Optimización de las dosis de opioides

Optimización de las dosis de opiáceos:

• Intentar utilizar la dosis efectiva más pequeña de opiáceos, especialmente para los pacientes que se inician en el tratamiento con opiáceos, y ajustar la dosis gradualmente.
• Si bien el aumento de las dosis puede mejorar el tratamiento de los síntomas, el aumento repetido de las dosis podría indicar un uso indebido y desviación, o incluso inducir una sensibilidad al dolor anormal, como hiperalgesia y alodinia.
• Cuando los pacientes utilicen varios opiáceos, calcule las dosis equivalentes de morfina (MED) totales para determinar la dosis combinada.
• Considerar la rotación de opiáceos, cambiando de un opiáceo a otro, para los pacientes que experimentan un alivio inadecuado de los síntomas a pesar de los ajustes de dosis o efectos secundarios intolerables.
• Sin embargo, si el paciente se está beneficiando del tratamiento con opiáceos basándose en medidas objetivas de la función y el dolor, y no hay efectos adversos discernibles, puede ser apropiado mantener la dosis asegurando un seguimiento riguroso del paciente.

 

Dosis Equianalgésicas (DE):

• La conversión de un opiáceo a otro implica la estimación de dosis equianalgésicas . Debido a la importante variabilidad de los pacientes en la respuesta a los opioides, se recomienda reducir la dosis de conversión calculada en un 50% para garantizar la seguridad.
• Los síntomas de abstinencia de los opiáceos, aunque desagradables, no suelen poner en peligro la vida, a diferencia de la sobredosis. Los pacientes y sus familiares deben ser informados sobre los signos de sobredosis, como dificultad para hablar, inestabilidad emocional y somnolencia.
• Errar por el lado de la precaución con dosis más bajas es más seguro. Los pacientes deben ser reevaluados poco después de cambiar a un nuevo opioide para controlar el alivio del dolor y los posibles efectos secundarios.
• El uso prolongado o a dosis elevadas de opiáceos puede provocar hiperalgesia inducida por opiáceos. Iniciar el tratamiento con parches de fentanilo a la dosis recomendada y ajustarla cada tres días inicialmente, y posteriormente cada seis días para conseguir un alivio adecuado del dolor.
• La transición de un parche de fentanilo a otro opiáceo puede dar lugar a una sobreestimación de la dosis del nuevo agente, lo que puede conducir a una sobredosis.
• La mayoría de los pacientes se tratan eficazmente con un parche de fentanilo administrado cada 72 horas. Sin embargo, algunos pueden requerir intervalos más cortos, pero esto debe evaluarse cuidadosamente antes de ponerlo en práctica. Las dosis superiores a 25 mcg/h o los intervalos inferiores a 72 horas requieren una estrecha vigilancia o la consulta con especialistas en tratamiento del dolor o en medicina de las adicciones.

Dosis de opiáceos iguales o superiores a 100mg/MED:

• Por lo general, las dosis diarias de opiáceos no deben superar los 100 mg/ MED oral, y para el tratamiento a largo plazo con dosis bajas, el límite debe ser generalmente de 50 mg/ MED oral.
• El riesgo de sobredosis o de efectos adversos aumenta significativamente con dosis superiores a 100 mg/ MED oral.
• Los proveedores, excepto los especialistas en tratamiento del dolor o medicina de las adicciones, deben evitar prescribir más de 100 MED/día sin pruebas de alivio del dolor, mejora funcional, ausencia de comportamiento aberrante o consulta con especialistas.
• Las dosis persistentes superiores a 100 mg/MED/día pueden dar lugar a una revisión secundaria por consultores externos en tratamiento del dolor o medicina de las adicciones.
• Cuando los pacientes toman varios opioides, calcular las dosis MED acumuladas para determinar la dosis total.
• La calculadora de dosis MED del Estado de Washington o la Tabla 9 no deben utilizarse para determinar la dosis al cambiar de opiáceo, especialmente para las conversiones de fentanilo y metadona, debido a su naturaleza aproximada y a que no tienen en cuenta diversos factores como la genética y la farmacocinética.

Ejemplo: Cálculo de la dosis equivalente de morfina (MED):

• Supongamos que un paciente consume diariamente seis comprimidos de hidrocodona 5 mg/acetaminofeno 500 mg y dos comprimidos de oxicodona de liberación prolongada 20 mg. Para determinar la dosis acumulada utilizando Morfina 30 mg como referencia estándar, el cálculo es el siguiente:
  1. Seis comprimidos de Hidrocodona 5 mg = 30 mg al día.
  2. Dos comprimidos de Oxicodona 20 mg = 40 mg al día.
  3. La dosis combinada es de 30 mg (de hidrocodona) + 40 mg (de oxicodona) = 70 mg equivalentes de morfina al día.

Razones para suspender los opiáceos y/o derivar a un médico especializado en medicina de las adicciones o tratamiento del dolor:

• La interrupción o derivación puede estar justificada si no hay mejoría del dolor y la función, efectos adversos significativos o si el paciente muestra comportamientos aberrantes como búsqueda de fármacos o actividades de desvío como falsificación de recetas o aumento no autorizado de fármacos.

 

Directrices generales para la reducción/descontinuación de opiáceos:

• La disminución gradual de los opiáceos, normalmente reduciendo la dosis en un 10% semanal, suele ser bien tolerada con efectos adversos mínimos. Algunos pacientes pueden tolerar una reducción más rápida durante seis a ocho semanas.
• Los síntomas de la abstinencia de opiáceos, como las náuseas y el dolor muscular, pueden controlarse con medicamentos como la clonidina. Es aconsejable derivar a los pacientes que presenten problemas de conducta importantes a un centro de asesoramiento o apoyo.

 

Reconocimiento y manejo de problemas de conducta durante la reducción de opiáceos:

• Debe prestarse especial atención al mantenimiento de la relación médico-paciente para evitar comportamientos de riesgo por parte del paciente. Los problemas graves de comportamiento pueden requerir derivaciones apropiadas, como la consulta psiquiátrica inmediata por ideación suicida.

 

Consultas especializadas:

• La consulta con especialistas en adicción/dolor o psiquiatras puede ser necesaria para pacientes de alto riesgo, casos complejos o estados psicológicos deteriorados durante la abstinencia de opiáceos. Otras consultas pueden incluir neurología, medicina física u oncología, según esté clínicamente indicado. Los casos complejos pueden requerir hospitalización.