Les lignes directrices médicales portent différents noms, tels que lignes directrices cliniques, lignes directrices de traitement standard ou lignes directrices de pratique clinique. Il sert de cadre à la détermination d’un diagnostic approprié, d’un plan de gestion et d’une approche thérapeutique adaptés à des spécialités médicales spécifiques. En outre, les lignes directrices médicales intègrent souvent des déclarations de consensus concises sur les meilleures pratiques en matière de soins de santé. Les professionnels de la santé doivent se familiariser avec les normes médicales de leur profession et décider de suivre ou non le traitement recommandé.
L’objectif d’une directive sur les traitements médicaux (MTG) est d’établir des normes de soins fondées sur des données probantes et des meilleures pratiques en matière de traitement médical des accidents du travail. Les médecins peuvent s’assurer que la compagnie d’assurance couvre les soins médicaux pour les blessures ou les maladies sans demander d’autorisation préalable.
Toutefois, si un médecin estime qu’un traitement différent est plus approprié que les lignes directrices recommandées, il a la possibilité de demander une dérogation. Pour ce faire, le médecin doit démontrer que le traitement proposé est à la fois raisonnable et médicalement nécessaire. La demande de modification doit être faite avant que le médecin ne commence le traitement. Dans de telles situations, il est conseillé de faire appel à un avocat expérimenté en matière d’indemnisation des accidents du travail pour négocier avec le prestataire de soins médicaux.
La législation sur les accidents du travail a sanctionné l’expansion des prestataires médicaux autorisés à traiter les travailleurs accidentés à New York. Cette mise à jour juridique permet à un plus grand nombre de professionnels de la santé de s’occuper d’un plus grand nombre de travailleurs accidentés.
À compter du 1er janvier 2020, les travailleurs sociaux agréés, les infirmières praticiennes, les acupuncteurs, les auxiliaires médicaux, les ergothérapeutes et les kinésithérapeutes pourront désormais demander l’autorisation de la commission pour devenir prestataires. Tout prestataire de soins de santé traitant des travailleurs blessés dans le cadre de l’indemnisation des accidents du travail doit obtenir l’autorisation de la commission, ce qui interdit aux médecins de traiter et de facturer en utilisant leur numéro d’autorisation de médecin.
Le site web de la Commission des accidents du travail propose une procédure simple de demande et de renouvellement en ligne pour l’obtention d’une autorisation. En outre, les prestataires de soins de santé et les organismes payeurs peuvent s’inscrire sur le portail médical de l’Office, ce qui leur permet de soumettre des informations médicales pour examen en ligne.
La Commission a pris des mesures proactives pour améliorer le système d’indemnisation des accidents du travail pour les prestataires, dans le but d’encourager une plus grande participation. En outre, le conseil d’administration a introduit de nouvelles grilles tarifaires qui prévoient des taux de remboursement plus élevés et des augmentations supplémentaires pour certains groupes de prestataires spécialisés.
La Commission a mis à jour plusieurs barèmes d’honoraires, y compris l’indemnisation des travailleurs blessés hospitalisés et ambulatoires, les barèmes d’honoraires des groupes de patients ambulatoires améliorés (EAG), les barèmes d’honoraires des podologues, les barèmes d’honoraires des dentistes, les barèmes d’honoraires des hôpitaux psychiatriques privés et les barèmes d’honoraires pour les équipements médicaux durables. Elle comprend les frais à payer pour les traitements hors de l’État, ainsi que des informations détaillées sur chaque barème.
La règle de base 17 a été mise en œuvre pour améliorer le remboursement des prestataires, en visant spécifiquement une augmentation du nombre de prestataires autorisés par le conseil d’administration dans le domaine des soins primaires, tels que la médecine familiale, la médecine générale et les spécialités de médecine interne. En outre, un modificateur spécifique, 1D, a été introduit pour augmenter de 20 % le remboursement des codes de tarification et des services relevant de la règle 18.
Pour les prestataires de soins de santé comportementale, un modificateur de remboursement amélioré, 1B, offre une augmentation de 20 % pour les prestataires ayant des codes d’évaluation attribués par le conseil d’administration pour des services désignés. Les prestataires désignés doivent utiliser le modificateur approprié s’ils n’ont pas encore été payés en remplissant un formulaire HP-1 et en désignant des délégués. Le Conseil peut aider à la rédaction des demandes d’autorisation préalable (DAP), à l’examen et à la soumission des remontées au niveau 2 des DAP pour les médicaments, et à la préparation des remontées au niveau 3 pour l’examen par le bureau du directeur médical. La Commission peut également aider à répondre aux demandes d’informations, à rédiger et à soumettre des décisions concernant des factures médicales impayées ou à remplir le formulaire HP.
Le formulaire de la Commission contient une liste de médicaments préférés qui peuvent être prescrits sans autorisation préalable. Cependant, la demande de renouvellement d’un médicament plus récent pour un médicament actuel d’un patient à un dosage plus faible nécessite une demande de médicaments hors liste par l’intermédiaire du portail médical.
Les directives de traitement médical (MTG) imposées par la loi ont modifié la prestation des soins de santé aux travailleurs accidentés, en introduisant quatre directives fondées sur des données probantes pour le traitement des lésions du cou, du dos et de l’épaule. En outre, les MTG pour la cheville et le pied, le coude, la main, le poignet et l’avant-bras (y compris le syndrome du canal carpien), la hanche, les troubles de la croissance, les maladies pulmonaires interstitielles professionnelles et les lésions asthmatiques professionnelles ou liées au travail ont été incorporées dans les lignes directrices.
Les Medical Treatment Guidelines (MTG) de New York ont été mises à jour en septembre 2021. Elles couvrent les lésions du milieu et du bas du dos, du cou, du genou et de l’épaule, ainsi que les douleurs non aiguës. En outre, la Commission a incorporé des MTG pour le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), le syndrome de stress aigu, la dépression liée au travail et les troubles dépressifs, anciennement connus sous le nom de troubles dépressifs majeurs.
Les payeurs ont la possibilité de transmettre électroniquement les explications des prestations (EOB) ou les explications des examens (EOR) à leur partenaire de soumission XML pour l’adjudication des CMS-1500 électroniques, en accusant réception des factures médicales dans un délai de sept jours ouvrables. Toutefois, un payeur peut rejeter une facture électronique émanant du partenaire XML désigné pour des raisons telles qu’un champ obligatoire laissé vide ou le refus de l’assureur de couvrir l’employeur. Tout rejet doit intervenir dans les sept jours ouvrables suivant la date de transmission initiale par le partenaire de soumission XML ou le centre d’échange du fournisseur.
Les payeurs sont tenus d’identifier toutes les objections juridiques et d’évaluation pour le paiement des factures médicales et de les soumettre aux payeurs EOB/EOR dans les 45 jours calendaires suivant la réception de la facture médicale, qu’elle soit sous forme papier ou numérique. En outre, le payeur doit déposer des objections auprès de la Commission.
Bien que les fournisseurs soient encouragés à utiliser un partenaire de soumission XML pour les soumissions CMS-1500, cela n’est pas obligatoire lorsque l’utilisation des rapports de facturation médicale actuels, tels que le rapport initial du médecin, commence.
Le prestataire doit inclure un rapport médical narratif du pourcentage de déficience temporaire du patient et de son statut professionnel lié à la blessure dans la partie supérieure du formulaire CMS-1500. Les payeurs doivent utiliser les formulaires C-8.1B et C-8.4 avec les arcs applicables pour les oppositions aux factures médicales. Les factures électroniques transmises aux prestataires de soins de santé doivent mentionner le même CRC (code de référence de la demande de remboursement) que celui indiqué sur le formulaire C-8.1B ou le formulaire C-8.4.
Lorsqu’ils utilisent le modèle de récit médical, les prestataires doivent joindre un rapport narratif comprenant les résultats de l’examen, les antécédents de la blessure ou de la maladie, les résultats objectifs basés sur l’évaluation clinique et le diagnostic. S’il n’utilise pas le modèle, le prestataire doit inclure l’évaluation du patient, le plan de soins et le rapport médical narratif du prestataire.
Pour de plus amples informations, consultez le site web de la commission des accidents du travail de votre État ou demandez conseil à un avocat spécialisé dans les accidents du travail.
