Pautas de tratamiento médico del estado de Nueva York para lesiones del plexo braquial en pacientes de compensación laboral

Las directrices elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a proporcionar un tratamiento adecuado de las lesiones del plexo braquial.

Adaptadas a los profesionales médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo ofrecen ayuda para determinar el curso de acción correcto para las personas con lesiones del plexo braquial.

Es importante subrayar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de las lesiones del plexo braquial debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y el profesional sanitario.

 

Lesiones del plexo braquial

Las lesiones del plexo braquial en los nervios y la región de la cintura escapular provocan una pérdida de la función motora y sensitiva, junto con dolor e inestabilidad en el hombro.

Los signos y síntomas varían en función del mecanismo de la lesión y de la naturaleza y el alcance de la afectación neurológica. Hay dos modos de lesión: 1) traumatismo agudo directo, y 2) movimiento repetitivo o uso excesivo. La compresión, el estiramiento o la tracción transitorios (neuropraxia) dan lugar a signos sensoriales y motores que duran de días a semanas. Los daños en el axón (axonotmesis) sin alteración de la estructura nerviosa pueden producir síntomas similares.

El tiempo de recuperación se retrasa y depende de que los axones vuelvan a crecer distalmente desde el lugar de la lesión. La laceración o disrupción de todo el nervio con pérdida completa de la estructura (axonotmesis) representa la forma más grave de lesión nerviosa. El restablecimiento de la función depende del recrecimiento del nervio distal al lugar de la lesión, pero la disrupción total de la vaina del axón puede dificultar la recuperación. Los estudios de electrodiagnóstico (EDX) son el método de diagnóstico más utilizado para analizar las lesiones nerviosas. Estos estudios deben emplearse cuando sea necesario como una extensión de la historia clínica y el examen clínico.

La ralentización de las velocidades de conducción del nervio motor debida a la desmielinización puede localizarse para identificar las regiones de atrapamiento y lesión. La denervación demostrada en la parte electromiográfica indica una pérdida axonal motora o de células del asta anterior. Los estudios deben realizarse entre tres y cuatro semanas después de la lesión o la descripción de los síntomas. Si los síntomas persisten durante más de tres o cuatro semanas, los estudios pueden realizarse inmediatamente después de la evaluación inicial (definida como el primer encuentro con el médico, no la fecha de la lesión). Los estudios seriados pueden estar justificados si los estudios iniciales son negativos y también pueden ayudar a calibrar el pronóstico.

La temperatura de las extremidades afecta a las velocidades de conducción nerviosa. En casos de ralentización significativa de la conducción, se recomienda seguir la norma de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica (AANEM), incluidas las temperaturas. Es preferible que la EDX en el ámbito ambulatorio sea realizada e interpretada por médicos titulados en neurología o medicina física y rehabilitación. Existen seis lesiones nerviosas relativamente frecuentes en la cintura escapular, cada una de las cuales se abordará por separado.

 

Plexo braquial

Formación del plexo braquial
El plexo braquial está formado por las raíces nerviosas de C5-C8 y T1, que salen de la columna cervical y atraviesan la musculatura escaleno. Al salir de la musculatura escaleno, forman troncos, divisiones y cordones a nivel de la clavícula, dando forma finalmente a los nervios periféricos del brazo.

Historia y mecanismo de lesión
La lesión directa del plexo braquial provoca una gran pérdida sensitiva y motora. Diversos factores, como los traumatismos directos, la subluxación del hombro, las fracturas claviculares, la depresión del hombro y la desviación de la cabeza alejándola del brazo, pueden provocar diversas lesiones del plexo braquial. Es fundamental distinguir estas lesiones del síndrome de Parsonage-Turner adquirido (no relacionado con el trabajo), un síndrome de neuritis del plexo braquial.

Hallazgos de la exploración física
Los hallazgos físicos pueden implicar la inspección de traumatismos o deformidades, la identificación de pérdidas sensoriales, la demostración de debilidad correspondiente a la gravedad y la anatomía de la lesión, y la experimentación de dolor durante la recreación del mecanismo de la lesión.

Pruebas de laboratorio
En general, las pruebas de laboratorio no están indicadas. Se recomiendan selectivamente en pacientes sospechosos de padecer una enfermedad o dolencia sistémica.

Procedimientos de prueba
Los procedimientos de prueba pueden incluir estudios electrodiagnósticos (EDX). Si estos estudios no consiguen localizar y proporcionar información suficiente, pueden obtenerse datos adicionales de la RM y/o la mielografía. Estos estudios se emplean para diferenciar la avulsión radicular de las lesiones graves del plexo braquial. La evaluación también puede incluir una radiografía apical lordótica de tórax.

Enfoques terapéuticos no quirúrgicos (plexo braquial)
Para las lesiones cerradas, el enfoque preferido es la observación. La repetición de los estudios electrodiagnósticos puede ayudar a controlar la recuperación. En las presentaciones de moderadas a graves, puede estar indicado un cabestrillo.

Rehabilitación mediante procedimientos de la Sección E: Procedimientos Terapéuticos – No Operativos
La rehabilitación consiste en emplear los procedimientos descritos en la Sección E, centrándose específicamente en medidas terapéuticas no operatorias.

Medicamentos en el tratamiento
Es posible que se considere necesario administrar medicamentos, como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina). Pueden prescribirse corticoides para mitigar la respuesta inflamatoria. Los estupefacientes pueden estar indicados en situaciones agudas y deben prescribirse cuando esté justificado y por períodos limitados.

Procedimientos quirúrgicos para el plexo braquial
En los casos de lesiones abiertas, se puede considerar la exploración si no se progresa adecuadamente con un abordaje conservador. En las lesiones cerradas, la exploración está justificada si existe debilidad progresiva documentada y pérdida de función tras 4-6 meses de cuidados conservadores.

Procedimientos postoperatorios para el plexo braquial
Los procedimientos postoperatorios implican un programa de rehabilitación individualizado establecido mediante la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Este programa se inicia con 4-6 semanas de reposo, seguidas de un aumento gradual del movimiento y la fuerza.

 

Nervio axilar

Origen y función del nervio axilar
El nervio axilar nace de las raíces cervicales 5ª y 6ª y rodea el hombro. Proporciona ramas motoras al teres menor y a las tres cabezas del deltoides, ofreciendo sensibilidad a la cara lateral del brazo proximal a nivel del deltoides.

Historia y mecanismo de lesión
Los mecanismos de lesión implican lesiones directas, heridas penetrantes en el hombro y presión ascendente en la axila. Las lesiones del nervio axilar también pueden ser consecuencia de fracturas del cuello quirúrgico del húmero, dislocación del hombro y cirugía de hombro.

Hallazgos de la exploración física

• Debilidad y atrofia del músculo deltoides
• Pérdida de fuerza en abducción, flexión y extensión del hombro.
• Pérdida de sensibilidad en la parte superior del brazo

Pruebas de laboratorio
Generalmente no indicado, pero recomendado selectivamente en pacientes sospechosos de padecer una enfermedad o dolencia sistémica.

Procedimientos de prueba: Estudios electrodiagnósticos
Recomendado selectivamente para pacientes con síntomas persistentes.

Tratamientos no quirúrgicos

• Rehabilitación mediante los procedimientos descritos en la Sección E: Procedimientos terapéuticos – No quirúrgicos
• Pueden estar indicados medicamentos como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos. Los narcóticos pueden estar raramente indicados de forma aguda.

Procedimientos Operativos
No suele ser necesario, ya que la mayoría de las lesiones del nervio axilar se producen por estiramiento y/o tracción. Se puede considerar la cirugía en pacientes seleccionados después de cuatro a seis meses con estudios electrodiagnósticos que muestren enervación continua y pérdida de función.

Procedimientos postoperatorios
Implica un programa de rehabilitación individualizado establecido mediante la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Este programa comienza con cuatro a seis semanas de reposo, seguidas de un aumento gradual del movimiento y la fuerza.

 

Nervio torácico largo

Formación del nervio torácico largo
El nervio torácico largo está compuesto por las raíces cervicales quinta, sexta y séptima. Atraviesa el borde de la primera costilla y desciende por la superficie posterior de la pared torácica hasta el serrato anterior.

Historia y mecanismo de lesión
La lesión puede deberse a un traumatismo directo en el triángulo posterior del cuello o a una depresión crónica repetida o forzada del hombro. El movimiento repetido del brazo hacia delante, así como el estiramiento o la compresión del nervio con los brazos en abducción, pueden provocar una disfunción del nervio torácico largo.

Hallazgos de la exploración física (nervio torácico largo)

• Dolor sordo en la región del hombro sin pérdida de sensibilidad.
• El paciente o la familia pueden describir la deformidad escapular o el alerón.
• El serrato anterior (aleteo escapular) puede demostrarse pidiendo al paciente que flexione y apoye los brazos, por ejemplo contra una pared, y/o resistiendo el examinador a la protracción.

Pruebas de laboratorio
Generalmente no indicado, pero recomendado selectivamente en pacientes sospechosos de padecer una enfermedad o dolencia sistémica.

Procedimientos de prueba: Estudios electrodiagnósticos
Recomendado selectivamente para pacientes con indicación clínica. Se indica cuando persisten los signos o síntomas y se utilizan estudios electrodiagnósticos para definir la anatomía y la gravedad de la lesión. Las comparaciones de lado a lado del nervio pueden confirmar el diagnóstico y excluir una afectación más generalizada del plexo braquial.

Procedimientos no quirúrgicos

• Rehabilitación mediante los procedimientos descritos en la Sección E: Procedimientos Terapéuticos – No Operativos.
• Pueden estar indicados medicamentos como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos. Los narcóticos pueden estar raramente indicados de forma aguda.

Procedimientos Operativos
Recomendado en pacientes muy seleccionados según indicación clínica. Pueden recomendarse procedimientos quirúrgicos, como la fijación escapular, pero sólo en los casos más graves con pérdida significativa de función documentada.

Procedimientos postoperatorios
Implica un programa de rehabilitación individualizado establecido mediante la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta. Este programa comienza con ocho a diez semanas de reposo, seguidas de un aumento gradual del movimiento y la fuerza.

 

Nervio musculocutáneo