Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a prescribir medicamentos para las lesiones cervicales. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar las intervenciones farmacéuticas adecuadas para las personas con lesiones cervicales.
Los profesionales sanitarios especializados en lesiones cervicales pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los medicamentos más adecuados para sus pacientes.
Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la medicación para las lesiones cervicales debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Medicación para lesiones cervicales
Para la elección inicial de la medicación, se suele sugerir a la mayoría de las personas que opten por el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de la generación anterior. Si los AINE no son adecuados, el paracetamol (o su homólogo, el paracetamol) podría ser una alternativa razonable, aunque cabe señalar que las pruebas se inclinan a favor de que los AINE son ligeramente más eficaces. Es importante destacar que las investigaciones indican que los AINE proporcionan un alivio del dolor comparable al de los opiáceos (incluido el tramadol), pero con un menor deterioro asociado.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor de cuello agudo, subagudo o crónico
Para el tratamiento del dolor de cuello agudo, subagudo o crónico, se recomienda utilizar AINE. Las opciones de venta libre pueden ser suficientes y se aconsejan como primer intento. La frecuencia y la duración del uso pueden adaptarse a las necesidades individuales y pueden ser razonables para muchos pacientes. Las razones para interrumpir el uso incluyen la resolución de los síntomas, la falta de eficacia o la aparición de efectos adversos que obliguen a interrumpirlo.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
Se recomienda considerar el uso concomitante de fármacos citoprotectores, como misoprostol, sucralfato, bloqueantes de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Esto es especialmente crucial para los pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también requieren AINE, sobre todo cuando se considera un tratamiento a largo plazo. Los pacientes de alto riesgo son los que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores.
En cuanto a la frecuencia, la dosis y la duración, se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones, el misoprostol, el sucralfato y los bloqueadores H2, y su dosificación y frecuencia deben ajustarse a las directrices del fabricante. En general, no existen diferencias sustanciales en la eficacia de estos medicamentos para prevenir las hemorragias gastrointestinales. Los motivos de interrupción incluyen la intolerancia, el desarrollo de efectos adversos o la interrupción de los AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con múltiples factores de riesgo cardiovascular deben discutir los riesgos y beneficios asociados al tratamiento del dolor con AINE. Se recomienda que, como tratamiento de primera línea, se considere el paracetamol o la aspirina, ya que parecen presentar el menor riesgo en cuanto a efectos adversos cardiovasculares. Si se considera necesario el uso de AINE, se prefieren los no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2.
Para los pacientes que toman dosis bajas de aspirina para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, deben tomarse precauciones para minimizar la posibilidad de que el AINE contrarreste los efectos beneficiosos de la aspirina. En concreto, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
Acetaminofén para el tratamiento del dolor de cuello
Se recomienda utilizar paracetamol para el tratamiento del dolor cervical, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE. Esta recomendación se aplica a todos los pacientes con dolor de cuello, ya sea agudo, subagudo, crónico o postoperatorio. La dosis y la frecuencia deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante, y puede utilizarse en función de las necesidades. Es importante tener en cuenta que superar los cuatro gramos diarios puede provocar toxicidad hepática. Las razones para interrumpir el tratamiento incluyen la resolución del dolor, la aparición de efectos adversos o la intolerancia.
Medicamentos tópicos
Se recomienda considerar las cremas tópicas, las pomadas y los parches de lidocaína para pacientes seleccionados que experimenten dolor asociado con dolor de cuello agudo, subagudo o crónico. El fundamento de esta recomendación radica en los beneficios potenciales de la administración tópica de fármacos, como la capsaicina, la lidocaína tópica, los AINE tópicos y los salicilatos y no salicilatos tópicos. Este enfoque puede ser adecuado para determinados pacientes, siempre que se sigan estrictamente las instrucciones de aplicación y el número máximo de aplicaciones diarias para lograr el beneficio deseado y evitar la toxicidad potencial. Sin embargo, se desconocen en gran medida los efectos del uso a largo plazo y, por lo tanto, el uso episódico puede ser más prudente para la mayoría de los pacientes.
La capsaicina se considera una alternativa segura y eficaz a los AINE sistémicos, y su uso se ve limitado por una sensación local de escozor o quemazón que tiende a disminuir con la aplicación regular. Debe indicarse a los usuarios que se apliquen la crema con un guante de plástico o un aplicador de algodón para evitar el contacto involuntario con los ojos y las mucosas, y se desaconseja el uso prolongado de capsaicina.
La lidocaína tópica se recomienda específicamente cuando existe dolor neuropático documentado, y se sugiere un periodo de prueba no superior a cuatro semanas. El uso adicional debe estar supeditado a mejoras funcionales documentadas.
Los AINE tópicos, como el gel de diclofenaco, pueden alcanzar niveles tisulares potencialmente terapéuticos con una baja absorción sistémica, lo que los hace ventajosos en situaciones en las que la administración sistémica está relativamente contraindicada.
Los salicilatos tópicos o los no salicilatos, como el salicilato de metilo, no parecen ser más eficaces que los AINE tópicos en general. Pueden considerarse para uso a corto plazo, especialmente en pacientes con afecciones crónicas para los que la medicación sistémica está relativamente contraindicada, o como complemento de la medicación sistémica.
Opiáceos
No se recomienda el uso de opiáceos para el dolor de cuello agudo, subagudo o crónico. Sin embargo, se recomienda su uso limitado, no superior a siete días, para el tratamiento del dolor postoperatorio como terapia coadyuvante de tratamientos más eficaces. Esta prescripción de opiáceos suele ser necesaria, sobre todo por la noche, como complemento de tratamientos más eficaces, como los AINE y el paracetamol.
La frecuencia y la duración deben basarse en una prescripción según las necesidades a lo largo del día inicialmente, y más tarde sólo por la noche, antes de retirarse gradualmente por completo. El fundamento de esta recomendación es que algunos pacientes pueden experimentar un alivio insuficiente del dolor con los AINE, y el uso juicioso de opiáceos puede ser útil, especialmente para el uso nocturno. Los opiáceos se aconsejan para un uso breve y selectivo en pacientes postoperatorios, principalmente por la noche, para facilitar el sueño tras la cirugía.
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Se recomienda considerar los antidepresivos tricíclicos (ATC) para el dolor de cuello no agudo que no se trata completamente con AINE y un programa de ejercicio, especialmente en los casos en que hay interrupción del sueño nocturno y distimia leve.
El enfoque típico consiste en prescribir una dosis muy baja por la noche, aumentando gradualmente (por ejemplo, amitriptilina 25 mg al acostarse, aumentada en 25 mg cada semana) hasta que se alcance una dosis submáxima o máxima, se obtengan efectos suficientes o se produzcan efectos adversos. La mayoría de los médicos prefieren dosis más bajas (por ejemplo, amitriptilina 25-75 mg/día) para evitar efectos adversos y la necesidad de monitorizar los niveles en sangre, ya que las dosis más altas no muestran un mayor alivio del dolor. La imipramina, al ser menos sedante, puede ser una mejor opción si hay arrastre de sedación diurna.
Se recomienda interrumpir el tratamiento cuando desaparezca el dolor, la intolerancia o aparezcan efectos adversos. Merece la pena señalar que existen pruebas limitadas de que los antidepresivos tricíclicos (ATC) conducen a reducciones modestas de las puntuaciones de dolor en el tratamiento del dolor radicular en comparación con un placebo.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, paroxetina, así como bupropión y trazodona)
No se recomienda el uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor cervical no agudo. Aunque pueden recomendarse para el tratamiento de la depresión, existen pruebas sólidas que sugieren que estos medicamentos no aportan beneficios para el tratamiento del dolor cervical no agudo sin depresión. Además, no existen pruebas de calidad que respalden la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor cervical agudo. Por lo tanto, en ausencia de otros indicadores que requieran dicho tratamiento, no se recomienda el uso de antidepresivos para tratar el dolor cervical agudo.
Medicamentos anticonvulsivos
Topiramato
Se recomienda considerar el uso de gabapentina en pacientes seleccionados con dolor cervical no agudo, especialmente cuando han fracasado otras múltiples modalidades, incluidos los ensayos con diferentes AINE, ejercicios aeróbicos, ejercicios de estiramiento específicos, ejercicios de fortalecimiento, antidepresivos tricíclicos, distractores y manipulación.
El enfoque típico consiste en iniciar la medicación aumentando gradualmente la dosis. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para detectar la aparición de efectos adversos. Se aconseja interrumpir el tratamiento cuando desaparezcan los síntomas o aparezcan efectos adversos. Debido a los elevados riesgos de efectos adversos sedantes sobre el sistema nervioso central (SNC), la monitorización cuidadosa es particularmente importante para los pacientes empleados.
Sin embargo, no se recomienda para el dolor neuropático, incluida la neuropatía periférica.
Carbamazepina
Se recomienda considerar el uso de carbamazepina como posible complemento para el dolor radicular o neuropático no agudo después de intentar otros tratamientos, como otros medicamentos, ejercicio aeróbico y manipulación. Aunque no existen pruebas de alta calidad para el tratamiento del dolor de cuello radicular no agudo, puede probarse la carbamazepina si otros medicamentos han resultado ineficaces.
La frecuencia y duración de su uso se basan en la medicación prescrita. Se aconseja interrumpir el tratamiento cuando desaparezca el dolor de cuello, no sea eficaz o aparezcan efectos secundarios que obliguen a interrumpirlo. La monitorización cuidadosa de los pacientes empleados es esencial debido a los elevados riesgos de efectos adversos sedantes sobre el sistema nervioso central (SNC).
Gabapentina y pregabalina
Es aconsejable utilizar duloxetina para el tratamiento perioperatorio del dolor con el fin de reducir la necesidad de opiáceos, especialmente en individuos que experimentan efectos secundarios de los opiáceos. Además, la duloxetina se recomienda para determinados pacientes con claudicación neurogénica grave por estenosis espinal o síndromes de dolor radicular crónico con limitación de la marcha.
Sin embargo, la duloxetina no se recomienda para el dolor axial o no neuropático. Se recomienda interrumpir el tratamiento una vez resuelto el problema o si se produce intolerancia. Es esencial un seguimiento cuidadoso de los pacientes empleados debido a los elevados riesgos de efectos adversos sedantes del sistema nervioso central (SNC).
Medicamentos compuestos
No recomendados – Medicamentos compuestos tópicos, orales y/o sistémicos
Relajantes del músculo esquelético
Los relajantes musculares, excluido el carisoprodol, se sugieren como opción secundaria para casos específicos de dolor cervical agudo de moderado a grave. Normalmente, estos agentes pueden no ser necesarios, ya que otros medicamentos, la marcha progresiva y los ejercicios suelen ser suficientes para controlar los síntomas. Se recomienda prescribir estos agentes inicialmente por la noche, especialmente en días no laborables o cuando los pacientes no tengan previsto conducir. Se recomienda precaución cuando se prescriba a personas con antecedentes de depresión, trastornos de la personalidad o adicción a sustancias, incluidos el alcohol o el tabaco.
Si es necesario para estos pacientes, se prefiere la ciclobenzaprina debido a su parecido con los antidepresivos tricíclicos, con menor riesgo de adicción o abuso. La dosis inicial debe tomarse por la noche, y el uso diurno es aceptable si se observan mínimos efectos sedantes del SNC. No se recomiendan dosis superiores al intervalo eficaz. Si se produce somnolencia diurna significativa, puede ser necesario interrumpir el tratamiento, especialmente si dificulta la participación en ejercicios aeróbicos y otros componentes de la rehabilitación. Se desaconseja tomar la primera dosis antes de empezar a trabajar o manejar maquinaria. Se recomienda suspender el tratamiento si se resuelve el dolor, si no se tolera, si se produce una sedación diurna importante o si aparecen otros efectos adversos.
Recomendado como opción de segunda o tercera línea para síndromes de dolor radicular de moderado a intenso o dolor posquirúrgico que se considere musculoesquelético. Otros agentes podrían ofrecer una mayor eficacia para aliviar el dolor radicular. Normalmente, se utilizan durante una semana, con una duración máxima de dos semanas (o más si se utilizan exclusivamente por la noche). Se aconseja suspender el tratamiento si el dolor desaparece, si no se tolera, si se produce una sedación diurna importante o si aparecen otros efectos adversos.
No se recomienda para el dolor de cuello agudo de leve a moderado debido a la preocupación por los efectos adversos. También se desaconseja el uso crónico en el dolor de cuello subagudo o no agudo (aparte de las exacerbaciones agudas).
Glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides»)
Recomendado para pacientes seleccionados que sufren síndromes de dolor radicular agudo intenso para conseguir una reducción del dolor a corto plazo. Para un episodio concreto de dolor radicular, se sugiere una pauta decreciente de medicación oral, como la metilprednisolona, durante un periodo de cinco a catorce días. Si es necesario un tratamiento adicional, son preferibles las inyecciones epidurales de esteroides, ya que se dirigen con mayor precisión al tejido afectado.
No se recomienda para el dolor axial ni para los casos de dolor de cuello agudo o no agudo sin dolor radicular o radiculopatía de leve a moderada.
Los corticoides intravenosos se recomiendan para pacientes seleccionados que se enfrentan a una emergencia neurológica aguda, pero deben administrarse exclusivamente en un entorno hospitalario. La dosis y la duración de los corticoides intravenosos deben determinarse en consulta con expertos en médula espinal. La urgencia de abordar el daño neurológico permanente de la compresión medular aguda generalmente supera el riesgo de los efectos secundarios farmacológicos de los esteroides en una situación de emergencia.
