FAQ sur les infections articulaires

L’infection articulaire bactérienne est une affection grave et douloureuse de l’articulation. Elle est également appelée arthrite septique. Les bactéries peuvent pénétrer dans l’articulation et causer des dommages importants, en particulier lorsqu’il s’agit d’une articulation artificielle. La plupart des bactéries qui atteignent l’articulation artificielle passent par le sang. Il est important que toute infection, où qu’elle soit, soit traitée de manière agressive, en particulier les infections cutanées ou superficielles. Il est recommandé de prendre des antibiotiques avant un nettoyage dentaire, car les bactéries présentes dans la bouche peuvent se propager dans l’articulation artificielle par le sang et provoquer une infection.

Le risque d’infection de l’articulation périprothétique est de 0,5 % à 7 %. C’est la première raison d’échec après une prothèse totale du genou et la troisième raison d’échec après une prothèse de la hanche.

Une infection est diagnostiquée sur la base des antécédents, de l’examen physique, des résultats d’une analyse de sang et d’une aspiration de l’articulation. Les antécédents du patient permettent de s’assurer de l’importance de la douleur, de la rougeur, de l’enflure et de la capacité à supporter le poids. Les examens physiques révèlent une articulation gonflée, une sensibilité sur l’ensemble de l’articulation, une diminution significative de l’amplitude des mouvements et une incapacité à supporter le poids de l’articulation.

Elle survient généralement de manière aiguë dans les heures qui suivent. Les analyses de sang comprennent la numération formule sanguine (NFS), l’ESR et la CRP. Il existe également des tests spécialisés pour diagnostiquer les infections articulaires. Quel est le test de confirmation le plus approprié pour diagnostiquer l’infection d’une articulation artificielle ? L’aspiration de l’articulation est un test de confirmation du diagnostic d’infection. Nous recherchons le nombre total de cellules et de cellules inflammatoires dans l’articulation et procédons également à une mise en culture du liquide. Une culture de sensibilité nous permet de déterminer les antibiotiques auxquels l’articulation infectée est sensible.

L’infection des articulations artificielles est traitée de différentes manières selon le moment où l’infection est diagnostiquée, selon que les implants sont encore fixés ou qu’ils sont lâches, selon l’espérance de vie et l’état de santé du patient. Si l’infection est diagnostiquée tôt et si elle se trouve à l’intérieur de l’articulation, l’irrigation du débridement de l’articulation est généralement suffisante. Cela permet d’éviter que l’infection ne devienne chronique.

L’intervention chirurgicale consiste à nettoyer l’articulation et généralement à changer les pièces interchangeables de l’articulation. Les pièces modifiables de l’articulation de la hanche comprennent la tête de la tige qui s’insère dans l’os de la cuisse et le plastique qui se trouve à l’intérieur de la cupule. Les parties fixées à l’os ne sont ni enlevées ni échangées. Si l’implant est lâche, il faut le retirer et le remplacer par un spacer antibiotique.

L’espaceur antibiotique est un ciment chargé d’une dose extrêmement élevée d’antibiotiques. La première consiste à retirer l’implant, à placer l’espaceur antibiotique et à traiter le patient avec des antibiotiques supplémentaires par voie intraveineuse. Après quatre à six semaines, les antibiotiques sont arrêtés, une aspiration de l’articulation est effectuée pour confirmer l’éradication de l’infection, puis une chirurgie de révision est réalisée, au cours de laquelle l’espaceur antibiotique est retiré et la prothèse définitive est placée dans l’articulation.

Cette procédure est appelée reconstruction par étapes pour le traitement des articulations artificielles infectées. Le dernier scénario est celui d’un patient dont les pathologies sont importantes, dont l’espérance de vie est très faible et qui a recours à une suppression chronique des antibiotiques pour traiter ces infections. La suppression chronique des antibiotiques signifie que le patient reçoit des antibiotiques pour le reste de sa vie.

L’infection de la prothèse totale de hanche peut survenir immédiatement après l’opération, ce que j’appelle les infections postopératoires « aiguës ». Il peut y avoir des infections profondes « retardées » qui surviennent entre trois mois et deux ans.

Les infections « tardives », qui surviennent généralement après deux ans, sont appelées infections hématogènes, car elles sont le plus souvent dues à des bactéries qui s’infiltrent dans l’articulation et qui proviennent d’une autre partie de l’articulation de la hanche.

Les infections postopératoires aiguës surviennent dans les trois premiers mois suivant l’opération et il est important de distinguer si ces infections sont superficielles ou profondes. Les infections superficielles se situent à l’extérieur du fascia et n’affectent pas l’intérieur de l’articulation. Les infections profondes sont des infections où l’articulation artificielle elle-même est ensemencée par la bactérie.

Le meilleur moyen de différencier une infection superficielle d’une infection profonde est de procéder à une aspiration de l’articulation de la hanche et d’examiner le nombre de cellules, la sensibilité à la culture, la coloration de Gram, etc. La numération cellulaire doit être différentielle, ce qui signifie que nous examinons les globules blancs individuels, les lymphocytes, etc. La numération des cellules aspirées est un test extrêmement utile. Le nombre de cellules des articulations artificielles infectées est nettement inférieur à celui associé à l’infection primaire des articulations, c’est-à-dire à l’infection des articulations naturelles.

Les infections profondes retardées surviennent après trois mois et peuvent être dues à l’intervention chirurgicale ou à une infection hématogène provenant d’une autre partie du corps, comme une infection des voies urinaires ou des voies nasales. En fonction de la manière dont l’infection se manifeste, une option consiste à procéder à une irrigation et à un débridement (nettoyage chirurgical) et à échanger la tête et le plastique, puis à traiter le patient avec des antibiotiques par voie intraveineuse afin de résoudre l’infection.

L’infection hématogène tardive survient généralement après deux ans et provient d’une source éloignée de l’articulation de la hanche. Dans ces circonstances, le patient doit généralement subir une reconstruction en deux étapes : l’articulation doit être retirée, un spacer antibiotique doit être placé à l’intérieur de l’articulation de la hanche et, après un traitement antibiotique par voie intraveineuse, le spacer antibiotique est retiré et la révision définitive de la hanche est mise en place.

L’avantage des spacers antibiotiques est qu’ils permettent d’éviter l’administration d’une grande quantité d’antibiotiques et de tuer l’infection. Il est impossible d’obtenir un tel niveau d’antibiotiques par voie intraveineuse en raison de la toxicité possible pour l’organisme. La meilleure façon de traiter une infection hématogène tardive est la « reconstruction par étapes ». Toutefois, si le patient présente des problèmes médicaux importants qui limitent considérablement son espérance de vie, une autre option consiste à retirer l’implant, ce que l’on appelle la « hanche suspendue » ou l' »opération de Girdlestone de la hanche ».

Des études ont également montré qu’une révision en une seule étape est une option pour les articulations infectées, dans laquelle l’articulation infectée est enlevée. Un débridement approfondi est effectué sur l’articulation et une nouvelle articulation de la hanche est mise en place en même temps que l’articulation infectée est retirée. Les études portant sur la révision en une seule étape d’une arthroplastie infectée sont assez limitées.

L’espaceur antibiotique est un ciment chargé d’antibiotiques à haute dose. Les antibiotiques pénètrent dans l’articulation et les tissus environnants et tuent l’infection. Il est placé à l’intérieur de l’articulation, ce qui permet d’utiliser de fortes doses d’antibiotiques. En général, une dose aussi élevée ne peut pas être administrée par voie intraveineuse, car il s’agit d’une dose létale. Les spacers antibiotiques sont de deux types.

Statique et articulé. J’utilise des spacers antibiotiques articulés car l’amplitude de l’articulation de la hanche est maintenue après le spacer articulé. La quantité d’os érodé par l’infection est réduite grâce à l’entretoise articulée. En outre, la chirurgie de révision peut être effectuée de manière moins invasive.

Une entretoise dans l’articulation de la hanche est fabriquée à partir d’un moule en ciment. La mesure de l’articulation artificielle de la hanche infectée qui doit être retirée est déterminée en préopératoire et en peropératoire. Il existe des moules de différentes tailles qui peuvent être utilisés pour créer l’entretoise en ciment antibiotique.

Ma méthode préférée consiste à réaliser l’écarteur avant même de pratiquer l’incision, ce qui permet de réduire le temps opératoire. Je procède à une planification complète en préopératoire et je choisis l’entretoise en préopératoire. Je mélange environ 10 grammes de tobramycine et 10 grammes de vancomycine et je fabrique le ciment d’espacement. Je retire également le plastique de l’espaceur en ciment avant l’incision.

Ensuite, l’incision est pratiquée, les prothèses infectées sont retirées et l’espaceur antibiotique en ciment est mis en place. Avant de placer le ciment, il est très important de procéder à un débridement complet. Je nettoie soigneusement le canal fémoral et je retire l’acétabulum afin d’extraire autant que possible les tissus infectés, puis je mets en place l’entretoise en ciment.

Après la fermeture de la plaie, des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse en postopératoire pendant quatre à six semaines. Une aspiration est effectuée après six semaines pour s’assurer qu’il n’y a pas d’infection, puis le patient est à nouveau programmé pour le retrait de l’espaceur antibiotique et la mise en place d’une chirurgie de révision de la hanche.

Dans ce type d’opérations, le garrot doit être desserré et, bien que l’hémostase soit obtenue, il peut y avoir une perte de sang peropératoire qui peut nécessiter une transfusion sanguine.

Pour les patients qui subissent un espacement, l’espacement n’est pas fortement adhérent à l’os car il s’agit d’un espacement antibiotique, et l’idée est de ne pas le cimenter à l’os car le retrait de l’espacement au cours de la deuxième étape entraînera une perte osseuse plus importante.

Par conséquent, chez les patients qui reçoivent un spacer, il y a une perte de sang, non pas pendant l’opération, mais pendant la période postopératoire. Les patients qui reçoivent un spacer après l’ablation de l’articulation du genou reçoivent une transfusion le deuxième ou le troisième jour.