Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios en la utilización de procedimientos de diagnóstico por imagen y pruebas para personas con afecciones específicas. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar la idoneidad y eficacia de diversos enfoques diagnósticos como parte de una evaluación sanitaria completa.
Los profesionales sanitarios especializados en la aplicación de procedimientos de diagnóstico por imagen y de pruebas pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre las técnicas de diagnóstico más adecuadas para sus pacientes.
Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre los procedimientos de diagnóstico por imagen y pruebas debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Imagenológico
La adecuación clínica guía la decisión de obtener imágenes de la columna cervical. Se consideran las vistas radiográficas básicas, como la anteroposterior (AP), lateral, oblicua derecha e izquierda, de nadador y odontoidea, y se emplean vistas de flexión y extensión lateral para la evaluación de la inestabilidad. En algunos casos, puede ser necesario realizar un TAC para visualizar C7 y la odontoides. La RM o la TC están justificadas cuando se sospecha una lesión medular, entre otras afecciones que se comentan a continuación. El formulario de solicitud de imágenes debe detallar el mecanismo de la lesión y las indicaciones específicas para ayudar al radiólogo y al técnico de rayos X. Los pacientes alerta, no intoxicados, con molestias cervicales aisladas, sin sensibilidad cervical palpable en la línea media, hallazgos neurológicos u otras lesiones agudas o de distracción en otras partes del cuerpo, podrían no requerir pruebas de imagen. Las indicaciones sugeridas para los estudios radiográficos abarcan:
– Antecedentes de traumatismos importantes, en particular accidentes automovilísticos de alto impacto, vuelcos, eyecciones, colisiones de bicicletas o vehículos recreativos, o caídas desde una altura superior a un metro.
– Edad superior a 65 años.
– Sospecha de fractura, luxación, inestabilidad o déficit neurológico – Clasificación de Quebec Grado III y IV.
Dolor cervical inexplicable o duradero durante un mínimo de 6 semanas o dolor exacerbado por el reposo. Además, las indicaciones para la obtención de imágenes incluyen:
– Dolor localizado acompañado de fiebre, síntomas constitucionales, sospecha de tumor, antecedentes de cáncer o sospecha de enfermedades sistémicas como un trastorno reumático/reumatoide o una endocrinopatía.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio rara vez son necesarias durante la evaluación inicial, a menos que se sospeche la existencia de una enfermedad sistémica, una infección, una neoplasia o un trastorno reumatológico o del tejido conjuntivo subyacente, según indiquen los antecedentes y/o la exploración física del paciente. Se pueden considerar las siguientes pruebas:
- Hemograma completo (CBC) con diferencial: Recomendado para pacientes con sospecha de infección, discrasias sanguíneas o efectos secundarios de la medicación.
- Velocidad de eritrosedimentación (VSG), factor reumatoide (FR), antígeno antinuclear (ANA), antígeno leucocitario humano (HLA) y proteína C reactiva (PCR): Recomendadas para detectar indicios de trastornos reumatológicos, infecciosos o del tejido conjuntivo.
- Calcio sérico, fósforo, ácido úrico, fosfatasa alcalina y fosfatasa ácida: Recomendado selectivamente para pacientes con sospecha de enfermedad ósea metabólica.
- Función hepática y renal: Recomendado selectivamente para pacientes con uso prolongado de antiinflamatorios u otros medicamentos que requieran monitorización.
- Electroforesis de proteínas séricas: Recomendada selectivamente en pacientes para evaluar la presencia de mieloma múltiple, especialmente cuando los estudios de imagen no son concluyentes, como una gammagrafía ósea negativa en presencia de una fractura aguda.
Procedimientos de diagnóstico por imágenes y pruebas de seguimiento
Como se ha comentado ampliamente en la sección de Principios Generales (A-13), la elección de los estudios de diagnóstico por imagen depende de la presentación clínica única del caso, guiada por el juicio clínico. Además, puede haber situaciones que justifiquen una reconsideración o un diagnóstico por imagen alternativo. Estas situaciones abarcan, aunque no se limitan a ellos, los casos en que una prueba anterior carece de calidad o no proporciona un diagnóstico, cuando se producen cambios en el escenario clínico (como la aparición o exacerbación de síntomas, la preparación para una intervención quirúrgica o inyecciones terapéuticas, etc.), o cuando se considera necesario supervisar el avance clínico (por ejemplo, en el postoperatorio) o el deterioro a lo largo del tiempo.
Tomar decisiones meditadas sobre el procedimiento o los procedimientos o sobre la secuencia en la que se llevan a cabo múltiples procedimientos es crucial para lograr la máxima precisión diagnóstica, minimizar los posibles efectos adversos en los pacientes y fomentar la eficiencia clínica. Los procedimientos repetidos contribuyen a aumentar la exposición acumulada a la radiación y los riesgos asociados. Los distintos procedimientos de diagnóstico por imagen poseen niveles variables de sensibilidad y especificidad para un diagnóstico determinado. La base para seleccionar e interpretar los estudios de imagen debe establecerse sobre la historia clínica, la exploración física y el juicio clínico.
Aunque las radiografías simples suelen ser un valioso punto de partida, no siempre son suficientes. La resonancia magnética (RM), la mielografía o la tomografía axial computarizada (TAC) tras la mielografía pueden ofrecer información valiosa sobre diversos trastornos de la columna vertebral. Es esencial reconocer que la repetición de procedimientos de TC aumenta la exposición acumulativa a la radiación y los riesgos asociados. En determinadas circunstancias, como se ha mencionado anteriormente, podría estar justificada la reconsideración o la obtención de imágenes alternativas. La elección de un procedimiento u otro suele depender de múltiples factores.
Tras el diagnóstico por imagen inicial, provocado por indicadores clínicos como traumatismos importantes u otras «señales de alarma» que susciten preocupación por afecciones subyacentes graves, y en ausencia de un déficit neurológico notable, mielopatía o cambios neurológicos progresivos, no suele ser necesario realizar más pruebas de imagen hasta que se haya intentado un tratamiento conservador y éste haya resultado infructuoso. En general, se considera adecuada una duración del tratamiento de al menos cuatro semanas, que puede prolongarse hasta seis u ocho semanas, antes de contemplar procedimientos de diagnóstico por imagen, pero el clínico debe aplicar su criterio en esta cuestión. Cuando los hallazgos del diagnóstico por imagen no coinciden con la exploración clínica, debe darse prioridad a los hallazgos clínicos objetivos.
Las investigaciones indican que en la población asintomática mayor de 40 años, la prevalencia de la degeneración discal supera el 50%. La degeneración discal, evidente como una pérdida de intensidad de la señal en la IRM, puede derivarse de cambios relacionados con la edad, causando alteraciones bioquímicas y estructurales independientes de la lesión traumática, y puede carecer de significación patológica. Aunque el abombamiento discal y la protrusión discal posterior no son infrecuentes, son más frecuentemente sintomáticos en la columna cervical que en la lumbar, debido a que el canal espinal cervical es más pequeño. En pacientes mayores de 40 años, puede observarse una leve reducción del área transversal de la médula espinal sin mielopatía, lo que requiere una correlación clínica.
Para una evaluación más detallada de las lesiones cervicales, pueden emplearse los siguientes estudios basados en el mecanismo de la lesión, los síntomas y los antecedentes del paciente. Estos estudios no se presentan en un orden específico de preferencia, indicación clínica o utilidad, ya que estos factores pueden variar en función de las particularidades de cada caso.
