Dans les secteurs privé et public, la fraude à l’indemnisation des travailleurs peut impliquer des médecins, des avocats, des employeurs, des employés de compagnies d’assurance et des demandeurs. Le National Insurance Crime Bureau signale que la fraude des demandeurs, bien que relativement faible (un tiers de 1 %), représente tout de même 7,2 milliards de dollars de coûts inutiles. Cependant, il n’y a pas de consensus sur la manière de mesurer le degré de fraude à l’indemnisation des accidents du travail, ce qui conduit à des opinions divergentes sur son importance.
La Coalition contre la fraude à l’assurance met en évidence des milliards de dollars de fausses demandes d’indemnisation et de primes impayées aux États-Unis chaque année. Les travailleurs se livrent à divers types de fraude, notamment en déclarant des blessures éloignées, en gonflant la gravité des blessures, en simulant des blessures, en déclarant de vieilles blessures comme étant récentes, en se livrant à la simulation et en omettant de divulguer des informations pertinentes.
Les employeurs sont également impliqués dans des activités frauduleuses, telles que la sous-déclaration des salaires, le gonflement de l’expérience pour réduire les risques et les dépenses, l’évitement de la couverture obligatoire des accidents du travail et l’utilisation de « plans de retrait » réglementés par la loi fédérale sur la sécurité des revenus de retraite des employés (ERISA).
La Coalition contre la fraude à l’assurance, créée en 1993, est un effort collectif d’organismes d’assurance, de consommateurs, d’agences gouvernementales et d’organes législatifs. Sa mission est de lutter contre la fraude à l’assurance en unissant les organisations privées et publiques, en contrôlant les coûts d’assurance, en protégeant la sécurité publique et en réduisant la criminalité.
La coalition s’engage dans trois domaines d’activité principaux :
- Affaires gouvernementales :
- Plaider en faveur d’un renforcement des lois anti-fraude par le biais de campagnes locales et de proximité.
- Élaborer des projets de loi types, y compris ceux qui définissent la fraude à l’assurance comme un délit.
- Renforcer les lois anti-fraude.
- Organiser des sommets importants.
- Soutenir les poursuites.
- Communication :
- Sensibiliser le public à la fraude à l’assurance et aux moyens de la combattre.
- Responsabiliser et alerter les consommateurs.
- Coordonner les efforts de sensibilisation.
- Recherche :
- Parrainer des recherches et des enquêtes de premier plan.
La coalition publie plusieurs ressources, notamment le Journal of Insurance Fraud in America (JIFA), FraudWire, Fraud News Weekly et un guide d’action intitulé « Get a Grip on Fraud : Manuel de sensibilisation à la fraude ». Les études menées au cours de la dernière décennie ont porté sur des sujets tels que l’efficacité des avertissements sur les contrôles des prestations, la compréhension des raisons pour lesquelles les gens tolèrent la fraude, la mesure de la fraude des assureurs, le détournement des médicaments et l’évaluation des performances des unités spéciales d’enquête.
La Coalition émet également des avertissements concernant diverses fraudes, notamment celles liées aux agents et aux assureurs, aux airbags contrefaits, aux réparations automobiles, aux faux plans de santé, aux entrepreneurs frauduleux, à la facturation des soins dentaires, aux fausses cartes de réduction médicale, au détournement de médicaments, à l’usurpation d’identité médicale, à la mise en scène d’accidents de la route et à la fraude à l’indemnisation des accidents du travail commise par les employeurs.
