ost\u00e9on\u00e9crose<\/a>, \u00e9galement connue sous le nom de n\u00e9crose avasculaire, est une affection caract\u00e9ris\u00e9e par la mort des os. Certains cas sont consid\u00e9r\u00e9s comme des troubles professionnels, notamment dans le contexte du dysbarisme, qui implique une compression\/d\u00e9compression atmosph\u00e9rique. Les travailleurs tels que les plongeurs et les personnes travaillant dans des atmosph\u00e8res d’air comprim\u00e9 peuvent souffrir d’une alt\u00e9ration de l’irrigation sanguine du f\u00e9mur en raison de la pr\u00e9sence d’azote gazeux dans le sang lors d’une d\u00e9compression trop rapide. Une autre cause signal\u00e9e est le traumatisme majeur, un traumatisme important et discret \u00e9tant consid\u00e9r\u00e9 comme un facteur de risque.<\/p>\nCependant, le r\u00f4le des facteurs physiques non traumatiques li\u00e9s au travail est controvers\u00e9. Le traitement se concentre principalement sur l’att\u00e9nuation des expositions consid\u00e9r\u00e9es comme responsables. Des proc\u00e9dures chirurgicales telles que le \u00ab\u00a0carottage\u00a0\u00bb, la greffe osseuse vascularis\u00e9e et non vascularis\u00e9e et l’ost\u00e9otomie sont parfois utilis\u00e9es. Dans les cas graves, une arthroplastie peut \u00eatre n\u00e9cessaire.<\/p>\n
<\/p>\n
\u00c9tudes de diagnostic<\/h3>\n
<\/p>\n
\u00e9valuation initiale<\/h3>\n
L’\u00e9valuation initiale des troubles de la hanche repose g\u00e9n\u00e9ralement sur une approche globale comprenant l’anamn\u00e8se, l’examen physique et les radiographies. Pour garantir une \u00e9valuation compl\u00e8te, l’examen des syst\u00e8mes et des examens doit s’\u00e9tendre au-del\u00e0 de la hanche pour englober le genou, la colonne vert\u00e9brale, l’abdomen et l’appareil g\u00e9nito-urinaire. Les examens d’imagerie sont souvent efficaces pour diagnostiquer l’ost\u00e9on\u00e9crose, les radiographies \u00e9tant une \u00e9tape initiale courante.<\/p>\n
Si la cause de la douleur \u00e0 la hanche n’est pas claire apr\u00e8s les radiographies, l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) est g\u00e9n\u00e9ralement la modalit\u00e9 d’imagerie pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e, avec ou sans utilisation de gadolinium et d’autres agents de contraste. Les crit\u00e8res d\u00e9crits ci-dessous donnent un aper\u00e7u du processus de r\u00e9flexion clinique pour l’\u00e9valuation de l’ost\u00e9on\u00e9crose de la hanche.<\/p>\n
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Scintigraphie osseuse avec SPECT<\/h3>\n
Suggestion – Envisager la scintigraphie osseuse avec SPECT dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s de douleur aigu\u00eb, subaigu\u00eb ou chronique pour aider \u00e0 diagnostiquer l’ost\u00e9on\u00e9crose et d’autres conditions avec un m\u00e9tabolisme osseux polyostique accru, en particulier lorsqu’il est n\u00e9cessaire d’\u00e9valuer plus d’une articulation.<\/p>\n
Indication\/Raison d’\u00eatre : la scintigraphie osseuse permet d’identifier les zones o\u00f9 le m\u00e9tabolisme osseux est \u00e9lev\u00e9, ce qui est particuli\u00e8rement utile dans les cas d’ost\u00e9on\u00e9crose. Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : En g\u00e9n\u00e9ral, une \u00e9valuation est recommand\u00e9e. Preuves \u00e0 l’appui de l’utilisation de la scintigraphie osseuse.<\/p>\n
<\/p>\n
La tomodensitom\u00e9trie pour l’\u00e9valuation de l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
Suggestion – Opter pour la TDM dans l’\u00e9valuation des patients atteints d’ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier lorsqu’une imagerie avanc\u00e9e est n\u00e9cessaire, mais qu’il existe des contre-indications \u00e0 l’IRM ou que la TDM h\u00e9lico\u00efdale n’est pas disponible.<\/p>\n
Indications : Cette technique convient aux cas de douleurs de la hanche soup\u00e7onn\u00e9es d’\u00eatre dues \u00e0 une ost\u00e9on\u00e9crose, mais qui pr\u00e9sentent des contre-indications \u00e0 l’IRM.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : En g\u00e9n\u00e9ral, une seule \u00e9valuation suffit. Une deuxi\u00e8me \u00e9valuation peut s’av\u00e9rer n\u00e9cessaire en cas de changement clinique important ou pour \u00e9valuer les progr\u00e8s ou la r\u00e9solution du probl\u00e8me.<\/p>\n
Raisonnement : Bien qu’il n’y ait pas de pr\u00e9f\u00e9rence claire entre le scanner et l’IRM pour l’ost\u00e9on\u00e9crose, le scanner est consid\u00e9r\u00e9 comme sup\u00e9rieur \u00e0 l’IRM pour l’imagerie de la plupart des anomalies de la hanche n\u00e9cessitant une imagerie avanc\u00e9e des structures calcifi\u00e9es. La tomographie h\u00e9lico\u00efdale est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 la tomodensitom\u00e9trie, mais son utilisation peut \u00eatre limit\u00e9e, en particulier dans les environnements d\u00e9pourvus de tomographie h\u00e9lico\u00efdale.<\/p>\n
<\/p>\n
CT h\u00e9lico\u00efdale pour l’\u00e9valuation de l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
Suggestion – Envisager la tomodensitom\u00e9trie h\u00e9lico\u00efdale pour l’\u00e9valuation des patients atteints d’ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier dans les cas o\u00f9 l’IRM est contre-indiqu\u00e9e.<\/p>\n
Indications : Ce traitement est indiqu\u00e9 en cas de douleur de la hanche soup\u00e7onn\u00e9e d’\u00eatre due \u00e0 une ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier lorsque l’on craint une fracture ou un effondrement. Elle est \u00e9galement indiqu\u00e9e pour les personnes n\u00e9cessitant une \u00e9valuation de l’ost\u00e9on\u00e9crose mais pr\u00e9sentant des contre-indications \u00e0 l’IRM.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : En g\u00e9n\u00e9ral, une seule \u00e9valuation est recommand\u00e9e. Une deuxi\u00e8me \u00e9valuation peut s’av\u00e9rer n\u00e9cessaire en cas de changement clinique important ou pour \u00e9valuer les progr\u00e8s ou la r\u00e9solution du probl\u00e8me.<\/p>\n
Raisonnement : La tomodensitom\u00e9trie h\u00e9lico\u00efdale est jug\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 l’IRM pour l’imagerie de la plupart des anomalies de la hanche n\u00e9cessitant une imagerie avanc\u00e9e des structures calcifi\u00e9es. Bien qu’il n’y ait pas de pr\u00e9f\u00e9rence claire entre le scanner et l’IRM pour l’ost\u00e9on\u00e9crose, le scanner h\u00e9lico\u00efdal est consid\u00e9r\u00e9 comme plus performant pour identifier les fractures et est recommand\u00e9 pour une utilisation s\u00e9lective. Preuves \u00e0 l’appui de l’utilisation de la tomodensitom\u00e9trie h\u00e9lico\u00efdale.<\/p>\n
<\/p>\n
L’IRM pour le diagnostic de l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
Suggestion – Opter pour l’IRM en cas de douleur subaigu\u00eb ou chronique de la hanche soup\u00e7onn\u00e9e d’\u00eatre due \u00e0 une ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier lorsque le diagnostic n’est pas clair ou si une \u00e9valuation diagnostique suppl\u00e9mentaire et\/ou une stadification sont n\u00e9cessaires.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, une seule \u00e9valuation suffit. Une deuxi\u00e8me \u00e9valuation peut \u00eatre n\u00e9cessaire en cas de changement clinique important ou pour \u00e9valuer les progr\u00e8s ou la r\u00e9solution du probl\u00e8me.<\/p>\n
Raisonnement : La tomographie h\u00e9lico\u00efdale informatis\u00e9e est consid\u00e9r\u00e9e comme sup\u00e9rieure \u00e0 l’IRM pour l’imagerie de l’affaissement osseux. L’IRM, en revanche, est consid\u00e9r\u00e9e comme sup\u00e9rieure pour l’imagerie de l’\u0153d\u00e8me de la moelle osseuse, qui est inversement corr\u00e9l\u00e9 au pronostic. Les deux tests pr\u00e9sentent donc des avantages distincts.<\/p>\n
<\/p>\n
Radiographies pour le diagnostic de l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
Suggestion – Utiliser les radiographies pour diagnostiquer l’ost\u00e9on\u00e9crose chez tous les patients suspect\u00e9s d’en \u00eatre atteints.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : Des radiographies p\u00e9riodiques pour surveiller l’\u00e9volution de la maladie sont une pratique courante.<\/p>\n
Raisonnement : Les radiographies sont pr\u00e9cieuses pour \u00e9valuer la plupart des patients souffrant de douleurs \u00e0 la hanche, en aidant au diagnostic et aux diagnostics diff\u00e9rentiels. Dans les premiers stades de l’ost\u00e9on\u00e9crose, les radiographies peuvent sembler normales ou montrer une l\u00e9g\u00e8re ost\u00e9op\u00e9nie, ce qui n\u00e9cessite un indice de suspicion \u00e9lev\u00e9. Preuves \u00e0 l’appui de l’utilisation des rayons X\/radiographies.<\/p>\n
<\/p>\n
L’\u00e9chographie pour l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
D\u00e9conseill\u00e9 – \u00c9viter d’utiliser l’\u00e9chographie pour diagnostiquer l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
<\/p>\n
M\u00e9dicaments<\/h2>\n
Pour la majorit\u00e9 des patients, l’ibuprof\u00e8ne, le naprox\u00e8ne ou d’autres AINS d’ancienne g\u00e9n\u00e9ration sont recommand\u00e9s en premi\u00e8re intention. L’ac\u00e9taminoph\u00e8ne (ou son analogue le parac\u00e9tamol) peut \u00eatre une alternative raisonnable aux AINS pour les patients qui ne sont pas des candidats appropri\u00e9s pour les AINS, bien que la plupart des preuves sugg\u00e8rent que l’ac\u00e9taminoph\u00e8ne est l\u00e9g\u00e8rement moins efficace. Des donn\u00e9es indiquent que les AINS sont aussi efficaces pour soulager la douleur que les opio\u00efdes (y compris le tramadol) et qu’ils sont moins nocifs.<\/p>\n
<\/p>\n
Anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS) pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose aigu\u00eb, subaigu\u00eb ou chronique<\/h3>\n
Recommand\u00e9 – Utiliser les AINS pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose aigu\u00eb, subaigu\u00eb ou chronique.<\/p>\n
Indications : Les AINS sont recommand\u00e9s pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose aigu\u00eb, subaigu\u00eb ou chronique, les m\u00e9dicaments en vente libre constituant une option de premi\u00e8re intention raisonnable.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/Dur\u00e9e : Une utilisation ponctuelle peut \u00eatre raisonnable pour de nombreux patients. Indications pour l’arr\u00eat du traitement :<\/p>\n
Interrompre les AINS en cas de r\u00e9solution de l’ost\u00e9on\u00e9crose, de manque d’efficacit\u00e9 ou d’apparition d’effets ind\u00e9sirables n\u00e9cessitant l’arr\u00eat du traitement.<\/p>\n
<\/p>\n
AINS pour les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragie gastro-intestinale<\/h3>\n
Recommand\u00e9 – Utiliser les AINS en association avec des classes de m\u00e9dicaments cytoprotecteurs, tels que le misoprostol, le sucralfate, les inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de l’histamine de type 2 et les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons, pour les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragie gastro-intestinale.<\/p>\n
Indications : Envisager des m\u00e9dicaments cytoprotecteurs pour les patients pr\u00e9sentant un profil de facteurs de risque \u00e9lev\u00e9 et ayant \u00e9galement des indications pour les AINS, en particulier si un traitement \u00e0 long terme est envisag\u00e9. Les patients \u00e0 risque sont ceux qui ont des ant\u00e9c\u00e9dents d’h\u00e9morragie gastro-intestinale, les personnes \u00e2g\u00e9es, les diab\u00e9tiques et les fumeurs.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/dose\/dur\u00e9e : Les m\u00e9dicaments cytoprotecteurs recommand\u00e9s sont les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons, le misoprostol, le sucralfate et les bloqueurs H2, avec des dosages et des fr\u00e9quences conformes aux recommandations du fabricant. Il n’y a g\u00e9n\u00e9ralement pas de croyance substantielle dans les diff\u00e9rences d’efficacit\u00e9 pour la pr\u00e9vention des h\u00e9morragies gastro-intestinales.<\/p>\n
<\/p>\n
AINS pour les patients pr\u00e9sentant un risque d’effets ind\u00e9sirables cardiovasculaires<\/h3>\n
Les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire connue ou pr\u00e9sentant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire doivent engager une discussion sur les risques et les avantages d’un traitement par AINS contre la douleur.<\/p>\n
Recommand\u00e9 – L’ac\u00e9taminoph\u00e8ne ou l’aspirine est consid\u00e9r\u00e9 comme le traitement de premi\u00e8re intention le plus s\u00fbr en ce qui concerne les effets ind\u00e9sirables cardiovasculaires.<\/p>\n
Recommand\u00e9 – Si n\u00e9cessaire, les AINS non s\u00e9lectifs sont pr\u00e9f\u00e9rables aux m\u00e9dicaments sp\u00e9cifiques \u00e0 la COX-2. Chez les patients prenant de l’aspirine \u00e0 faible dose en pr\u00e9vention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, l’AINS doit \u00eatre pris au moins 30 minutes apr\u00e8s ou 8 heures avant l’aspirine quotidienne, afin de minimiser le risque que l’AINS n’annule les effets b\u00e9n\u00e9fiques de l’aspirine.<\/p>\n
<\/p>\n
L’ac\u00e9taminoph\u00e8ne pour le traitement de la douleur li\u00e9e \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose<\/h3>\n
Recommand\u00e9 – Utiliser l’ac\u00e9taminoph\u00e8ne pour le traitement de la douleur li\u00e9e \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier chez les patients pr\u00e9sentant des contre-indications aux AINS. Indications : Tous les patients souffrant de douleurs li\u00e9es \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose, y compris les douleurs aigu\u00ebs, subaigu\u00ebs, chroniques et post-op\u00e9ratoires.<\/p>\n
Dose\/fr\u00e9quence : Suivre les recommandations du fabricant et peut \u00eatre utilis\u00e9 selon les besoins. Il existe des preuves de toxicit\u00e9 h\u00e9patique en cas de d\u00e9passement de quatre grammes par jour.<\/p>\n
Indications pour l’arr\u00eat du traitement : Arr\u00eater en cas de disparition de la douleur, d’effets ind\u00e9sirables ou d’intol\u00e9rance.<\/p>\n
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Opio\u00efdes<\/h3>\n
Recommand\u00e9 – pour un usage limit\u00e9, d’une dur\u00e9e maximale de sept jours, en tant que traitement d’appoint des AINS. Indications – Prise en charge de la douleur, lorsqu’une prescription br\u00e8ve d’opio\u00efdes est envisag\u00e9e en compl\u00e9ment de traitements plus efficaces, notamment les AINS et l’ac\u00e9taminoph\u00e8ne. Ceci est particuli\u00e8rement important pour obtenir un soulagement de la douleur nocturne.<\/p>\n
Fr\u00e9quence\/Dur\u00e9e – Prescrit au besoin tout au long de la journ\u00e9e dans un premier temps, puis uniquement le soir avant de diminuer progressivement. Justification de la recommandation – Dans les cas o\u00f9 les patients n’obtiennent pas un soulagement suffisant de la douleur avec les AINS, une utilisation judicieuse des opio\u00efdes peut \u00eatre envisag\u00e9e, principalement pour une utilisation nocturne afin de faciliter le sommeil. Les opio\u00efdes sont recommand\u00e9s pour un usage bref et s\u00e9lectif.<\/p>\n
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Bisphosphonates<\/h3>\n
Non recommand\u00e9 – pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
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Agents anticonvulsivants (y compris le Topiramate)<\/h3>\n
Non recommand\u00e9 – pour le traitement de la douleur associ\u00e9e \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
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Gabapentine et pr\u00e9gabaline<\/h3>\n
Non recommand\u00e9 – pour les douleurs associ\u00e9es \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
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Glucocortico\u00efdes<\/h3>\n
Non recommand\u00e9 – pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
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Traitements<\/h2>\n
L’approche initiale du traitement des cas l\u00e9gers \u00e0 mod\u00e9r\u00e9s d’ost\u00e9on\u00e9crose consiste \u00e0 identifier et \u00e0 traiter les facteurs de risque r\u00e9versibles. Il s’agit de r\u00e9duire ou d’\u00e9liminer les activit\u00e9s qui provoquent les sympt\u00f4mes, notamment en \u00e9vitant les expositions dysbariques. Dans les cas d’ost\u00e9on\u00e9crose mod\u00e9r\u00e9ment s\u00e9v\u00e8re ou s\u00e9v\u00e8re, une intervention chirurgicale rapide est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e, en particulier en cas de collapsus.<\/p>\n
L’\u00e9valuation de la gravit\u00e9 de la maladie est la premi\u00e8re \u00e9tape de l’\u00e9valuation de l’ost\u00e9on\u00e9crose. L’intervention pr\u00e9coce consiste \u00e0 \u00e9liminer les atmosph\u00e8res de d\u00e9compression et \u00e0 \u00e9viter les activit\u00e9s qui aggravent consid\u00e9rablement les sympt\u00f4mes. Les analg\u00e9siques en vente libre peuvent suffire \u00e0 soulager la douleur chez la plupart des patients souffrant de douleurs \u00e0 la hanche dues \u00e0 l’ost\u00e9on\u00e9crose. Toutefois, si l’affection progresse ou si elle est tr\u00e8s grave, une intervention chirurgicale devient n\u00e9cessaire.<\/p>\n
Dans les cas d’ost\u00e9on\u00e9crose aigu\u00eb et subaigu\u00eb, il est essentiel d’\u00e9viter les atmosph\u00e8res de d\u00e9\/compression. Les patients atteints d’ost\u00e9on\u00e9crose doivent s’abstenir de se soumettre \u00e0 des atmosph\u00e8res de d\u00e9\/compression jusqu’\u00e0 ce que leur \u00e9tat soit r\u00e9solu. Les activit\u00e9s impliquant une force ou un impact important (par exemple, les sauts) doivent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9vit\u00e9es chez les patients atteints d’ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier ceux dont la maladie est plus s\u00e9v\u00e8re et qui risquent de s’effondrer, jusqu’\u00e0 ce qu’une am\u00e9lioration ou une r\u00e9solution substantielle se produise. Quelle que soit la phase de l’ost\u00e9on\u00e9crose (aigu\u00eb, subaigu\u00eb, chronique), il est vivement conseill\u00e9 de respecter les tables de d\u00e9compression.<\/p>\n
<\/p>\n
Chirurgie<\/h3>\n
La d\u00e9compression centrale<\/strong> est recommand\u00e9e pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose chez les patients pr\u00e9sentant des cas g\u00e9n\u00e9ralement mod\u00e9r\u00e9s \u00e0 s\u00e9v\u00e8res qui ne r\u00e9pondent pas \u00e0 la modification des facteurs de risque ou qui sont consid\u00e9r\u00e9s comme pr\u00e9sentant un risque d’effondrement. Cette intervention est conseill\u00e9e lorsqu’un retard suppl\u00e9mentaire dans le traitement des facteurs de risque ou dans l’utilisation de l’oxyg\u00e8ne hyperbare est jug\u00e9 trop risqu\u00e9.<\/p>\nL’arthroplastie<\/strong> est recommand\u00e9e pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose avec effondrement ou de la maladie grave ne r\u00e9pondant pas au traitement non chirurgical. Les patients pr\u00e9sentant un affaissement de la t\u00eate f\u00e9morale sont des candidats imm\u00e9diats \u00e0 l’arthroplastie. En outre, les personnes atteintes d’ost\u00e9on\u00e9crose s\u00e9v\u00e8re qui ne r\u00e9pondent pas \u00e0 la modification des facteurs de risque ou qui sont consid\u00e9r\u00e9es comme pr\u00e9sentant un risque d’effondrement imm\u00e9diat sont \u00e9galement candidates \u00e0 l’arthroplastie. Cette recommandation se justifie par le fait qu’une fois que la t\u00eate du f\u00e9mur s’effondre, l’arthroplastie est g\u00e9n\u00e9ralement le traitement appropri\u00e9.<\/p>\n <\/p>\n
Autres traitements<\/h3>\n
Pour lutter contre l’ost\u00e9on\u00e9crose et les risques qui y sont associ\u00e9s, il est recommand\u00e9 de r\u00e9duire ou d’\u00e9liminer les activit\u00e9s qui pr\u00e9sentent des risques significatifs pour l’affection, notamment en \u00e9vitant les expositions dysbariques.<\/p>\n
Les activit\u00e9s sans mise en charge ne sont pas recommand\u00e9es pour les patients atteints d’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
L’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (HBO) est recommand\u00e9e pour le traitement de l’ost\u00e9on\u00e9crose, en particulier au stade 2 de Ficat. Il peut \u00eatre raisonnable d’essayer l’OHB chez les patients pr\u00e9sentant une ost\u00e9on\u00e9crose plus s\u00e9v\u00e8re. La fr\u00e9quence, la dose et la dur\u00e9e recommand\u00e9es comprennent jusqu’\u00e0 30 traitements. Les indications d’arr\u00eat comprennent la fin du traitement, l’intol\u00e9rance, la r\u00e9solution clinique ou l’effondrement de l’ost\u00e9on\u00e9crose.<\/p>\n
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