Optimisation des doses d’opioïdes

Optimisation des doses d’opioïdes:

• S’efforcer d’utiliser la plus petite dose efficace d’opioïdes, en particulier pour les patients qui débutent un traitement aux opioïdes, et ajuster progressivement la posologie.
• Bien que l’augmentation des doses puisse améliorer la gestion des symptômes, des augmentations répétées des doses pourraient signaler un usage abusif et un détournement, voire induire une sensibilité anormale à la douleur comme l’hyperalgésie et l’allodynie.
• Lorsque les patients utilisent plusieurs opioïdes, calculez les doses totales d’équivalent morphine (MED) pour déterminer la posologie combinée.
• Envisager une rotation des opioïdes, en passant d’un opioïde à un autre, pour les patients dont les symptômes ne sont pas suffisamment soulagés malgré des ajustements de dose ou des effets secondaires intolérables.
• Toutefois, si le patient bénéficie d’un traitement opioïde sur la base de mesures objectives de la fonction et de la douleur, et s’il n’y a pas d’effets indésirables perceptibles, il peut être approprié de maintenir la posologie tout en assurant un suivi rigoureux du patient.

 

Doses équianalgésiques (ED) :

• Le passage d’un opioïde à un autre implique l’estimation des doses équianalgésiques. En raison de la variabilité importante de la réponse aux opioïdes chez les patients, il est recommandé de réduire la dose de conversion calculée de 50 % pour garantir la sécurité.
• Les symptômes de sevrage des opioïdes, bien que désagréables, ne mettent généralement pas la vie en danger, contrairement à l’overdose. Les patients et leurs familles doivent être informés des signes de surdosage, tels que les troubles de l’élocution, l’instabilité émotionnelle et la somnolence.
• Il est plus prudent d’opter pour des doses plus faibles. Les patients doivent être réévalués peu après le passage à un nouvel opioïde afin de contrôler le soulagement de la douleur et les effets secondaires potentiels.
• L’utilisation prolongée ou à forte dose d’opioïdes peut entraîner une hyperalgésie induite par les opioïdes. Commencer le traitement par patch de fentanyl à la dose recommandée et l’ajuster tous les trois jours dans un premier temps, puis tous les six jours par la suite pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur.
• Le passage d’un patch de fentanyl à un autre opioïde peut entraîner une surestimation de la dose du nouvel agent, ce qui peut conduire à un surdosage.
• La plupart des patients sont traités efficacement avec un patch de fentanyl administré toutes les 72 heures. Toutefois, certains peuvent exiger des intervalles plus courts, mais cela doit être soigneusement évalué avant la mise en œuvre. Les doses supérieures à 25 mcg/h ou les intervalles inférieurs à 72 heures nécessitent une surveillance étroite ou une consultation avec des spécialistes de la gestion de la douleur ou de la toxicomanie.

Doses d’opioïdes égales ou supérieures à 100mg/MED :

• En règle générale, les doses quotidiennes d’opioïdes ne doivent pas dépasser 100 mg/médicaments oraux, et pour un traitement à faible dose et à long terme, la limite doit généralement être de 50 mg/médicaments oraux.
• Le risque de surdosage ou d’effets indésirables augmente de manière significative lorsque les doses dépassent 100 mg/ MED par voie orale.
• Les prestataires, à l’exception des spécialistes du traitement de la douleur ou de la toxicomanie, doivent éviter de prescrire plus de 100 MED/jour sans preuve de soulagement de la douleur, d’amélioration fonctionnelle, d’absence de comportement aberrant ou de consultation avec des spécialistes.
• Des doses persistantes dépassant 100 mg/MED/jour peuvent entraîner un examen secondaire par des consultants externes en gestion de la douleur ou en médecine de l’addiction.
• Lorsque les patients prennent plusieurs opioïdes, calculez les doses cumulées de MED pour déterminer la dose totale.
• Le calculateur de dose MED de l’État de Washington ou le tableau 9 ne doivent pas être utilisés pour déterminer la dose lors d’un changement d’opioïde, en particulier pour les conversions de fentanyl et de méthadone, en raison de leur nature approximative et de l’absence de prise en compte de divers facteurs tels que la génétique et la pharmacocinétique.

Exemple : Calcul de la dose équivalente de morphine (MED) :

• Supposons qu’un patient consomme quotidiennement six comprimés d’hydrocodone 5 mg/acétaminophène 500 mg et deux comprimés d’oxycodone 20 mg à libération prolongée. Pour déterminer la dose cumulée en utilisant la morphine 30 mg comme référence standard, le calcul est le suivant :
  1. Six comprimés d’Hydrocodone 5 mg = 30 mg par jour.
  2. Deux comprimés d’Oxycodone 20 mg = 40 mg par jour.
  3. La dose combinée est de 30 mg (d’hydrocodone) + 40 mg (d’oxycodone) = 70 mg d’équivalents morphine par jour.

Raisons d’arrêter les opioïdes et/ou de consulter un médecin spécialisé dans la toxicomanie ou le traitement de la douleur :

• L’arrêt du traitement ou l’orientation vers un spécialiste peut être justifié en l’absence d’amélioration de la douleur et de la fonction, en cas d’effets indésirables importants ou si le patient présente des comportements aberrants tels que la recherche de médicaments ou des activités de détournement telles que la falsification d’ordonnances ou l’augmentation non autorisée du nombre de médicaments.

 

Lignes directrices générales pour l’arrêt et la réduction progressive des opioïdes :

• La diminution progressive des opioïdes, généralement en réduisant la dose de 10 % par semaine, est généralement bien tolérée avec un minimum d’effets indésirables. Certains patients peuvent tolérer une diminution plus rapide sur une période de six à huit semaines.
• Les symptômes du sevrage des opioïdes, tels que les nausées et les douleurs musculaires, peuvent être traités avec des médicaments comme la clonidine. Il est conseillé d’orienter les patients qui ont des problèmes de comportement importants vers des services de conseil ou de soutien.

 

Reconnaître et gérer les problèmes comportementaux lors de l’arrêt des opioïdes :

• Une attention particulière doit être accordée au maintien de la relation patient-médecin afin d’éviter les comportements à risque des patients. Les problèmes comportementaux graves peuvent nécessiter une orientation appropriée, par exemple une consultation psychiatrique immédiate en cas d’idées suicidaires.

 

Consultations spécialisées :

• La consultation de spécialistes en médecine de la dépendance/douleur ou de psychiatres peut s’avérer nécessaire pour les patients à haut risque, les cas complexes ou les états psychologiques qui se détériorent pendant le sevrage des opioïdes. D’autres consultations peuvent inclure la neurologie, la médecine physique ou l’oncologie, selon les indications cliniques. Un traitement hospitalier peut être nécessaire pour les cas complexes.