratamiento de los problemas postraum\u00e1ticos a largo plazo suele implicar el uso de medicamentos. La administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos requiere una evaluaci\u00f3n cuidadosa de la respuesta del paciente, un seguimiento constante y una evaluaci\u00f3n continua de la eficacia del tratamiento. Esto implica reducir o suspender la medicaci\u00f3n cuando los s\u00edntomas mejoran y, ocasionalmente, experimentar con dosis m\u00e1s bajas cuando los s\u00edntomas permanecen estables.<\/p>\n
Es poco probable que el uso exclusivo de medicamentos alivie por completo los s\u00edntomas. Para minimizar la necesidad de medicaci\u00f3n en pacientes con LCT, es crucial combinar intervenciones no farmacol\u00f3gicas con tratamientos farmacol\u00f3gicos. El objetivo principal del tratamiento farmacol\u00f3gico es mejorar la funcionalidad del paciente. El tratamiento de los d\u00e9ficits postraum\u00e1ticos implica la participaci\u00f3n continuada en programas de rehabilitaci\u00f3n adecuados y la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas como la rehabilitaci\u00f3n cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y otras pr\u00e1cticas f\u00edsicas y psicol\u00f3gicas adaptadas, como se explica en otras partes de esta gu\u00eda.<\/p>\n
Cuando est\u00e9 cl\u00ednicamente justificado, los medicamentos recetados deben someterse a un ensayo adecuado para evaluar los efectos terap\u00e9uticos y la tolerancia del individuo. La duraci\u00f3n de un ensayo adecuado var\u00eda mucho en funci\u00f3n del f\u00e1rmaco y de la respuesta de la persona. Algunos medicamentos, como los antidepresivos, pueden tardar semanas o meses en mostrar su eficacia, mientras que otros, como los psicoestimulantes, pueden requerir s\u00f3lo unas pocas dosis.<\/p>\n
Los f\u00e1rmacos mencionados en la secci\u00f3n de medicaci\u00f3n est\u00e1n aprobados por la FDA para diferentes fines, pero pueden utilizarse adecuadamente para abordar diversos aspectos del tratamiento de la LCT y afecciones relacionadas. Cuando se prescribe un medicamento para un uso no contemplado en la etiqueta de la FDA, es fundamental exponer claramente las indicaciones y establecer objetivos cl\u00ednicos y funcionales dentro de un plan de tratamiento integral y orientado a la funci\u00f3n.<\/p>\n
Los pacientes que se recuperan de una LCT son especialmente sensibles a los efectos secundarios que afectan al sistema nervioso central, como sedaci\u00f3n, mareos, deterioro cognitivo y problemas motores. Por lo general, es posible que las dosis iniciales de medicaci\u00f3n deban ser inferiores a las habituales, y los ajustes deben hacerse gradualmente en funci\u00f3n de la adecuaci\u00f3n cl\u00ednica. Un historial completo de medicaci\u00f3n es vital, teniendo en cuenta que muchos medicamentos conllevan efectos secundarios potenciales que podr\u00edan empeorar los s\u00edntomas relacionados con la LCT o imitarlos, incluyendo dolores de cabeza, mareos, cambios en la visi\u00f3n o la audici\u00f3n, fatiga y otros problemas.<\/p>\n
Por ejemplo, las benzodiacepinas, los tric\u00edclicos y los anticonvulsivantes pueden inducir o exacerbar los mareos. Es importante evaluar la relaci\u00f3n temporal entre la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas y el inicio o la dosificaci\u00f3n de estos medicamentos.<\/p>\n
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Los dolores de cabeza suelen manifestarse como un s\u00edntoma f\u00edsico com\u00fan en las personas que han sufrido una lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica (ya sea leve, moderada o grave). Las cefaleas postraum\u00e1ticas suelen responder a dos patrones principales: (i) cefaleas de tipo tensional, que incluyen un componente cervicog\u00e9nico, y (ii) migra\u00f1as. Por lo general, la recuperaci\u00f3n de las cefaleas postraum\u00e1ticas tras un traumatismo craneoencef\u00e1lico leve o una conmoci\u00f3n cerebral es r\u00e1pida, en cuesti\u00f3n de horas o d\u00edas, y la mayor\u00eda de las cefaleas desaparecen en tres meses.<\/p>\n
Sin embargo, hay casos en los que los dolores de cabeza persisten durante m\u00e1s tiempo, lo que se conoce como cefaleas postraum\u00e1ticas persistentes. El tratamiento de las cefaleas cr\u00f3nicas requiere planes de mantenimiento a largo plazo, y es posible que se recomienden medicamentos durante un periodo prolongado.<\/p>\n
Comprender las principales caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de las cefaleas postraum\u00e1ticas es crucial para dise\u00f1ar estrategias eficaces, tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas, para su tratamiento. Independientemente del enfoque elegido, intervenir al inicio de una cefalea, en lugar de esperar a que empeore, aumenta la probabilidad de \u00e9xito del tratamiento del dolor. En cuanto a las intervenciones farmacol\u00f3gicas, pueden ser adecuadas tanto para tratar como para prevenir las cefaleas (profilaxis). Durante la fase aguda del tratamiento de la cefalea postraum\u00e1tica, es aconsejable evitar en la medida de lo posible los analg\u00e9sicos narc\u00f3ticos, y debe prestarse especial atenci\u00f3n a la evaluaci\u00f3n de las cefaleas por abuso de medicaci\u00f3n.<\/p>\n
Las opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico abarcan la educaci\u00f3n de las personas en ajustes del estilo de vida, la participaci\u00f3n en fisioterapia, la incorporaci\u00f3n de la manipulaci\u00f3n cervical, la exploraci\u00f3n de la acupuntura y la consideraci\u00f3n de la terapia cognitivo-conductual (TCC).<\/p>\n
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Si una persona padece m\u00e1s de tres cefaleas tensionales a la semana, puede ser \u00fatil estudiar una terapia preventiva para evitarlas. En lo que respecta a las migra\u00f1as, si se producen m\u00e1s de una vez a la semana y resultan incapacitantes a pesar de haber probado diversos tratamientos inmediatos, o si empiezan a afectar a la asistencia al trabajo y a la vida cotidiana, merece la pena plantearse intervenciones para disminuir su frecuencia.<\/p>\n
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Sugerido para el tratamiento de las cefaleas relacionadas con traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE). Para minimizar el riesgo de ulceraci\u00f3n duodenal y g\u00e1strica asociado al uso de AINE, se recomienda administrar IBP, bloqueadores H2 y sucralfato junto a estos AINE. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que esta combinaci\u00f3n no afecta a las posibles complicaciones cardiovasculares.<\/p>\n
Conviene recordar que el uso excesivo cr\u00f3nico de analg\u00e9sicos como los AINE o el paracetamol, sobre todo cuando se utilizan a diario, puede exacerbar las cefaleas y dar lugar a una afecci\u00f3n conocida como cefalea cr\u00f3nica diaria o cefalea por sobreuso de medicaci\u00f3n\/rebote. Afortunadamente, en muchos casos, los dolores de cabeza tienden a mejorar tras un periodo de suspensi\u00f3n del uso de analg\u00e9sicos.<\/p>\n
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Sugerido para tratar las cefaleas relacionadas con lesiones cerebrales traum\u00e1ticas (LCT), especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE. La dosis y la frecuencia recomendadas deben ajustarse a las directrices del fabricante y pueden utilizarse en funci\u00f3n de las necesidades. No obstante, se recomienda precauci\u00f3n, ya que superar los cuatro gramos diarios puede provocar toxicidad hep\u00e1tica. Es importante tener en cuenta que el uso excesivo cr\u00f3nico de analg\u00e9sicos como los AINE o el paracetamol, sobre todo cuando se utilizan a diario, puede empeorar las cefaleas y provocar cefalea cr\u00f3nica diaria o cefalea por sobreuso de medicaci\u00f3n\/rebote. Afortunadamente, en la mayor\u00eda de los casos se observa una mejor\u00eda de las cefaleas tras un periodo de suspensi\u00f3n del uso de analg\u00e9sicos.<\/p>\n
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Se aconseja considerar el uso de m\u00e9todos t\u00f3picos de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos como la capsaicina, los AINE t\u00f3picos (como el diclofenaco t\u00f3pico) y los salicilatos t\u00f3picos (como el salicilato de metilo) para tratar las cefaleas por lesi\u00f3n cerebral postraum\u00e1tica (LCT), especialmente en determinadas personas. Estas aplicaciones son adecuadas para pacientes que pueden tener dificultades con los medicamentos orales o prefieren los tratamientos t\u00f3picos a tomar medicamentos por v\u00eda oral.<\/p>\n
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Para tratar las migra\u00f1as post-TBI, se recomienda explorar el uso de triptanos y alcaloides del cornezuelo del centeno. Esto es especialmente importante en los casos de migra\u00f1a postraum\u00e1tica, y la frecuencia, dosis y duraci\u00f3n deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.<\/p>\n
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Considerar la incorporaci\u00f3n de anticonvulsivantes, como gabapentina, topiramato o divalproex, para el tratamiento profil\u00e1ctico de las cefaleas tensionales y migra\u00f1osas postraum\u00e1ticas.<\/p>\n
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En el contexto de las cefaleas postraum\u00e1ticas, es aconsejable considerar los antidepresivos, incluidos los antidepresivos tric\u00edclicos, para su tratamiento profil\u00e1ctico. Esto se aplica tanto a las cefaleas tensionales postraum\u00e1ticas como a las migra\u00f1as.<\/p>\n
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Se recomienda considerar el Propranolol para el tratamiento preventivo de las cefaleas tensionales y migra\u00f1osas tras un traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE). Est\u00e1 indicado espec\u00edficamente para el tratamiento profil\u00e1ctico de las cefaleas tensionales y migra\u00f1osas tras una LCT, con una frecuencia, dosis y duraci\u00f3n acordes con las directrices del fabricante.<\/p>\n
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En el contexto de las cefaleas postraum\u00e1ticas, se recomienda el uso de antiem\u00e9ticos para tratar las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos.<\/p>\n
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Se aconseja el uso selectivo de inyecciones de toxina botul\u00ednica para las personas que sufren migra\u00f1as cr\u00f3nicas relacionadas con traumatismos craneoencef\u00e1licos. Est\u00e1 especialmente indicado para el tratamiento de las migra\u00f1as cr\u00f3nicas asociadas a LCT, aunque no suele ser la primera l\u00ednea de tratamiento. El tratamiento con botox ha demostrado un potencial significativo para reducir la frecuencia de las migra\u00f1as, su gravedad y el uso de medicaci\u00f3n aguda. Por lo general, las inyecciones deben repetirse cada tres meses, y la evaluaci\u00f3n de los m\u00fasculos diana, las dosis y la eficacia debe realizarse con regularidad. Las f\u00f3rmulas m\u00e1s comunes son la abobotulinumtoxinA, la onabotulinumtoxinA y la incobotulinumtoxinA.<\/p>\n
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Se aconseja utilizar AINE para tratar el dolor musculoesquel\u00e9tico y controlar la fiebre asociada a la LCT. Para minimizar el riesgo de ulceraci\u00f3n duodenal y g\u00e1strica vinculado al uso de AINE, se recomienda administrar IBP, bloqueadores H2 y sucralfato junto a los AINE. Sin embargo, es importante se\u00f1alar que esta combinaci\u00f3n no influye en las posibles complicaciones cardiovasculares.<\/p>\n
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Se recomienda utilizar IBP junto con AINE en determinados pacientes con LCT. Est\u00e1 especialmente indicado en personas que utilizan AINE con factores de riesgo de hemorragia digestiva, como los ancianos, los diab\u00e9ticos mellitus o los que padecen artritis reumatoide. Entre los beneficios potenciales se incluye un menor riesgo de hemorragia digestiva por los AINE.<\/p>\n
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Se recomienda el uso selectivo de bloqueantes H2 para el tratamiento de pacientes con LCT que utilicen AINE y presenten factores de riesgo de hemorragia digestiva, como los ancianos, las personas con diabetes mellitus o artritis reumatoide. Los beneficios abarcan la reducci\u00f3n del riesgo de hemorragia digestiva por los AINE y tambi\u00e9n pueden disminuir el riesgo de \u00falceras de estr\u00e9s. La posolog\u00eda y la frecuencia de los inhibidores de la bomba de protones, el sucralfato y los bloqueadores H2 deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.<\/p>\n
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Para el tratamiento de los pacientes con LCT, se recomienda utilizar sucralfato, sobre todo en los casos en que se utilicen AINE con factores de riesgo de hemorragia digestiva, como antecedentes de hemorragia digestiva, ser anciano o padecer diabetes mellitus o artritis reumatoide. Entre los beneficios potenciales se incluye un menor riesgo de hemorragia digestiva por los AINE. La posolog\u00eda y la frecuencia de los inhibidores de la bomba de protones, el sucralfato y los bloqueadores H2 deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.<\/p>\n
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Se recomienda utilizar paracetamol para tratar el dolor musculoesquel\u00e9tico y controlar la fiebre asociada al traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE), sobre todo en los casos en que los AINE est\u00e1n contraindicados. La dosis y la frecuencia deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante y pueden utilizarse en funci\u00f3n de las necesidades. Sin embargo, superar los cuatro gramos diarios se ha relacionado con indicios de toxicidad hep\u00e1tica.<\/p>\n
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El empleo de m\u00e9todos t\u00f3picos de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos, como la capsaicina, los AINE t\u00f3picos (como el diclofenaco t\u00f3pico) y los salicilatos t\u00f3picos (como el salicilato de metilo), se sugiere para tratar el dolor musculoesquel\u00e9tico tras una LCT, especialmente en casos espec\u00edficos. Estas aplicaciones son adecuadas para pacientes que pueden tener dificultades con los medicamentos orales o prefieren los tratamientos t\u00f3picos a tomar medicamentos por v\u00eda oral.<\/p>\n
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Se recomienda considerar los neuroestimulantes para determinados pacientes con LCT que experimentan problemas cognitivos como problemas de excitaci\u00f3n, iniciaci\u00f3n, memoria y atenci\u00f3n. Entre los medicamentos utilizados habitualmente con este fin se encuentran los agentes dopamin\u00e9rgicos (como la amantadina, el metilfenidato, la bromocriptina y la carbidopa\/levodopa), los estimulantes de la vigilia (como el modafinilo) y los inhibidores de la acetilcolinesterasa (como el donepezilo). Inicialmente, una duraci\u00f3n de seis semanas puede ser apropiada, con una duraci\u00f3n m\u00e1s larga indicada para d\u00e9ficits continuados siempre que haya mejoras cognitivas continuadas.<\/p>\n
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Se recomienda el uso de agentes antiesp\u00e1sticos para tratar a los pacientes con LCT que sufren espasticidad muscular e hiperton\u00eda asociadas a la LCT. Entre los medicamentos orales utilizados habitualmente para este fin se encuentran la tizanidina, el dantrio y el baclofeno, con la dosis y frecuencia recomendadas por el fabricante.<\/p>\n
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Se recomienda considerar de forma muy selectiva el uso de la bomba de baclofeno intratecal (ITB) en pacientes con LCT. Est\u00e1 indicado para el tratamiento de la espasticidad muscular y la diston\u00eda graves y cr\u00f3nicas asociadas a TCE que no pueden controlarse adecuadamente mediante m\u00e9todos no invasivos, incluidas otras opciones farmac\u00e9uticas como el baclofeno a 80-160 mg\/d\u00eda. Los pacientes deben haber probado y considerado al menos uno de los siguientes f\u00e1rmacos: diazepam, clonidina y\/o dantroleno. Adem\u00e1s, la hiperton\u00eda debe ser lo suficientemente grave como para interferir en las actividades cotidianas. Por lo general, se realizan al menos dos ensayos con soluci\u00f3n salina y una dosis intratecal de baclofeno para confirmar la eficacia antes de contemplar la implantaci\u00f3n de una bomba intratecal.<\/p>\n
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Se recomienda el uso selectivo de inyecciones de toxina botul\u00ednica en personas con espasticidad muscular cr\u00f3nica o diston\u00eda, especialmente en pacientes con LCT de moderada a grave. Est\u00e1 indicado para el tratamiento de la espasticidad muscular cr\u00f3nica o la diston\u00eda asociada a TCE, especialmente cuando el paciente no tolera los agentes farmac\u00e9uticos orales, la falta de excitaci\u00f3n impide el uso de agentes orales, o la espasticidad o diston\u00eda es focal y se beneficiar\u00eda de un plan de tratamiento espec\u00edfico. Por lo general, las inyecciones deben repetirse cada tres meses, reevaluando peri\u00f3dicamente los m\u00fasculos diana, las dosis y la eficacia. Las f\u00f3rmulas m\u00e1s comunes son la abobotulinumtoxinA, la onabotulinumtoxinA y la incobotulinumtoxinA.<\/p>\n
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Las lesiones cerebrales traum\u00e1ticas suelen conllevar la frecuente complicaci\u00f3n de convulsiones postraum\u00e1ticas. Para prevenir las convulsiones tempranas, generalmente se recomiendan medicamentos anticonvulsivos profil\u00e1cticos en los primeros siete d\u00edas tras una LCT de moderada a grave asociada a contusi\u00f3n cerebral o hemorragia intracraneal. Estos medicamentos tambi\u00e9n se aconsejan para tratar y prevenir la progresi\u00f3n de la convulsi\u00f3n inicial, as\u00ed como para reducir el riesgo de convulsiones posteriores tras la primera convulsi\u00f3n post-TBI.<\/p>\n
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Para los pacientes con LCT que experimentan s\u00edntomas depresivos o depresi\u00f3n, se recomienda el uso de antidepresivos para su tratamiento.<\/p>\n
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Se sugiere considerar los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos para el tratamiento adyuvante de la depresi\u00f3n mayor aguda (como aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona). Pueden ser eficaces para el tratamiento de mantenimiento. Adem\u00e1s, se recomiendan para tratar las alteraciones del estado de \u00e1nimo y del comportamiento tras una LCT, as\u00ed como para aumentar el efecto de los antidepresivos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor asociado a una LCT. En determinados casos, pueden recomendarse para personas con psicosis asociada a una LCT. Las indicaciones para este \u00faltimo incluyen el tratamiento de trastornos depresivos con caracter\u00edsticas psic\u00f3ticas, como delirios graves, alucinaciones visuales o auditivas, confusi\u00f3n, comportamiento catat\u00f3nico, negativismo o mutismo extremos, movimientos peculiares, afecto inapropiado de calidad extra\u00f1a o rara y s\u00edntomas graves. Se hace hincapi\u00e9 en que los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n s\u00f3lo deben considerarse cuando hayan fracasado otras estrategias debido a sus importantes efectos secundarios.<\/p>\n
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Se recomienda considerar las benzodiacepinas para el tratamiento de pacientes con LCT con indicaciones de trastornos de ansiedad, incluidos los ataques de p\u00e1nico secundarios a LCT. Tambi\u00e9n se sugieren para tratar los trastornos postraum\u00e1ticos del movimiento y la epilepsia postraum\u00e1tica en pacientes con LCT. Pueden utilizarse para problemas concretos como la ansiedad, los ataques de p\u00e1nico, la agitaci\u00f3n y el insomnio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las benzodiacepinas pueden perjudicar la memoria y la recuperaci\u00f3n cognitiva. Por lo tanto, los pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico que necesiten un tratamiento con benzodiacepinas deben dejar de tomarlas tan pronto como sea posible.<\/p>\n
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No se recomienda el uso de corticosteroides para el tratamiento de la LCT.<\/p>\n
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No se recomienda el uso de inhibidores de los amino\u00e1cidos excitatorios para el tratamiento de la LCT.<\/p>\n
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No se recomienda el uso de sedantes e hipn\u00f3ticos sedantes para el tratamiento de pacientes con LCT.<\/p>\n
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Los betabloqueantes se recomiendan para el tratamiento de pacientes con TCE y pueden utilizarse para controlar la taquicardia, la hipertensi\u00f3n y la hiperactividad simp\u00e1tica parox\u00edstica o la agitaci\u00f3n. La frecuencia, la dosis y la duraci\u00f3n deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.<\/p>\n
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No se recomienda el uso de aminoesteroides para el tratamiento de pacientes con LCT.<\/p>\n
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Tras un traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE), las anomal\u00edas neuroendocrinas son comunes, siendo el hipopituitarismo una complicaci\u00f3n frecuente. Alrededor de un tercio de los pacientes con LCT experimentan trastornos persistentes de la hip\u00f3fisis anterior. Estas complicaciones potenciales pueden implicar anomal\u00edas en la funci\u00f3n tiroidea, la hormona antidiur\u00e9tica, los niveles de ACTH-cortisol y el metabolismo de la glucosa, que requieren una evaluaci\u00f3n y un tratamiento m\u00e9dicos especializados.<\/p>\n
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Se recomienda el uso de Desmopresina para el tratamiento de la diabetes ins\u00edpida asociada a TBI. Est\u00e1 indicado para el tratamiento de la diabetes ins\u00edpida, ajust\u00e1ndose la frecuencia, dosis y duraci\u00f3n a las recomendaciones del fabricante.<\/p>\n
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Se recomienda la levotiroxina para tratar el hipotiroidismo asociado a la LCT. El tratamiento consiste en remitir al paciente a un endocrin\u00f3logo o a un cl\u00ednico con la formaci\u00f3n y experiencia adecuadas, seg\u00fan est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado. La frecuencia, la dosis y la duraci\u00f3n se determinan en funci\u00f3n de los factores cl\u00ednicos del paciente.<\/p>\n
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Para la deficiencia de la hormona del crecimiento asociada a la LCT, se recomienda utilizar la hormona del crecimiento, con derivaci\u00f3n a un endocrin\u00f3logo o a un cl\u00ednico con la formaci\u00f3n y experiencia adecuadas, seg\u00fan est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado. La frecuencia, la dosis y la duraci\u00f3n se determinan en funci\u00f3n de los factores cl\u00ednicos del paciente.<\/p>\n
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La hidrocortisona se recomienda para tratar la insuficiencia suprarrenal asociada a la LCT. Esto implica derivar al paciente a un endocrin\u00f3logo o a un cl\u00ednico con la formaci\u00f3n y experiencia adecuadas, seg\u00fan est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado.<\/p>\n
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Se recomienda considerar la suplementaci\u00f3n con testosterona para tratar la deficiencia de testosterona asociada a la LCT. Este tratamiento est\u00e1 indicado para tratar la deficiencia de testosterona, y es aconsejable remitir al paciente a un endocrin\u00f3logo o a un cl\u00ednico con la formaci\u00f3n y experiencia adecuadas, seg\u00fan est\u00e9 cl\u00ednicamente indicado.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n
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