Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a tratar a las personas con lesiones cervicales. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar el tratamiento y los cuidados adecuados para las personas con problemas de salud relacionados con el cuello.
Los profesionales sanitarios especializados en lesiones cervicales pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los enfoques más adecuados para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de las lesiones cervicales debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Anamnesis y exploración física
La recopilación de los antecedentes del paciente y la realización de una exploración física sientan las bases para decidir lo que sigue en términos de diagnóstico y tratamiento. Si hay discrepancia entre los resultados de las evaluaciones clínicas y otros procedimientos diagnósticos, debe darse más importancia a los hallazgos clínicos objetivos. Los historiales médicos deben detallar adecuadamente lo siguiente:
Antecedentes de lesiones actuales
A la hora de evaluar y tratar una lesión, es fundamental recopilar un historial detallado, idealmente tomado cerca del momento del incidente. Este historial debe abarcar varios aspectos, entre ellos
- Mecanismo de la lesión: Detalles sobre cómo empezaron y evolucionaron los síntomas, ofreciendo un relato minucioso del incidente y de la posición del cuerpo a lo largo del mismo.
- Localización del dolor y naturaleza de los síntomas: Entender dónde duele, la naturaleza de los síntomas y los factores que los empeoran o alivian, como posiciones específicas para dormir. Cabe destacar si levantar el brazo por encima de la cabeza proporciona alivio de los síntomas de tipo radicular. El historial debe incluir molestias primarias y secundarias, como dolor de cuello, dolor de brazos, cefaleas y problemas en la cintura escapular.
- Herramienta de evaluación del dolor: El uso de una herramienta reconocida como la Escala Visual Analógica (EVA) es muy recomendable, especialmente en las dos semanas iniciales tras la lesión. De este modo se garantiza un enfoque integral para abordar todos los síntomas relacionados con el trabajo, incluido el dolor.
- Presencia y distribución de los síntomas: Es crucial comprobar si hay entumecimiento, hormigueo o debilidad en las extremidades superiores y/o inferiores, especialmente si estos síntomas se desencadenan o intensifican con acciones como toser o estornudar.
- Cambios en la función intestinal, vesical o sexual: Debe anotarse cualquier alteración en estas funciones.
- Pérdida o deterioro de la motricidad fina: La dificultad para manipular objetos pequeños o experimentar una disminución de la motricidad fina es un aspecto importante a explorar.
- Lesiones anteriores en la misma zona: Explicación de cualquier lesión laboral o no laboral previa en la misma zona, incluidos los tratamientos recibidos, antecedentes de accidentes de tráfico, síntomas crónicos, problemas recurrentes y cualquier limitación funcional existente. La revisión de estudios anteriores de imagen de la columna vertebral también es crucial.
- Reacciones emocionales y/o psicológicas: Un historial exhaustivo debe incluir cualquier respuesta emocional o psicológica a la lesión o enfermedad actual.
- Capacidad para realizar tareas laborales y actividades cotidianas: Evaluar en qué medida la persona puede desempeñar sus responsabilidades laborales y realizar las actividades cotidianas es fundamental para comprender el impacto de la lesión.
Historia pasada
Para tener una visión completa, es crucial sumergirse en:
- Historial médico y quirúrgico exhaustivo: Conocer los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente proporciona un contexto valioso.
- Revisión de los sistemas: Una exploración sistemática de varios sistemas corporales, incluyendo síntomas constitucionales, ojos, oídos, nariz, boca, garganta, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético, integumentario/mamario, neurológico, psiquiátrico, endocrino, hematológico/linfático y alérgico/inmunológico. La profundidad y el enfoque pueden adaptarse caso por caso en función de la afección específica considerada y del juicio clínico.
- Historial de tabaquismo: Indagación sobre los antecedentes de tabaquismo del paciente.
- Actividades profesionales y recreativas: Comprensión de las actividades laborales y recreativas del paciente.
- Antecedentes de depresión, ansiedad o enfermedad psiquiátrica: Explorar cualquier experiencia previa con problemas de salud mental.
- Historial de lesiones cervicales o lesiones en las extremidades superiores: Investigar cualquier incidente pasado que afecte a la región cervical, el hombro, el brazo, el antebrazo o la muñeca/mano.
- Antecedentes de problemas de plexo braquial o nervios periféricos: Identificar cualquier antecedente de lesión o enfermedad que afecte al plexo braquial o a los nervios periféricos de la extremidad superior.
- Dificultad para caminar o pérdida de equilibrio: Evaluar cualquier dificultad para caminar o problemas de equilibrio.
Examen físico
El examen debe abarcar pruebas y técnicas reconocidas pertinentes para el área objeto de examen, que incluyan:
- Inspección visual, incluida la postura: Una evaluación visual exhaustiva, teniendo en cuenta la postura.
- Amplitud de movimiento cervical: Evaluar la amplitud y la calidad del movimiento en la región cervical, tomando nota de los espasmos musculares. Pueden ser necesarias evaluaciones específicas del movimiento articular. Sin embargo, en casos de traumatismo agudo, la evaluación de la amplitud de movimiento debe aplazarse hasta descartar fracturas e inestabilidad.
- Examen de la columna cervical: Incluye un examen de la articulación atlanto-occipital, considerando la mirada hacia arriba y hacia abajo.
- Palpación: Palpación de apófisis espinosas, facetas y músculos para identificar tensión miofascial, sensibilidad y puntos gatillo.
- Exploración motora y sensorial: Evaluación de los grupos musculares superiores centrándose en raíces nerviosas específicas, junto con pruebas de sensibilidad al tacto leve, al pinchazo, a la temperatura, a la posición y a la vibración. Una diferencia de más de 2 cm en las medidas circunferenciales entre las dos extremidades superiores puede sugerir un desgaste muscular crónico.
- Reflejos tendinosos profundos: Evaluar los reflejos, donde la asimetría puede indicar patología. Los reflejos invertidos, como la flexión del brazo o el golpeteo del tríceps, podrían indicar problemas de la raíz nerviosa o la médula espinal en el nivel examinado. También deben tenerse en cuenta los reflejos patológicos, incluidos el clonus de las extremidades superiores y/o inferiores, el reflejo de prensión, la respuesta de Babinski y el signo de Hoffman.
Relación con el trabajo
Se trata de evaluar la probabilidad de que la enfermedad o lesión esté relacionada con el trabajo. Si se necesitan detalles adicionales para establecer esta conexión relacionada con el trabajo, el médico debe especificar explícitamente los estudios diagnósticos adicionales necesarios o la información relacionada con el trabajo.
Evaluación de la médula espinal
En situaciones en las que el mecanismo de lesión, el historial o la presentación clínica sugieran una posible lesión grave, se justifica una evaluación adicional. Un examen neurológico completo para detectar una posible lesión medular puede abarcar:
- Tacto agudo y ligero, presión profunda, temperatura y función sensorial propioceptiva
- Pruebas de resistencia
- Evaluación del tono del esfínter anal y/o de la sensación perianal
- Evaluación de la presencia de reflejos patológicos en las extremidades superiores e inferiores
- Identificación de pruebas indicativas de un síndrome de lesión medular incompleta:
- Síndrome del cordón anterior: Este síndrome se manifiesta como la pérdida de la función motora y de la percepción del dolor y la temperatura por debajo del nivel de la lesión, mientras que el tacto, la vibración y la propiocepción permanecen intactos. Típicamente observada tras una lesión significativa por compresión o flexión, la TC o RM emergente es esencial para identificar una lesión compresiva potencialmente reversible que requiera una intervención quirúrgica inmediata. El pronóstico de recuperación se considera el más difícil entre los síndromes incompletos.
- Síndrome de Brown-Sequard: Se caracteriza por debilidad motora ipsilateral y alteraciones propioceptivas, unidas a alteraciones contralaterales en la percepción del dolor y la temperatura.
El síndrome de Brown-Sequard se identifica por debilidad motora ipsilateral y alteraciones propioceptivas, junto con alteraciones contralaterales en la percepción del dolor y la temperatura por debajo del nivel de la lesión. Esta manifestación suele asociarse a traumatismos penetrantes o fracturas masivas laterales. Aunque la cirugía no es específicamente obligatoria, puede considerarse el desbridamiento de una herida abierta.
El síndrome del cordón central se caracteriza por alteraciones sensoriales y motoras que afectan a todas las extremidades, siendo las superiores a menudo más afectadas que las inferiores. Además, se produce una pérdida de la función intestinal y vesical, mientras que la sensibilidad perianal permanece intacta. Este síndrome suele observarse en pacientes de edad avanzada con estenosis espinal y una columna rígida tras lesiones por hiperextensión. Por lo general, no se considera necesaria la intervención quirúrgica.
El síndrome de la médula posterior, una enfermedad poco frecuente, se caracteriza por la pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, pero conserva intacta la función motora.
Evaluación de lesiones de tejidos blandos
Las lesiones de tejidos blandos engloban los traumatismos de músculos, ligamentos, tendones y tejido conjuntivo. La causa predominante suele ser la hiperextensión y/o hiperflexión bruscas del cuello. También pueden producirse síndromes de aceleración/desaceleración en el plano lateral. En particular, una verdadera distensión cervical aislada no se manifiesta con síntomas neurológicos focales. Las lesiones de tejidos blandos comprenden afecciones como la distensión cervical, los síndromes miofasciales y las disfunciones somáticas. La Clasificación de Quebec de los trastornos asociados al latigazo cervical proporciona un marco para clasificar las lesiones cervicales leves y más graves:
- Grado I: molestias cervicales que sólo implican dolor, rigidez o sensibilidad, sin signos físicos. La lesión no es lo suficientemente grave como para inducir un espasmo muscular. Algunos ejemplos son las lesiones por latigazo cervical, los esguinces cervicales leves o las distensiones.
- Grado II: molestias cervicales acompañadas de signos musculoesqueléticos, como limitación de la amplitud de movimiento. Este grado abarca los espasmos musculares relacionados con lesiones de tejidos blandos, latigazo cervical, esguince cervical y cervicalgia con cefaleas, así como esguinces de las articulaciones facetarias cervicales y de los ligamentos.
- Grado III: molestias cervicales, incluida la limitación de la amplitud de movimiento, combinadas con signos neurológicos. Las afecciones incluidas en este grado son el latigazo cervical, la cervicobraquialgia, la hernia discal y la cervicalgia con cefalea.
- Grado IV: Molestias en el cuello que implican una fractura o una luxación.
