Vos droits et protections contre les factures médicales surprises
| Lorsque vous recevez des soins d’urgence ou que vous êtes traité par un prestataire hors réseau dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire couvert par l’assurance, vous êtes protégé contre la facturation d’un solde. Dans ces cas, vous ne devriez pas avoir à payer plus que la participation aux frais, la coassurance et/ou la franchise de votre régime. |
Qu’est-ce que la « facturation de solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?
Lorsque vous consultez un médecin ou un autre prestataire de soins de santé, vous pouvez être redevable de certains frais remboursablescomme une copaiement, la coassuranceou franchise. Si vous consultez un prestataire ou un établissement de soins qui ne fait pas partie du réseau de votre régime de santé, vous risquez de devoir payer des frais supplémentaires ou la totalité de la facture.
Le terme « hors réseau » désigne les prestataires et les établissements qui n’ont pas signé de contrat avec votre régime d’assurance maladie pour fournir des services. Les prestataires hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre le montant payé par votre régime et le montant total facturé pour un service. C’est ce qu’on appelle « facturation du solde. » Ce montant est probablement plus élevé que les coûts d’un réseau pour le même service et peut ne pas être pris en compte dans le calcul de la franchise ou du plafond annuel de dépenses de votre régime.
La « facturation surprise » est une facture de solde inattendue. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler les personnes impliquées dans vos soins, par exemple en cas d’urgence ou lorsque vous prévoyez une visite dans un établissement du réseau, mais que vous êtes inopinément traité par un prestataire hors réseau. Les factures médicales surprises peuvent s’élever à des milliers de dollars en fonction de la procédure ou du service.
Vous êtes protégé contre la facturation de solde :
Services d’urgence
Si vous avez un problème médical urgent et que vous recevez des services d’urgence d’un prestataire ou d’un hôpital hors réseau, le maximum qu’il peut vous facturer est le montant de la participation aux coûts de votre régime (tels que les copaiements, les coassurances et les franchises). Vous ne peut être facturés pour le solde de ces services d’urgence. Cela inclut les services que vous pouvez recevoir après avoir été stabilisé, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et ne renonciez à vos protections pour ne pas être facturé de manière équilibrée pour ces services post-stabilisation. Si votre carte d’identité d’assurance porte la mention « couverture complète », vous ne peut pas donner son consentement écrit et renoncer à ses protections pour ne pas être facturé en solde pour les services de post-stabilisation.
Certains services dispensés dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire membre du réseau
Lorsque vous recevez des services d’un hôpital ou d’un centre de chirurgie ambulatoire conventionné, certains prestataires peuvent être hors convention. Dans ce cas, le maximum que ces prestataires peuvent vous facturer est le montant de la participation aux coûts de votre régime. Cela s’applique aux services de médecine d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgie assistante, d’hospitalisation et d’intensivisme. Ces fournisseurs ne peut de vous facturer des frais d’équilibrage et pas vous demander de renoncer à vos droits de ne pas être facturé pour un solde.
Si vous obtenez d’autres types de services dans ces établissements, les prestataires hors réseau ne peuvent pas
vous facturer, sauf si vous donnez votre accord par écrit et renoncez à vos protections. Si votre carte d’identité d’assurance porte la mention « couverture complète », vous ne peut renoncer à vos protections pour ces autres services s’il s’agit d’une facture surprise. On parle de factures surprises lorsque vous vous trouvez dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire affilié et qu’un médecin participant n’était pas disponible, qu’un médecin non participant a fourni des services à votre insu ou que des services médicaux imprévus ont été fournis.
Services recommandés par votre médecin traitant
Si votre carte d’identité porte la mention « couverture complète », les factures surprises comprennent les cas où votre médecin traitant vous adresse à un prestataire hors réseau sans votre consentement (y compris les services de laboratoire et de pathologie). Ces fournisseurs ne peut de vous facturer des frais d’équilibrage et pas vous demander de renoncer à vos droits de ne pas être facturé pour solde de tout compte. Il se peut que vous deviez signer un formulaire (disponible sur le site du Department of Financial Services site web) pour que la protection de la facturation du solde s’applique.
Vous n’êtes jamais de renoncer à vos protections contre la facturation de solde. Vous n’êtes pas non plus tenu de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement faisant partie du réseau de votre régime.
Lorsque la facturation du solde n’est pas autorisée, vous bénéficiez également de ces protections :
- Vous n’êtes responsable que de votre part des coûts (comme les quotes-parts, les coassurances et les franchises que vous paieriez si le prestataire ou l’établissement était dans le réseau). Votre régime d’assurance maladie paiera directement les frais supplémentaires des prestataires et établissements hors réseau.
- En règle générale, votre régime d’assurance maladie doit
- couvrir les services d’urgence sans exiger d’autorisation préalable (également appelée « autorisation préalable »).
- Couvrir les services d’urgence fournis par des prestataires hors réseau.
- Basez ce que vous devez au prestataire ou à l’établissement (participation aux coûts) sur ce qu’il paierait à un prestataire ou à un établissement du réseau et indiquez ce montant dans l’explication des prestations.
- Le montant que vous payez pour les services d’urgence ou les services hors réseau est pris en compte dans le calcul de votre franchise et de votre plafond de dépenses.
Si vous pensez avoir été facturé à tort et que votre couverture est soumise à la loi de New York (« couverture entièrement assurée »), contactez le Département des services financiers de l’État de New York au (800) 342-3736 ou à l’adresse suivante surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visiter http://www.dfs.ny.gov pour obtenir des informations sur vos droits en vertu de la législation de l’État.
Contactez CMS au 1-800-985-3059 pour les couvertures autofinancées ou achetées en dehors de New York. Visiter http://www.cms.gov/nosurprises/consumers pour obtenir des informations sur vos droits en vertu de la loi fédérale.
