Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ofrecen principios fundamentales para el uso de opiáceos en el tratamiento del dolor no agudo. Estas directrices pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a prescribir opiáceos de forma adecuada dentro del ámbito de la atención integral.
Los profesionales sanitarios con experiencia en la prescripción de opiáceos para el dolor no agudo pueden confiar en las orientaciones esbozadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los tratamientos con opiáceos más adecuados para sus pacientes.
Es importante destacar que estos principios no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. El uso de opioides para el dolor no agudo debe implicar la colaboración entre el profesional sanitario y el paciente, teniendo en cuenta factores individuales como la gravedad del dolor, los objetivos del tratamiento y los riesgos potenciales asociados al uso de opioides.
Uso a largo plazo de opiáceos en pacientes sin experiencia previa con opiáceos: Ensayo terapéutico con opiáceos
Visión general
- Un ensayo con opiáceos consiste en probar la eficacia del uso de opiáceos durante un periodo para determinar si se alcanzan los objetivos de aumento de la función y reducción del dolor.
- Antes de considerar el uso de opiáceos a largo plazo, los médicos deben asegurarse de que se han intentado y han fracasado otros métodos de tratamiento del dolor, como la fisioterapia, la terapia conductual y las medidas no opiáceas.
- Un ensayo con opiáceos satisfactorio suele durar entre 30 y 60 días, durante los cuales el paciente muestra una mejoría sostenida de la función y los niveles de dolor.
- Los pacientes deben ser controlados semanalmente durante el periodo de prueba.
Metas y objetivos del ensayo sobre opiáceos
- Un ensayo con éxito debe alcanzar los siguientes objetivos:
- Mejora de la función, incluida la capacidad de reincorporarse al trabajo o realizar actividades cotidianas, junto con una reducción del dolor de al menos el 30%, respaldada por medidas objetivas validadas de mejora.
- Ausencia de efectos secundarios adversos significativos.
- Ausencia de comportamientos aberrantes relacionados con las drogas.
- Si estos objetivos no se alcanzan en un plazo de 30 a 60 días, debe interrumpirse el ensayo, reducirse o suspenderse la administración de opiáceos y plantearse un tratamiento alternativo del dolor.
- En algunos casos, puede resultar evidente al principio del ensayo que el paciente no está respondiendo a los opiáceos y, en tales casos, el ensayo debe interrumpirse tan pronto como sea clínicamente factible para minimizar los riesgos.
Evaluación/estratificación de riesgos
- Antes de iniciar un ensayo terapéutico con opiáceos, los pacientes deben someterse a evaluaciones físicas y psicológicas, incluida la evaluación de la adicción, dependencia o abuso de alcohol o drogas.
- La detección de posibles comorbilidades y factores de riesgo es esencial para controlar eficazmente los riesgos previstos.
- La Herramienta de Riesgo de Opiáceos (ORT), un instrumento clínico validado, puede utilizarse para evaluar el riesgo de abuso de sustancias, uso indebido o adicción.
- Los pacientes deben ser clasificados como de bajo, medio o alto riesgo de abuso.
- A los pacientes de alto riesgo, como los que abusan activamente de sustancias o tienen antecedentes de abuso de opiáceos de prescripción, no se les deben recetar opiáceos crónicos.
- Los pacientes de alto riesgo considerados aptos para el tratamiento crónico con opiáceos deben ser tratados por médicos especializados en medicina de las adicciones.
- Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias u otros factores de riesgo psicosocial deben ser tratados conjuntamente con médicos especializados en medicina de las adicciones.
Criterios del Ensayo Terapéutico (Paciente sin tratamiento previo con opiáceos)
- Antes de iniciar el tratamiento con opiáceos en un paciente que no ha tomado opiáceos, es necesario cumplir ciertos criterios de ensayo:
- Agotamiento de otras opciones de tratamiento del dolor, incluidas las terapias activas, la terapia cognitivo-conductual, las técnicas de autocontrol del dolor y otras intervenciones médicas pertinentes.
- Evaluación exhaustiva y documentación del estado de dolor del paciente, estado médico general, historial psicosocial, estado psiquiátrico e historial de consumo de sustancias.
- Ausencia de problemas psicosociales no tratados que compliquen o impulsen la presentación clínica.
- Sólo se debe considerar el uso de opiáceos cuando se considere que los beneficios potenciales superan los daños potenciales, y el médico se comprometa a controlar los efectos del tratamiento, con un plan para interrumpir la terapia con opiáceos si es necesario.
- El ensayo debe comenzar con una evaluación inicial de la función y el dolor.
- El plan de tratamiento debe incluir la continuación de las terapias complementarias apropiadas, de acuerdo con las recomendaciones de las Pautas de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York, con el fin de aliviar el dolor y ayudar al paciente a controlar su enfermedad.
- Debe garantizarse la coordinación de la atención como parte del plan de tratamiento.
- El paciente debe comprender claramente todas las expectativas relativas al uso de opiáceos, incluida la necesidad de un ensayo terapéutico.
- Tanto el médico como el paciente deben acordar unos objetivos funcionales y analgésicos definidos.
- Debe realizarse una revisión exhaustiva de todo el espectro de efectos secundarios, y tanto el paciente como el médico deben firmar un formulario de consentimiento informado del paciente para el tratamiento con opiáceos, en el que se describen los riesgos y beneficios de los opiáceos.
- Ambas partes deben firmar un Formulario de Entendimiento del Paciente para el Tratamiento con Opiáceos, en el que se describen las responsabilidades tanto del proveedor como del paciente en el tratamiento con opiáceos, incluido el reconocimiento de que las recetas se obtendrán de un único profesional.
- Los médicos que prescriben tratamiento con opiáceos deben cumplir la I-STOP y demás legislación pertinente.
- Se anima a los médicos a completar la formación recomendada por la FDA, en concreto las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS).
Ensayo terapéutico
- No hay pruebas que indiquen la superioridad de ningún opiáceo específico para el tratamiento inicial.
- El ensayo debe documentar una mejora sostenida del control del dolor (al menos una reducción del 30% en las medidas validadas del dolor) y una mejora del estado funcional, como la reincorporación al trabajo o la mejora de la capacidad para realizar las actividades cotidianas.
- Al iniciar el tratamiento con opiáceos, comience con una dosis baja, auméntela gradualmente y controle la eficacia hasta alcanzar la dosis óptima.
- Se recomienda un seguimiento cada siete o diez días para ajustar la dosis y evaluar la eficacia clínica.
- Durante el ajuste de la dosis, aconsejar al paciente que se abstenga de realizar actividades sensibles desde el punto de vista de la seguridad hasta que se establezca una dosis estable y se confirme que el opioide no provoca sedación.
- Las pruebas de detección de drogas en orina (UDT) y los recuentos aleatorios de pastillas deben realizarse como parte del seguimiento de la terapia con opiáceos.
- Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento, debe reevaluarse el ensayo con opiáceos.
Uso a largo plazo de opiáceos: Transición/tratamiento de pacientes que ya reciben tratamiento con opiáceos
Visión general
- Los médicos que tratan a pacientes que toman opiáceos a largo plazo deben llevar a cabo una reevaluación exhaustiva del estado médico del paciente, realizando la transición a la gestión y el tratamiento de acuerdo con los principios descritos para una atención segura a largo plazo con opiáceos.
- No se debe interrumpir bruscamente la medicación de los pacientes que ya toman opiáceos a largo plazo únicamente porque no hayan cumplido los criterios del ensayo o los criterios para un tratamiento seguro con opiáceos a largo plazo descritos en esta guía. Es importante señalar que las directrices de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York no exigen el abandono de los opiáceos en este subgrupo de pacientes que han recibido un tratamiento prolongado con opiáceos. El objetivo es realizar la transición a las normas de atención que se especifican a continuación y evitar el cese repentino de los opiáceos en pacientes que han estado en tratamiento a largo plazo antes del inicio de estas directrices.
Acercarse
- Debe llevarse a cabo una reevaluación y documentación cuidadosa del estado del dolor del paciente, el estado médico general, los antecedentes psicosociales, el estado psiquiátrico y los antecedentes de consumo de sustancias para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con opiáceos existente.
- Deben realizarse evaluaciones físicas, psicológicas y/o psiquiátricas completas, incluida una evaluación exhaustiva de la adicción, dependencia o abuso de alcohol o drogas.
- Evaluación de riesgos: La detección de posibles comorbilidades y factores de riesgo es vital para controlar los riesgos previstos. En particular, los antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias son el factor predictivo más significativo del consumo abusivo.
- Estratificación del riesgo: Los pacientes deben ser categorizados como de bajo, medio o alto riesgo de abuso en base a comportamientos, instrumentos clínicos validados e historia previa de abuso.
- El riesgo de abuso de sustancias, uso indebido o adicción debe evaluarse utilizando instrumentos clínicos recomendados y validados.
- Si se identifican problemas psicosociales no tratados que conducen o complican la presentación clínica, se deben proporcionar opciones de derivación apropiadas.
- Para aliviar el dolor, mejorar la función y ayudar al paciente a sobrellevar su enfermedad, debe garantizarse la identificación y/o continuación de tratamientos complementarios no opiáceos adecuados, de acuerdo con las recomendaciones de las Directrices de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York.
- Deben establecerse programas iniciales de seguimiento y reevaluación frecuentes para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con opiáceos existente, determinar la necesidad de modificar o suspender los opiáceos, elaborar un plan de seguimiento que incluya análisis de orina para detectar la presencia de drogas, recuento de comprimidos, necesidad de consulta/coadministración especializada, inicio de tratamientos complementarios no opiáceos, y revisión y cumplimentación del Formulario de Comprensión del Paciente para el Tratamiento con Opiáceos y del Formulario de Consentimiento Informado del Paciente para el Tratamiento con Opiáceos.
- Los médicos deben conocer y cumplir la legislación y los reglamentos federales y estatales sobre sustancias controladas.
- El objetivo es la transición a las normas de atención especificadas a continuación y evitar la interrupción brusca de los opiáceos en pacientes que han estado en tratamiento a largo plazo antes del inicio de las Directrices de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York.
- Deben tenerse en cuenta otras afecciones comórbidas que requieran atención (p. ej., depresión, ansiedad, obesidad mórbida), con las derivaciones apropiadas en caso necesario.
Manejo continuo y a largo plazo de opioides
Visión general
- Una vez tomada la decisión de iniciar y/o continuar el tratamiento crónico con opiáceos, es responsabilidad del médico supervisar periódicamente la seguridad y eficacia del tratamiento en curso, centrándose en la mejora de la función del paciente y el alivio del dolor.
Principios para una gestión segura
- El tratamiento crónico con opiáceos sólo debe iniciarse tras un acuerdo explícito entre el paciente y el médico, documentado mediante formularios como el Consentimiento Informado del Paciente para el Tratamiento con Opiáceos y el Entendimiento del Paciente para el Tratamiento con Opiáceos.
- Cualquier cambio en la dosis de opiáceos, el tipo o el estado del paciente debe hacer que se actualicen los formularios Consentimiento informado del paciente para el tratamiento con opiáceos y Comprensión del paciente para el tratamiento con opiáceos, debidamente firmados por el paciente y el médico.
- Las recetas deben proceder de un único médico y surtirse en una única farmacia, cumpliendo las leyes estatales y federales.
- Utilización de la dosis eficaz más baja posible, equilibrando el fenómeno de la tolerancia con el alivio del dolor. Las estrategias pueden incluir rotaciones de opiáceos, reducciones ocasionales de dosis o la reinstauración de planes de tratamiento que hayan tenido éxito anteriormente.
- Revisión continua del plan terapéutico global, haciendo hincapié en los métodos no opiáceos de control del dolor y en el mantenimiento del estado funcional, de acuerdo con las recomendaciones descritas en las Directrices de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York.
- Fomento y refuerzo del ejercicio activo para apoyar la autogestión del paciente.
- Consideración de la derivación a especialistas en Medicina del Dolor y/o Medicina de la Adicción, sin que ello implique necesariamente una recomendación de disminuir, desprescribir o interrumpir una medicación específica, sino más bien la búsqueda de experiencia adicional.
- Control y detección:
- Revisión y documentación periódicas del alivio del dolor, el estado funcional, el uso de medicación y los efectos secundarios, documentadas en cada encuentro con el paciente.
- Evaluación/estratificación de riesgos para orientar la frecuencia de la vigilancia en función de los niveles de riesgo del paciente.
- Pruebas aleatorias de drogas en orina al menos una vez al año, con una frecuencia ajustada según la categoría de riesgo.
- Recuentos de píldoras sin previo aviso según se indique, especialmente en casos de comportamiento aberrante.
- Si no se identifican razones para reducir o interrumpir la dosis, y el paciente se beneficia del tratamiento con opiáceos (como lo demuestran las medidas validadas de mejora de la función y el dolor), puede ser apropiado continuar con el uso de opiáceos. Sin embargo, son necesarias una evaluación y un seguimiento continuos.
- Uso limitado a un máximo de dos opiáceos: un opiáceo de acción prolongada para el alivio sostenido del dolor y un opiáceo de acción corta para uso ocasional de rescate.
- Si se considera el uso de más de dos opiáceos a largo plazo o si los pacientes necesitan más de 50 MED/24h, se recomienda encarecidamente buscar una segunda opinión de un especialista certificado en Medicina de Adicciones o Medicina del Dolor.
- Todos los medicamentos opiáceos deben utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de abuso, evitando los medicamentos administrados por vía bucal.
- Advertencia sobre el uso de paracetamol en productos combinados: El uso prolongado por encima de las dosis diarias recomendadas puede producir hepatotoxicidad, incluidos los medicamentos de venta libre.
