Tanto en el sector privado como en el público, el fraude en la indemnización por accidente laboral puede implicar a médicos, abogados, empresarios, empleados de compañías de seguros y reclamantes. La Oficina Nacional de Delitos contra los Seguros informa de que el fraude de los reclamantes, aunque relativamente bajo (un tercio del uno por ciento), sigue representando 7.200 millones de dólares en costes innecesarios. Sin embargo, no hay consenso sobre cómo medir el grado de fraude en la indemnización por accidentes laborales, lo que da lugar a opiniones diversas sobre su importancia.
La Coalición contra el Fraude en los Seguros pone de relieve miles de millones de dólares en reclamaciones falsas y primas impagadas en Estados Unidos cada año. Los trabajadores incurren en varios tipos de fraude, como declarar lesiones remotas, inflar la gravedad de las lesiones, fingir lesiones, alegar lesiones antiguas como recientes, fingir y no revelar información pertinente.
Los empresarios también están implicados en actividades fraudulentas, como declarar nóminas inferiores a las reales, inflar la experiencia para reducir riesgos y gastos, eludir la cobertura obligatoria de indemnización por accidentes de trabajo y utilizar «planes de exclusión voluntaria» regulados por la Ley federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA).
La Coalición contra el Fraude al Seguro, creada en 1993, es un esfuerzo colectivo de organizaciones de seguros, consumidores, organismos públicos y órganos legislativos. Su misión es luchar contra el fraude de seguros uniendo a organizaciones privadas y públicas, controlando los costes de los seguros, protegiendo la seguridad pública y reduciendo la delincuencia.
La Coalición desarrolla sus actividades en tres ámbitos principales:
- Asuntos gubernamentales:
- Defender leyes antifraude más estrictas mediante campañas locales y de base.
- Elaborar proyectos de ley modelo, incluidos los que definen el fraude de seguros como delito.
- Reforzar los proyectos de ley contra el fraude.
- Organizar cumbres significativas.
- Apoyar los enjuiciamientos.
- Comunicación:
- Aumentar la concienciación pública sobre el fraude de seguros y las formas de combatirlo.
- Empoderar y alertar a los consumidores.
- Coordinar los esfuerzos de divulgación.
- Investigación:
- Patrocinar investigaciones y encuestas prominentes.
La Coalición publica varios recursos, como el Journal of Insurance Fraud in America (JIFA), FraudWire, Fraud News Weekly y una guía de actuación llamada «Get a Grip on Fraud: Manual de concienciación sobre el fraude». Los estudios de investigación de la última década han abarcado temas como la eficacia de las advertencias en los controles de prestaciones, la comprensión de por qué la gente tolera el fraude, la medición del fraude a las aseguradoras, el desvío de medicamentos y la evaluación del rendimiento de las Unidades Especiales de Investigación.
La Coalición también emite advertencias sobre diversos fraudes, entre ellos los relacionados con agentes y aseguradoras, airbags falsificados, estafas en la reparación de automóviles, planes de salud falsos, contratistas fraudulentos, fraude en la facturación dental, tarjetas de descuento médico falsas, desvío de medicamentos, robo de identidad médica, accidentes de automóvil simulados y fraude en la indemnización por accidentes de trabajo por parte de empresas.
