Una directriz médica recibe diversos nombres, como guía clínica, guía de tratamiento estándar o guía de práctica clínica. Sirve de marco para determinar un diagnóstico adecuado, un plan de gestión y un enfoque terapéutico adaptado a las especialidades médicas específicas. Además, las directrices médicas suelen incorporar concisas declaraciones de consenso sobre las mejores prácticas en la atención sanitaria. Los profesionales sanitarios deben familiarizarse con las normas médicas de su profesión y decidir si siguen el tratamiento recomendado.
El objetivo de una directriz de tratamiento médico (MTG) es establecer normas de atención basadas en la evidencia y las mejores prácticas en el tratamiento médico de las lesiones relacionadas con el trabajo. Los médicos pueden asegurarse de que la compañía de seguros cubra la asistencia médica por lesiones o enfermedades sin exigir aprobación previa.
Sin embargo, si un médico cree que un tratamiento diferente es más adecuado que las directrices recomendadas, tiene la opción de solicitar una desviación. Para ello, el médico debe demostrar que el tratamiento propuesto es razonable y médicamente necesario. La solicitud de modificación debe realizarse antes de que el médico inicie el tratamiento. En tales situaciones, es aconsejable que un abogado experto en indemnización por accidente de trabajo negocie con el proveedor médico.
La legislación sobre indemnización por accidentes de trabajo ha sancionado la ampliación del número de proveedores médicos autorizados para tratar a los trabajadores lesionados en Nueva York. Esta actualización jurídica permite a un mayor número de profesionales sanitarios atender a un mayor número de trabajadores lesionados.
A partir del 1 de enero de 2020, los trabajadores sociales clínicos autorizados, las enfermeras especializadas, los acupuntores, los asistentes médicos y los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas podrán solicitar la autorización de la junta para convertirse en proveedores. Todo proveedor de asistencia sanitaria que trate a trabajadores lesionados en virtud de la compensación de los trabajadores debe obtener la autorización de la junta, lo que prohíbe a los médicos tratar y facturar utilizando su número de autorización médica.
El sitio web de la Workers’ Compensation Board facilita un sencillo proceso de solicitud y renovación en línea para obtener la autorización. Además, los proveedores de asistencia sanitaria y los pagadores pueden inscribirse en el Portal Médico de la Junta, que permite enviar información médica para su revisión en línea.
La Junta ha adoptado medidas proactivas para mejorar el sistema de indemnización de los trabajadores para los proveedores, con el objetivo de fomentar una participación más amplia. Además, la Junta ha introducido nuevos baremos de honorarios, con mayores porcentajes de reembolso y aumentos adicionales para grupos específicos de proveedores especializados.
La Junta ha actualizado varios baremos de honorarios, incluidos los de indemnización por hospitalización y ambulatorios para trabajadores lesionados, los baremos de honorarios del Grupo de Pacientes Ambulatorios Mejorados (EAG), el baremo de honorarios de Podología, el baremo de honorarios de Odontología, el baremo de honorarios de Hospitales Psiquiátricos Privados y el baremo de honorarios de Equipos Médicos Duraderos. Incluye las tasas que deben abonarse por tratamientos fuera del estado e información detallada sobre cada tarifa.
La Norma Fundamental 17 se ha implantado para mejorar el reembolso a los proveedores, con el objetivo específico de aumentar el número de proveedores autorizados en medicina de atención primaria, como medicina de familia, medicina general y especialidades de medicina interna. Además, se ha introducido un modificador específico, el 1D, que proporciona un aumento del 20% en el reembolso de los códigos de tarificación y los servicios de la norma 18.
Para los proveedores de salud conductual, un modificador de reembolso mejorado, el 1B, ofrece un aumento del 20% para los proveedores con códigos de clasificación asignados por la junta para servicios designados. Los proveedores designados deben utilizar el modificador apropiado si aún no han sido pagados presentando un formulario HP-1 y asignando delegados. La Junta puede ayudar en la redacción de solicitudes de autorización previa (PAR), la revisión y presentación de escaladas a PAR de medicamentos de nivel dos y la preparación de escaladas a nivel tres para su revisión por la oficina del director médico. También puede ayudar a responder a solicitudes de información, redactar y presentar resoluciones sobre facturas médicas impagadas o cumplimentar el formulario HP.
El formulario de la Junta contiene una lista de medicamentos preferidos que pueden recetarse sin necesidad de autorización previa. Sin embargo, para solicitar una nueva dosis de la medicación actual de un paciente con una concentración inferior, es necesario solicitar medicamentos no incluidos en el formulario a través del Portal Médico.
Las directrices de tratamiento médico (MTG) impuestas por ley han cambiado la asistencia sanitaria a los trabajadores lesionados, introduciendo cuatro directrices basadas en pruebas para el tratamiento de las lesiones de cuello, espalda y hombro. Además, se han incorporado a las directrices MTG para el tobillo y el pie, el codo, la mano, la muñeca y el antebrazo (incluido el síndrome del túnel carpiano), la cadera, los trastornos del crecimiento, la enfermedad pulmonar intersticial profesional y las lesiones por asma profesional o relacionada con el trabajo.
Las Guías de Tratamiento Médico (MTG) de Nueva York se actualizaron en septiembre de 2021, abarcando las lesiones de espalda media y baja, cuello, rodilla y hombro, así como el dolor no agudo. Además, la Junta incorporó MTG para el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el trastorno por estrés agudo, la depresión relacionada con el trabajo y los trastornos depresivos, antes conocidos como trastorno depresivo mayor.
Los pagadores tienen la opción de transmitir electrónicamente la Explicación de Beneficios (EOB) o la Explicación de Revisiones (EOR) a su socio de presentación XML para la adjudicación de CMS-1500 electrónicos, reconociendo las facturas médicas en un plazo de siete días hábiles. Sin embargo, un pagador puede rechazar una factura electrónica del socio designado para la presentación de XML por motivos como que un campo obligatorio se haya dejado en blanco o que la aseguradora haya rechazado la cobertura para el empleador. Cualquier rechazo debe producirse en un plazo de siete días hábiles a partir de la fecha de transmisión inicial por parte del socio de envío XML o centro de intercambio de información del proveedor.
Los pagadores están obligados a identificar todas las objeciones legales y de valoración para el pago de facturas médicas y presentarlas con los pagadores EOB/EOR en un plazo de 45 días naturales a partir de la recepción de la factura médica, ya sea en papel o en formato digital. Además, el pagador debe presentar objeciones ante la Junta.
Si bien se anima a los proveedores a utilizar un socio de presentación XML para las presentaciones CMS-1500, no es obligatorio cuando comienza el uso de informes de facturación médica actuales, como el informe inicial del médico.
El proveedor debe incluir un informe médico narrativo del porcentaje de incapacidad temporal del paciente y su situación laboral en relación con la lesión en la parte superior del formulario CMS-1500. Los pagadores deben utilizar el formulario C-8.1B y el formulario C-8.4 con los C arcos aplicables para las objeciones a facturas médicas. Los EOB electrónicos proporcionados a los proveedores de asistencia sanitaria deben identificar el mismo CRC (código de referencia de la reclamación) que se especifica en el formulario C-8.1B o en el formulario C-8.4.
Al utilizar el modelo de relato médico, los proveedores deben adjuntar un informe narrativo que incluya los resultados del examen, los antecedentes de la lesión o enfermedad, los resultados objetivos basados en la evaluación clínica y el diagnóstico. Si no se utiliza la plantilla, el proveedor debe incluir la evaluación del paciente, el plan de cuidados y el informe médico narrativo del proveedor.
Para más información, consulte el sitio web de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo de su Estado o pida consejo a un abogado especializado en esta materia.
