Les lignes directrices établies par la commission des accidents du travail de l’État de New York ont pour but d’aider les professionnels de la santé à utiliser les procédures d’imagerie et d’examen pour les personnes souffrant de problèmes de santé spécifiques. Ces directives visent à aider les médecins et les praticiens de santé à déterminer la pertinence et l’efficacité des différentes approches diagnostiques dans le cadre d’une évaluation complète des soins de santé.
Les professionnels de la santé spécialisés dans l’application des procédures d’imagerie et d’examen peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les techniques de diagnostic les plus appropriées pour leurs patients.
Il est important de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les procédures d’imagerie et d’examen doit être prise en collaboration avec le patient et son prestataire de soins de santé.
Imagerie
La pertinence clinique guide la décision de réaliser une imagerie du rachis cervical. Les clichés radiographiques de base, tels que les clichés antéropostérieurs (AP), latéraux, obliques droit et gauche, du nageur et de l’odontoïde, sont pris en compte, les clichés de flexion et d’extension latérales étant utilisés pour l’évaluation de l’instabilité. Dans certains cas, un scanner peut être nécessaire pour visualiser C7 et l’odontoïde. L’IRM ou le scanner sont justifiés en cas de suspicion de lésion de la moelle épinière, parmi d’autres conditions discutées ci-dessous. Le formulaire de demande d’imagerie doit détailler le mécanisme de la blessure et les indications spécifiques pour aider le radiologue et le technicien en radiologie. Les patients alertes, non intoxiqués, présentant des plaintes cervicales isolées, sans sensibilité cervicale palpable sur la ligne médiane, ni signes neurologiques, ni autres lésions aiguës ou distrayantes ailleurs dans le corps, peuvent ne pas nécessiter d’imagerie. Les indications suggérées pour les études radiographiques sont les suivantes :
– Antécédents de traumatismes importants, en particulier accidents de la route à fort impact, renversements, éjections, collisions avec des bicyclettes ou des véhicules de loisirs, ou chutes d’une hauteur supérieure à un mètre.
– Les personnes âgées de plus de 65 ans.
– Suspicion de fracture, de luxation, d’instabilité ou de déficit neurologique – Grade III et IV de la classification de Québec.
Douleur cervicale inexpliquée ou persistante durant au moins 6 semaines ou douleur exacerbée par le repos. En outre, les indications pour l’imagerie comprennent
– Douleur localisée accompagnée de fièvre, de symptômes constitutionnels, de suspicion de tumeur, d’antécédents de cancer ou de suspicion de maladie systémique telle qu’une affection rhumatismale ou rhumatoïde ou une endocrinopathie.
Tests de laboratoire
Les tests de laboratoire sont rarement nécessaires lors de l’évaluation initiale, sauf en cas de suspicion de maladie systémique, d’infection, de néoplasie ou de trouble rhumatologique ou du tissu conjonctif sous-jacent, comme l’indiquent les antécédents du patient et/ou l’examen physique. Les tests suivants peuvent être envisagés :
- Numération sanguine complète (NSC) avec différentiel : Recommandé pour les patients présentant une suspicion d’infection, des dyscrasies sanguines ou des effets secondaires de médicaments.
- Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), facteur rhumatoïde (FR), antigène antinucléaire (ANA), antigène leucocytaire humain (HLA) et protéine C-réactive (CRP) : Recommandé pour détecter les signes de troubles rhumatologiques, infectieux ou du tissu conjonctif.
- Calcium, phosphore, acide urique, phosphatase alcaline et phosphatase acide sériques : recommandés de manière sélective pour les patients suspectés de maladie osseuse métabolique.
- Fonction hépatique et rénale : Recommandé de manière sélective pour les patients qui prennent des anti-inflammatoires de manière prolongée ou d’autres médicaments nécessitant une surveillance.
- Électrophorèse des protéines sériques : Recommandée de manière sélective chez les patients pour évaluer le myélome multiple, en particulier lorsque les études d’imagerie ne sont pas concluantes, comme une scintigraphie osseuse négative en présence d’une fracture aiguë.
Procédures d’imagerie diagnostique et de tests de suivi
Comme indiqué en détail dans la section Principes généraux (A-13), le choix des examens d’imagerie diagnostique dépend de la présentation clinique unique du cas, guidée par le jugement clinique. En outre, certaines situations peuvent justifier un réexamen ou un autre type d’imagerie diagnostique. Ces situations englobent, sans s’y limiter, les cas où un test antérieur manque de qualité ou ne permet pas de poser un diagnostic, lorsqu’il y a des changements dans le scénario clinique (comme l’apparition ou l’exacerbation de symptômes, la préparation à une intervention chirurgicale ou à des injections thérapeutiques, etc.), ou lorsqu’il est jugé nécessaire de surveiller l’évolution clinique (par exemple, après une opération) ou la détérioration au fil du temps.
Il est essentiel de prendre des décisions réfléchies concernant la ou les procédures ou l’ordre dans lequel plusieurs procédures sont effectuées pour obtenir la plus grande précision diagnostique, minimiser les effets indésirables potentiels sur les patients et favoriser l’efficacité clinique. Les procédures répétées contribuent à l’augmentation de l’exposition cumulée aux rayonnements et des risques associés. Les différentes procédures d’imagerie diagnostique présentent des niveaux variables de sensibilité et de spécificité pour un diagnostic donné. Le choix et l’interprétation des examens d’imagerie doivent être fondés sur l’histoire clinique, l’examen physique et le jugement clinique.
Si les radiographies simples constituent souvent un bon point de départ, elles ne suffisent pas toujours. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), la myélographie ou la tomodensitométrie (TDM) après une myélographie peuvent apporter des informations précieuses sur divers troubles de la colonne vertébrale. Il est essentiel de reconnaître que les procédures répétées de tomodensitométrie augmentent l’exposition cumulative aux rayonnements et les risques associés. Dans certaines circonstances, comme indiqué précédemment, un réexamen ou une imagerie alternative peuvent être justifiés. Le choix d’une procédure par rapport à d’autres dépend généralement de plusieurs facteurs.
Après l’imagerie initiale, déclenchée par des indicateurs cliniques tels qu’un traumatisme important ou d’autres « signaux d’alarme » faisant craindre des conditions sous-jacentes graves, et en l’absence de déficit neurologique notable, de myélopathie ou de changements neurologiques progressifs, une imagerie supplémentaire n’est généralement pas nécessaire jusqu’à ce qu’une thérapie conservatrice ait été tentée et se soit révélée infructueuse. Une durée de traitement d’au moins quatre semaines, pouvant aller jusqu’à six à huit semaines, est généralement considérée comme adéquate avant d’envisager des procédures d’imagerie, mais le clinicien doit faire preuve de discernement en la matière. Lorsque les résultats de l’imagerie diagnostique ne correspondent pas à l’examen clinique, la priorité doit être donnée aux résultats cliniques objectifs.
La recherche indique que dans la population asymptomatique de plus de 40 ans, la prévalence de la dégénérescence discale dépasse 50 %. La dégénérescence discale, qui se manifeste par une perte d’intensité du signal à l’IRM, peut être due à des changements liés à l’âge, provoquant des altérations biochimiques et structurelles distinctes des lésions traumatiques, et peut ne pas avoir de signification pathologique. Si le bombement discal et la protrusion discale postérieure ne sont pas rares, ils sont plus souvent symptomatiques dans la colonne cervicale que dans la colonne lombaire, en raison du canal rachidien cervical plus petit. Chez les patients de plus de 40 ans, une légère réduction de la section de la moelle épinière peut être observée sans myélopathie, ce qui nécessite une corrélation clinique.
Pour une évaluation plus poussée des lésions cervicales, les études suivantes peuvent être utilisées en fonction du mécanisme de la lésion, des symptômes et des antécédents du patient. Ces études ne sont pas présentées dans un ordre spécifique de préférence, d’indication clinique ou d’utilité, car ces facteurs peuvent varier en fonction des spécificités de chaque cas.
