Les lignes directrices élaborées par la commission des accidents du travail de l’État de New York ont pour but d’aider les professionnels de la santé à fournir un traitement approprié pour les lésions du plexus brachial.
Destinées aux médecins, ces lignes directrices de la Commission des accidents du travail les aident à déterminer la marche à suivre pour les personnes souffrant de lésions du plexus brachial.
Il est important de souligner que ces lignes directrices ne remplacent pas le jugement clinique ou l’expérience professionnelle. La décision finale concernant le traitement des lésions du plexus brachial doit être prise en collaboration avec le patient et son prestataire de soins.
Lésions du plexus brachial
Les lésions du plexus brachial dans la région des nerfs et de la ceinture scapulaire entraînent une perte de la fonction motrice et sensorielle, ainsi que des douleurs et une instabilité de l’épaule.
Les signes et les symptômes varient en fonction du mécanisme de la lésion et de la nature et de l’étendue de l’atteinte neurologique. Il existe deux modes de préjudice : 1) les traumatismes directs aigus, et 2) les mouvements répétitifs ou la surutilisation. Une compression, un étirement ou une traction transitoires (neuropraxie) entraînent des signes sensoriels et moteurs qui durent de quelques jours à quelques semaines. Une lésion de l’axone (axonotmésis) sans rupture de la trame nerveuse peut produire des symptômes similaires.
La récupération est retardée et dépend de la repousse de l’axone dans la partie distale du site de la lésion. La lacération ou la rupture de l’ensemble du nerf avec perte complète de l’armature (axonotmèse) représente la forme la plus grave de lésion nerveuse. Le rétablissement de la fonction dépend de la repousse du nerf en aval du site de la lésion, mais la rupture totale de la gaine de l’axone peut entraver la récupération. Les études électrodiagnostiques (EDX) sont la méthode de diagnostic la plus couramment utilisée pour analyser les lésions nerveuses. Ces études doivent être utilisées si nécessaire en complément de l’anamnèse et de l’examen clinique.
Le ralentissement des vitesses de conduction des nerfs moteurs dû à la démyélinisation peut être localisé pour identifier les régions de piégeage et de lésion. La dénervation mise en évidence sur la portion électromyographique indique une perte de cellules axonales motrices ou de cellules de la corne antérieure. Les études doivent être menées trois à quatre semaines après la blessure ou la description des symptômes. Si les symptômes persistent pendant plus de trois à quatre semaines, des études peuvent être menées immédiatement après l’évaluation initiale (définie comme la première rencontre avec le médecin, et non la date de la blessure). Des études en série peuvent être justifiées si les études initiales sont négatives et peuvent également aider à évaluer le pronostic.
La température du membre affecte les vitesses de conduction nerveuse. En cas de ralentissement important de la conduction, il est recommandé de suivre les normes de l’American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM), y compris les températures. Il est préférable que l’EDX en ambulatoire soit réalisé et interprété par des médecins certifiés en neurologie ou en médecine physique et de réadaptation. Il existe six lésions nerveuses relativement courantes au niveau de la ceinture scapulaire, chacune d’entre elles étant abordée séparément.
Plexus brachial
Formation du plexus brachial
Le plexus brachial est formé par les racines nerveuses C5-C8 et T1, qui sortent de la colonne cervicale et traversent la musculature scalène. En quittant la musculature scalène, ils forment des troncs, des divisions et des cordons au niveau de la clavicule, pour finalement former les nerfs périphériques du bras.
Historique et mécanisme de la blessure
Une lésion directe du plexus brachial entraîne une perte sensorielle et motrice importante. Divers facteurs, notamment les traumatismes directs, la subluxation de l’épaule, les fractures claviculaires, l’enfoncement de l’épaule et la déviation de la tête par rapport au bras, peuvent entraîner diverses lésions du plexus brachial. Il est essentiel de distinguer ces lésions du syndrome acquis (non lié au travail) de Parsonage-Turner, un syndrome de névrite du plexus brachial.
Résultats de l’examen physique
Les constatations physiques peuvent impliquer la recherche d’un traumatisme ou d’une déformation, l’identification d’une perte sensorielle, la démonstration d’une faiblesse correspondant à la gravité et à l’anatomie de la blessure, et l’apparition d’une douleur lors de la recréation du mécanisme de la blessure.
Tests de laboratoire
En général, les tests de laboratoire ne sont pas indiqués. Ils sont recommandés de manière sélective chez les patients soupçonnés d’être atteints d’une maladie systémique.
Procédures de test
Les procédures de test peuvent comprendre des études électrodiagnostiques (EDX). Si ces études ne parviennent pas à localiser la maladie et à fournir des informations suffisantes, l’IRM et/ou la myélographie peuvent apporter des précisions supplémentaires. Ces études sont utilisées pour différencier l’avulsion radiculaire des lésions graves du plexus brachial. L’évaluation peut également comprendre une radiographie du thorax en lordose apicale.
Approches thérapeutiques non opératoires (plexus brachial)
Pour les blessures fermées, l’observation est l’approche privilégiée. Des études électrodiagnostiques répétées peuvent aider à surveiller la récupération. Dans les cas modérés à sévères, un harnais peut être indiqué.
Réadaptation par les procédures de la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires
La réadaptation consiste à appliquer les procédures décrites à la section E, en se concentrant spécifiquement sur les mesures thérapeutiques non opératoires.
Médicaments dans le traitement
Des médicaments, tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants (par exemple, la gabapentine), peuvent être jugés nécessaires. Des stéroïdes peuvent être prescrits pour atténuer la réaction inflammatoire. Les narcotiques peuvent être indiqués dans des situations aiguës et doivent être prescrits si nécessaire pour des durées limitées.
Procédures opératoires pour le plexus brachial
En cas de lésions ouvertes, une exploration peut être envisagée si l’approche conservatrice ne permet pas de progresser. Pour les blessures fermées, l’exploration est justifiée si l’on constate une faiblesse progressive et une perte de fonction après 4 à 6 mois de soins conservateurs.
Procédures post-opératoires pour le plexus brachial
Les procédures postopératoires impliquent un programme de rééducation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme débute par 4 à 6 semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
Nerf axillaire
Origine et fonction du nerf axillaire
Le nerf axillaire naît des 5e et 6e racines cervicales et entoure l’épaule. Il fournit des branches motrices au teres minor et aux trois têtes du deltoïde, offrant une sensation à la face latérale du bras proximal au niveau du deltoïde.
Historique et mécanisme de la blessure
Les mécanismes de blessure comprennent les blessures directes, les blessures pénétrantes à l’épaule et la pression vers le haut sur l’aisselle. Les lésions du nerf axillaire peuvent également résulter de fractures du col chirurgical de l’humérus, d’une luxation de l’épaule et d’une opération de l’épaule.
Résultats de l’examen physique
- Faiblesse et atrophie du muscle deltoïde
- Perte de force en abduction, flexion et extension de l’épaule
- Perte sensorielle au niveau de la partie supérieure du bras
Tests de laboratoire
Généralement non indiqué, mais recommandé de manière sélective chez les patients suspectés de souffrir d’une maladie systémique.
Procédures de test : Études électrodiagnostiques
Recommandé de manière sélective pour les patients présentant des symptômes persistants.
Approches thérapeutiques non opératoires
- Réadaptation selon les procédures décrites à la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires
- Des médicaments tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants peuvent être indiqués. Les narcotiques peuvent être rarement indiqués en phase aiguë.
Procédures opératoires
Généralement inutile car la plupart des lésions du nerf axillaire résultent d’un étirement et/ou d’une traction. Une intervention chirurgicale peut être envisagée chez certains patients au bout de quatre à six mois, lorsque les études électrodiagnostiques révèlent une énervation et une perte de fonction persistantes.
Procédures post-opératoires
Impliquer un programme de réadaptation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme commence par quatre à six semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
Nerf thoracique long
Formation du nerf thoracique long
Le nerf thoracique long est composé des cinquième, sixième et septième racines cervicales. Il traverse le bord de la première côte et descend le long de la face postérieure de la paroi thoracique jusqu’au serratus anterior.
Historique et mécanisme de la blessure
La lésion peut résulter d’un traumatisme direct du triangle postérieur du cou ou d’un enfoncement chroniquement répété ou violent de l’épaule. Des mouvements répétés du bras vers l’avant, ainsi que l’étirement ou la compression du nerf en cas d’abduction du bras, peuvent entraîner un dysfonctionnement du nerf thoracique long.
Résultats de l’examen physique (nerf thoracique long)
- Douleur sourde dans la région de l’épaule sans perte sensorielle
- La déformation de l’omoplate et/ou l’aile peuvent être décrites par le patient ou sa famille.
- Le Serratus anterior (aile de l’omoplate) peut être mis en évidence en demandant au patient de fléchir et de s’appuyer sur ses bras, par exemple contre un mur, et/ou en demandant à l’examinateur de s’opposer à la protraction.
Tests de laboratoire
Généralement non indiqué, mais recommandé de manière sélective chez les patients suspectés de souffrir d’une maladie systémique.
Procédures de test : Études électrodiagnostiques
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les indications comprennent la persistance de signes ou de symptômes, et les études électrodiagnostiques sont utilisées pour définir l’anatomie et la gravité de la lésion. Des comparaisons du nerf d’un côté à l’autre peuvent confirmer le diagnostic et exclure une atteinte plus étendue du plexus brachial.
Procédures non opératoires
- Réadaptation selon les procédures décrites à la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires.
- Des médicaments, tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants, peuvent être indiqués. Les narcotiques peuvent être rarement indiqués en phase aiguë.
Procédures opératoires
Recommandé chez des patients très sélectionnés, selon les indications cliniques. Des interventions chirurgicales, telles que la fixation de l’omoplate, peuvent être recommandées, mais uniquement dans les cas les plus graves, avec une perte de fonction significative documentée.
Procédures post-opératoires
Impliquer un programme de réadaptation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme commence par huit à dix semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
Nerf musculo-cutané
Origine et fonction du nerf musculo-cutané
Le nerf musculo-cutané est issu des cinquième et sixième racines cervicales. Il innerve les muscles coracobrachialis, biceps et brachialis, procurant une sensation à la face latérale de l’avant-bras. Les lésions nerveuses peuvent résulter d’un traumatisme, y compris d’une intervention chirurgicale, ou de blessures pénétrantes au niveau du plexus brachial, du muscle coraco-brachial et de l’épaule.
Historique et mécanisme de la blessure
- Le plus souvent, une blessure par étirement/traction se produit en raison d’une extension forcée du coude induisant un dysfonctionnement du nerf.
- Un traumatisme peut affecter la composante sensorielle (nerf cutané antébrachial latéral), entraînant une perte de sensibilité dans l’avant-bras.
Résultats de l’examen physique
- Douleur dans le bras
- Faiblesse et atrophie du biceps et du brachial
- Perte sensorielle sur la face latérale de l’avant-bras (pas toujours présente)
- Atténuation ou perte du réflexe tendineux profond du biceps
Tests de laboratoire
Généralement non indiqué, mais recommandé de manière sélective chez les patients suspectés de souffrir d’une maladie systémique.
Procédures de test : Études électrodiagnostiques
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les indications comprennent la persistance des signes ou des symptômes. Des comparaisons côte à côte des composantes motrices et sensorielles du nerf peuvent être utiles, car les normes standard ne sont pas toujours fiables.
Approches thérapeutiques non opératoires
- Réadaptation selon les procédures décrites à la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires.
- Des médicaments, tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants, peuvent être indiqués. Les narcotiques peuvent être rarement indiqués.
Procédures opératoires
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les interventions chirurgicales ne sont généralement pas nécessaires, à moins que la perte de fonction ne s’aggrave sur une période de quatre à six mois et/ou qu’une lacération du nerf n’ait été identifiée.
Procédures post-opératoires
Impliquer un programme de réadaptation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme commence par huit à dix semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
Nerf spinal accessoire
Vue d’ensemble du nerf spinal accessoire
Le nerf spinal accessoire est le onzième nerf crânien, responsable de l’innervation des muscles sternocléidomastoïdiens et trapéziens ipsilatéraux. Ces muscles jouent un rôle crucial dans le contrôle de l’omoplate et, par conséquent, dans la fonction de l’épaule.
Historique et mécanisme de la blessure
- Mécanisme de la lésion : Un traumatisme direct de la partie postérieure du cou, une forte compression de l’épaule vers le bas et/ou une déviation de la tête par rapport à l’épaule traumatisée peuvent entraîner une lésion nerveuse. Les interventions chirurgicales dans la partie postérieure du cou peuvent également perturber le nerf.
Résultats de l’examen physique
- Douleur à l’épaule
- Faiblesse ou paralysie du trapèze, se manifestant par un mouvement d’aile avec les bras en abduction.
- Affaissement de l’épaule
Tests de laboratoire
Généralement non indiqué, mais recommandé de manière sélective chez les patients suspectés de souffrir d’une maladie systémique.
Procédures de test : Études électrodiagnostiques
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les indications comprennent la persistance des signes et des symptômes. Les études électrodiagnostiques définissent l’anatomie et la gravité de la lésion ; des comparaisons latérales du nerf peuvent confirmer le diagnostic. Des procédures radiographiques peuvent être nécessaires pour exclure des lésions à la base du cerveau ou à la colonne cervicale supérieure.
Approches thérapeutiques non opératoires
- Réadaptation selon les procédures décrites à la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires.
- Des médicaments, tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants, peuvent être indiqués. Les narcotiques peuvent être rarement indiqués en phase aiguë.
Procédures opératoires
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les interventions chirurgicales ne sont généralement pas nécessaires, sauf si une perte de fonction accrue sur une période de quatre à six mois a été documentée et/ou si une lacération du nerf a été identifiée.
Procédures post-opératoires
Impliquer un programme de réadaptation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme commence par huit à dix semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
Nerf suprascapulaire
Vue d’ensemble du nerf suprascapulaire
Le nerf suprascapulaire provient des cinquième et sixième racines cervicales, plus précisément du tronc supérieur du plexus brachial. Il innerve les muscles supra-épineux et infra-épineux de la coiffe des rotateurs.
Historique et mécanisme de la blessure
- Mécanisme de la lésion : Les traumatismes, étirements et frottements supraclaviculaires à travers l’échancrure suprascapulaire ou contre le ligament transverse au niveau de l’échancrure peuvent entraîner des lésions nerveuses. Il a parfois été démontré que l’utilisation répétitive du bras pouvait entraîner une traction sur le nerf.
Résultats de l’examen physique
- Douleur à l’épaule
- Fatigue au niveau des muscles supra-épineux et/ou infra-épineux avec faiblesse
- Le signe de Tinel peut aider à provoquer une réaction douloureuse provocatrice.
Tests de laboratoire
Généralement non indiqué, mais recommandé de manière sélective chez les patients suspectés de souffrir d’une maladie systémique.
Procédures de test : Études électrodiagnostiques
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Les indications comprennent la persistance des signes et des symptômes. Des comparaisons d’un côté à l’autre peuvent être utiles, car les normes standard ne sont pas toujours fiables. Si l’on soupçonne une lésion massive au niveau de l’échancrure suprascapulaire, une IRM peut être indiquée.
Approches thérapeutiques non opératoires
- Réadaptation selon les procédures décrites à la section E : Procédures thérapeutiques – non opératoires.
- Des médicaments, tels que des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antidépresseurs et des anticonvulsivants, peuvent être indiqués. Les narcotiques peuvent être rarement indiqués en phase aiguë.
Approches thérapeutiques opératoires
Recommandé de manière sélective pour les patients cliniquement indiqués. Un traitement opératoire impliquant une libération chirurgicale de l’échancrure suprascapulaire ou de la région spinoglénoïde est justifié sur la base des résultats des études électrodiagnostiques et/ou de l’absence d’amélioration avec une prise en charge conservatrice.
Procédures post-opératoires
Impliquer un programme de réadaptation individualisé établi grâce à la communication entre le médecin, le chirurgien et le thérapeute. Ce programme commence par huit à dix semaines de repos, suivies d’une augmentation progressive des mouvements et de la force.
