Les lignes directrices fournies par la commission des accidents du travail de l’État de New York proposent des principes fondamentaux pour l’utilisation des opioïdes dans la prise en charge de la douleur non aiguë. Ces directives visent à aider les professionnels de la santé à prescrire des opioïdes de manière appropriée dans le cadre d’une prise en charge globale.
Les professionnels de la santé qui ont l’habitude de prescrire des opioïdes pour des douleurs non aiguës peuvent s’appuyer sur les orientations définies par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les traitements opioïdes les plus appropriés pour leurs patients.
Il est important de souligner que ces principes ne sont pas destinés à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. L’utilisation d’opioïdes pour des douleurs non aiguës doit faire l’objet d’une collaboration entre le prestataire de soins et le patient, en tenant compte de facteurs individuels tels que l’intensité de la douleur, les objectifs du traitement et les risques potentiels associés à l’utilisation d’opioïdes.
Utilisation à long terme des opioïdes chez les patients naïfs d’opioïdes : Essai thérapeutique sur les opioïdes
Vue d’ensemble
- Un essai sur les opioïdes consiste à tester l’efficacité de l’utilisation des opioïdes sur une période donnée afin de déterminer si elle permet d’atteindre les objectifs d’amélioration de la fonction et de réduction de la douleur.
- Avant d’envisager l’utilisation d’opioïdes à long terme, les médecins doivent s’assurer que d’autres méthodes de gestion de la douleur, telles que la kinésithérapie, la thérapie comportementale et les mesures non opioïdes, ont été tentées et ont échoué.
- Un essai réussi d’opioïdes dure généralement entre 30 et 60 jours, au cours desquels le patient montre une amélioration durable de ses fonctions et de ses niveaux de douleur.
- Les patients doivent être suivis chaque semaine pendant la période d’essai.
Buts et objectifs de l’essai sur les opioïdes
- Un procès réussi doit permettre d’atteindre les objectifs suivants :
- Amélioration de la fonction, y compris la capacité de reprendre le travail ou d’effectuer des activités quotidiennes, ainsi qu’une réduction d’au moins 30 % de la douleur, étayée par des mesures objectives validées de l’amélioration.
- Absence d’effets secondaires significatifs.
- Absence de comportements aberrants liés à la drogue.
- Si ces objectifs ne sont pas atteints dans les 30 à 60 jours, l’essai doit être interrompu, les opioïdes diminués ou arrêtés, et une autre approche du traitement de la douleur doit être envisagée.
- Dans certains cas, il peut apparaître dès le début de l’essai que le patient ne répond pas aux opioïdes, et dans ce cas, l’essai doit être interrompu dès que cela est cliniquement possible afin de minimiser les risques.
Évaluation et stratification des risques
- Avant d’entamer un essai thérapeutique avec des opioïdes, les patients doivent subir des évaluations physiques et psychologiques, y compris une évaluation de l’alcoolisme ou de la toxicomanie, de la dépendance ou de l’abus.
- Le dépistage des comorbidités et des facteurs de risque potentiels est essentiel pour surveiller efficacement les risques anticipés.
- L’Opioid Risk Tool (ORT), un instrument clinique validé, peut être utilisé pour évaluer le risque d’abus de substances, de mésusage ou de dépendance.
- Les patients doivent être classés selon un risque d’abus faible, moyen ou élevé.
- Les patients à haut risque, tels que ceux qui présentent une toxicomanie active ou des antécédents d’abus d’opioïdes sur ordonnance, ne doivent généralement pas se voir prescrire d’opioïdes chroniques.
- Les patients à haut risque jugés aptes à recevoir un traitement chronique aux opioïdes doivent être pris en charge par des médecins spécialisés dans la médecine des addictions.
- Les patients ayant des antécédents de toxicomanie ou d’autres facteurs de risque psychosociaux doivent être pris en charge par des médecins spécialisés dans la médecine des addictions.
Critères de l’essai thérapeutique (patient naïf d’opioïdes)
- Avant d’initier un traitement opioïde chez un patient naïf d’opioïdes, certains critères d’essai doivent être remplis :
- épuisement des autres options de gestion de la douleur, y compris les thérapies actives, la thérapie cognitivo-comportementale, les techniques d’autogestion de la douleur et d’autres interventions médicales pertinentes.
- Évaluation complète et documentation de l’état de la douleur du patient, de son état médical général, de ses antécédents psychosociaux, de son état psychiatrique et de ses antécédents en matière de consommation de substances psychoactives.
- Absence de problèmes psychosociaux non traités compliquant ou déterminant la présentation clinique.
- L’utilisation d’opioïdes ne doit être envisagée que lorsque les bénéfices potentiels sont jugés supérieurs aux dommages potentiels et que le médecin s’engage à surveiller les effets du traitement, avec un plan d’interruption de la thérapie opioïde si nécessaire.
- L’essai doit commencer par une évaluation initiale de la fonction et de la douleur.
- Le plan de traitement doit inclure la poursuite des thérapies d’appoint appropriées conformément aux recommandations fournies dans les New York Non-Acute Pain Medical Treatment Guidelines, visant à soulager la douleur et à aider le patient à gérer son état.
- La coordination des soins doit être assurée dans le cadre du plan de traitement.
- Le patient doit comprendre clairement toutes les attentes concernant l’utilisation des opioïdes, y compris la nécessité d’un essai thérapeutique.
- Le médecin et le patient doivent se mettre d’accord sur des objectifs fonctionnels et douloureux définis.
- Un examen approfondi de l’ensemble des effets secondaires doit être effectué et un formulaire de consentement éclairé du patient pour le traitement aux opioïdes, décrivant les risques et les avantages des opioïdes, doit être signé par le patient et le médecin.
- Les deux parties doivent signer un formulaire d’entente avec le patient pour le traitement aux opioïdes, décrivant les responsabilités du prestataire et du patient dans le cadre du traitement aux opioïdes, y compris la reconnaissance du fait que les ordonnances seront obtenues auprès d’un seul praticien.
- Les médecins qui prescrivent un traitement opioïde doivent respecter le programme I-STOP et les autres législations pertinentes.
- Les médecins sont encouragés à suivre la formation recommandée par la FDA, en particulier les stratégies d’évaluation et d’atténuation des risques (REMS).
Essai thérapeutique
- Il n’existe aucune preuve de la supériorité d’un opioïde spécifique pour le traitement initial.
- L’essai doit documenter une amélioration durable du contrôle de la douleur (réduction d’au moins 30 % des mesures validées de la douleur) et une amélioration de l’état fonctionnel, comme la reprise du travail ou l’amélioration de la capacité à accomplir les activités quotidiennes.
- Lors de l’instauration d’un traitement opioïde, il convient de commencer par une faible dose, de l’augmenter progressivement et de surveiller l’efficacité jusqu’à ce que la dose optimale soit atteinte.
- Un suivi tous les sept à dix jours est recommandé pour ajuster la posologie et évaluer l’efficacité clinique.
- Lors de l’ajustement de la posologie, conseillez au patient de ne pas s’engager dans des activités sensibles à la sécurité jusqu’à ce qu’une posologie stable soit établie et qu’il soit confirmé que l’opioïde ne provoque pas de sédation.
- Des tests urinaires de dépistage de drogues (UDT) et des comptages aléatoires de pilules doivent être effectués dans le cadre du suivi de la thérapie opioïde.
- Si les objectifs du traitement ne sont pas atteints, l’essai des opioïdes doit être réévalué.
Utilisation à long terme des opioïdes: Transition/gestion des patients sous traitement opioïde existant
Vue d’ensemble
- Les médecins qui prennent en charge des patients sous opioïdes à long terme doivent procéder à une réévaluation complète de l’état de santé du patient et passer à une prise en charge et à un traitement conformes aux principes énoncés pour une prise en charge sûre des opioïdes à long terme.
- Les patients qui sont déjà sous opioïdes à long terme ne doivent pas voir leur traitement interrompu brutalement au seul motif qu’ils n’ont pas satisfait aux critères de l’essai ou aux critères de prise en charge sûre des opioïdes à long terme décrits dans ces lignes directrices. Il est important de noter que les directives de traitement médical de la douleur non aiguë de l’État de New York n’imposent pas l’arrêt des opioïdes à ce sous-groupe de patients qui suivent un traitement opioïde à long terme. L’objectif est d’assurer la transition vers les normes de soins spécifiées ci-dessous et d’éviter l’arrêt brutal des opioïdes chez les patients qui suivaient un traitement de longue durée avant la mise en place de ces lignes directrices.
Approche
- Pour évaluer l’efficacité et la sécurité du traitement opioïde existant, il convient de procéder à une réévaluation minutieuse et de documenter l’état de la douleur, l’état médical général, les antécédents psychosociaux, l’état psychiatrique et les antécédents de consommation de substances psychoactives du patient.
- Des évaluations physiques, psychologiques et/ou psychiatriques complètes, y compris une évaluation approfondie de l’alcoolisme ou de la toxicomanie, de la dépendance ou de l’abus, doivent être effectuées.
- Évaluation des risques : Le dépistage des comorbidités et des facteurs de risque potentiels est essentiel pour surveiller les risques anticipés. Notamment, les antécédents personnels ou familiaux d’abus de substances sont le facteur prédictif le plus important de l’usage abusif.
- Stratification du risque : Les patients doivent être classés comme présentant un risque faible, moyen ou élevé de maltraitance en fonction de leur comportement, d’instruments cliniques validés et de leurs antécédents de maltraitance.
- Le risque d’abus de substances, de mésusage ou de dépendance doit être évalué à l’aide d’instruments cliniques recommandés et validés.
- Si des problèmes psychosociaux non traités sont identifiés comme étant à l’origine de la présentation clinique ou la compliquant, des options d’orientation appropriées doivent être proposées.
- Il convient de veiller à l’identification et/ou à la poursuite de thérapies non opioïdes d’appoint appropriées, conformes aux recommandations formulées dans les New York Non-Acute Pain Medical Treatment Guidelines, afin de soulager la douleur, d’améliorer la fonction et d’aider le patient à faire face à son état.
- Des calendriers de suivi et de réévaluation fréquents doivent être établis pour évaluer l’efficacité et la sécurité du traitement opioïde existant, déterminer la nécessité de modifier ou d’arrêter les opioïdes, élaborer un plan de suivi comprenant des tests urinaires de dépistage des drogues (UDT), le décompte des pilules, la nécessité d’une consultation spécialisée ou d’une cogestion, l’initiation de thérapies d’appoint non opioïdes, ainsi que l’examen et le remplissage du formulaire de compréhension du patient pour le traitement opioïde et du formulaire de consentement éclairé du patient pour le traitement opioïde.
- Les médecins doivent se tenir au courant de la législation et des réglementations fédérales et nationales relatives aux substances contrôlées et s’y conformer.
- L’objectif est d’assurer la transition vers les normes de soins spécifiées ci-dessous et d’éviter l’arrêt brutal des opioïdes chez les patients qui ont suivi un traitement de longue durée avant l’adoption des directives de traitement médical de la douleur non aiguë de l’État de New York.
- Il convient de prendre en considération les autres affections comorbides qui requièrent une attention particulière (dépression, anxiété, obésité morbide, etc.) et d’orienter les patients vers les services appropriés, le cas échéant.
Gestion continue et à long terme des opioïdes
Vue d’ensemble
- Une fois la décision prise d’initier et/ou de poursuivre un traitement opioïde chronique, il incombe au médecin de contrôler régulièrement la sécurité et l’efficacité du traitement en cours, en se concentrant sur l’amélioration de la fonction du patient et le soulagement de la douleur.
Principes pour une gestion sûre
- Le traitement chronique par opioïdes ne doit débuter qu’après un accord explicite entre le patient et le médecin, documenté par des formulaires tels que le Consentement éclairé du patient au traitement par opioïdes et la Compréhension du patient pour le traitement par opioïdes.
- Toute modification de la dose d’opioïdes, du type d’opioïde ou de l’état du patient doit donner lieu à une mise à jour des formulaires « Consentement éclairé du patient au traitement par opioïdes » et « Compréhension du patient au traitement par opioïdes », dûment signés par le patient et le médecin.
- Les prescriptions doivent émaner d’un seul praticien et être exécutées dans une seule pharmacie, conformément aux lois nationales et fédérales.
- Utilisation de la dose efficace la plus faible possible, en équilibrant le phénomène de tolérance et le soulagement de la douleur. Les stratégies peuvent inclure des rotations d’opioïdes, des réductions occasionnelles de la dose ou le rétablissement de plans de traitement ayant déjà donné de bons résultats.
- Révision continue du plan thérapeutique global, en mettant l’accent sur les méthodes non opioïdes de contrôle de la douleur et sur le maintien de l’état fonctionnel, conformément aux recommandations énoncées dans les New York Non-Acute Pain Medical Treatment Guidelines (lignes directrices pour le traitement médical de la douleur non aiguë).
- Encouragement et renforcement de l’exercice actif pour soutenir l’autogestion du patient.
- Envisager l’orientation vers des spécialistes de la médecine de la douleur et/ou de la toxicomanie, sans nécessairement recommander de réduire, de déprescrire ou d’arrêter un médicament spécifique, mais plutôt de rechercher une expertise supplémentaire.
- Surveillance et dépistage :
- Examen régulier et documentation du soulagement de la douleur, de l’état fonctionnel, de l’utilisation des médicaments et des effets secondaires, documentés à chaque rencontre avec le patient.
- L’évaluation/la stratification des risques pour guider la fréquence de la surveillance en fonction des niveaux de risque du patient.
- Tests urinaires aléatoires de dépistage de drogues au moins une fois par an, la fréquence étant ajustée en fonction de la catégorie de risque.
- Des comptages inopinés de pilules sont effectués si nécessaire, en particulier en cas de comportement aberrant.
- Si aucune raison ne justifie une réduction de la dose ou un arrêt du traitement, et si le patient tire profit du traitement opioïde (comme le montrent les mesures validées de l’amélioration de la fonction et de la douleur), la poursuite de l’utilisation des opioïdes peut s’avérer appropriée. Toutefois, une évaluation et un suivi continus sont nécessaires.
- Utilisation limitée à un maximum de deux opioïdes : un opioïde à longue durée d’action pour un soulagement durable de la douleur et un opioïde à courte durée d’action pour une utilisation occasionnelle de secours.
- Si l’on envisage d’utiliser plus de deux opioïdes à long terme ou si les patients ont besoin de plus de 50 MED/24 heures, il est fortement recommandé de demander un deuxième avis à un spécialiste certifié en médecine des addictions ou en médecine de la douleur.
- Tous les médicaments opioïdes doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant un risque d’abus, et les médicaments administrés par voie buccale doivent être évités.
- Avertissement concernant l’utilisation d’acétaminophène dans des produits combinés : Une utilisation prolongée dépassant les doses journalières recommandées peut entraîner une hépatotoxicité, y compris pour les médicaments en vente libre.
