Les lignes directrices proposées par la commission des accidents du travail de l’État de New York présentent les principes généraux de l’utilisation des médicaments dans le contexte des lésions cérébrales. Ces directives visent à aider les professionnels de la santé à déterminer les interventions pharmacologiques appropriées dans le cadre d’un plan de traitement complet.

Les professionnels de la santé spécialisés dans la prise en charge médicamenteuse des lésions cérébrales peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les médicaments les mieux adaptés à leurs patients.

Il est essentiel de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant l’utilisation de médicaments en cas de lésions cérébrales doit faire l’objet d’une collaboration entre le patient et son prestataire de soins.

Médicaments pour les lésions cérébrales

Le traitement des problèmes post-traumatiques à long terme implique souvent l’utilisation de médicaments. L’administration de médicaments nécessite une évaluation minutieuse de la réponse du patient, une surveillance constante et une évaluation permanente de l’efficacité du traitement. Cela implique de réduire ou d’arrêter les médicaments lorsque les symptômes s’améliorent et d’expérimenter occasionnellement des doses plus faibles lorsque les symptômes restent stables.

Il est peu probable que les médicaments soulagent totalement les symptômes. Pour minimiser le besoin de médicaments chez les patients souffrant d’un traumatisme crânien, il est essentiel de combiner des interventions non médicamenteuses avec des traitements pharmacologiques. L’objectif principal de la thérapie médicamenteuse est d’améliorer la fonctionnalité du patient. La gestion des déficits post-traumatiques implique une participation continue à des programmes de réhabilitation adaptés et l’utilisation de techniques telles que la réhabilitation cognitive, la thérapie cognitivo-comportementale et d’autres pratiques physiques et psychologiques adaptées, comme expliqué dans d’autres parties de ce guide.

Lorsque cela est cliniquement justifié, les médicaments prescrits doivent faire l’objet d’un essai approprié afin d’évaluer les effets thérapeutiques et la tolérance de l’individu. La durée d’un essai approprié varie considérablement en fonction du médicament et de la réponse de la personne. Certains médicaments, comme les antidépresseurs, peuvent mettre des semaines ou des mois à montrer leur efficacité, tandis que d’autres, comme les psychostimulants, peuvent ne nécessiter que quelques doses.

Les médicaments mentionnés dans la section sur les médicaments sont approuvés par la FDA à des fins différentes, mais ils peuvent être utilisés de manière appropriée pour traiter divers aspects du traitement des traumatismes crâniens et des affections connexes. Lors de la prescription d’un médicament pour une utilisation non prévue par la FDA, il est essentiel de définir clairement les indications et de fixer des objectifs cliniques et fonctionnels dans le cadre d’un plan de traitement complet et orienté vers la fonction.

Les patients qui se remettent d’un traumatisme crânien sont particulièrement sensibles aux effets secondaires affectant le système nerveux central, tels que la sédation, les vertiges, les troubles cognitifs et les problèmes de motricité. En règle générale, les doses initiales de médicaments doivent être plus faibles que d’habitude, et les ajustements doivent être effectués progressivement en fonction de la pertinence clinique. Un historique complet des médicaments est essentiel, étant donné que de nombreux médicaments peuvent avoir des effets secondaires susceptibles d’aggraver ou d’imiter les symptômes liés au traumatisme crânien, notamment des maux de tête, des vertiges, des troubles de la vision ou de l’audition, de la fatigue et d’autres problèmes.

Par exemple, les benzodiazépines, les tricycliques et les anticonvulsivants peuvent induire ou exacerber les vertiges. Il est important d’évaluer la relation temporelle entre l’apparition des symptômes et le début ou le dosage de ces médicaments.

 

Maux de tête

Les maux de tête constituent souvent un symptôme physique courant chez les personnes ayant subi une lésion cérébrale traumatique (qu’elle soit légère, modérée ou grave). Les maux de tête post-traumatiques se présentent généralement sous deux formes principales : (i) les céphalées de type tensionnel, qui comprennent une composante cervicogénique, et (ii) les migraines. En général, la récupération des maux de tête post-traumatiques consécutifs à un traumatisme crânien léger ou à une commotion cérébrale est rapide, se produisant en quelques heures ou quelques jours, et la plupart des maux de tête disparaissent en l’espace de trois mois.

Cependant, dans certains cas, les maux de tête persistent plus longtemps, on parle alors de maux de tête post-traumatiques persistants. La prise en charge des maux de tête chroniques nécessite des plans d’entretien à long terme, et des médicaments peuvent être recommandés pendant une période prolongée.

Il est essentiel de comprendre les principales caractéristiques cliniques des céphalées post-traumatiques pour élaborer des stratégies efficaces de prise en charge, tant pharmacologiques que non pharmacologiques. Quelle que soit l’approche choisie, le fait d’intervenir dès l’apparition d’un mal de tête, plutôt que d’attendre qu’il s’aggrave, augmente les chances de succès du traitement de la douleur. En ce qui concerne les interventions pharmacologiques, elles peuvent convenir à la fois au traitement et à la prévention des maux de tête (prophylaxie). Pendant la phase aiguë de la prise en charge des céphalées post-traumatiques, il est conseillé d’éviter les analgésiques narcotiques si possible, et une attention particulière doit être accordée à l’évaluation des céphalées dues à l’utilisation de médicaments.

Les options de prise en charge non pharmacologiques comprennent l’éducation des individus à l’adaptation de leur mode de vie, la thérapie physique, la manipulation cervicale, l’exploration de l’acupuncture et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

 

Traitement prophylactique

Si une personne souffre de plus de trois céphalées de tension par semaine, il peut être utile d’envisager un traitement préventif visant à éviter ces maux de tête. En ce qui concerne les migraines, si elles surviennent plus d’une fois par semaine et s’avèrent invalidantes malgré l’essai de divers traitements immédiats, ou si elles commencent à affecter l’assiduité au travail et la vie quotidienne, il vaut la peine d’envisager des interventions visant à en réduire la fréquence.

 

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Suggéré pour gérer les maux de tête liés à une lésion cérébrale traumatique (TBI). Pour minimiser le risque d’ulcération duodénale et gastrique associé à la prise d’AINS, il est recommandé d’administrer des IPP, des bloqueurs H2 et du sucralfate en même temps que ces AINS. Cependant, il est essentiel de noter que cette combinaison n’affecte pas les complications cardiovasculaires potentielles.

Il convient de rappeler que la surconsommation chronique d’analgésiques tels que les AINS ou l’acétaminophène, en particulier lorsqu’ils sont utilisés quotidiennement, peut exacerber les maux de tête et conduire à une affection connue sous le nom de céphalée quotidienne chronique ou céphalée de surconsommation/rebond de médicaments. Heureusement, dans de nombreux cas, les maux de tête tendent à s’améliorer après une période d’arrêt de l’utilisation d’analgésiques.

 

Acétaminophène

Suggéré pour traiter les maux de tête liés aux lésions cérébrales traumatiques (TBI), en particulier chez les patients présentant des contre-indications aux AINS. La dose et la fréquence recommandées doivent être conformes aux directives du fabricant et peuvent être utilisées en fonction des besoins. Toutefois, la prudence est de mise car un dépassement de quatre grammes par jour peut entraîner une toxicité hépatique. Il est important de noter que la surconsommation chronique d’analgésiques tels que les AINS ou l’acétaminophène, en particulier lorsqu’ils sont utilisés quotidiennement, peut aggraver les maux de tête et entraîner des céphalées chroniques quotidiennes ou des céphalées dues à la surconsommation de médicaments. Heureusement, dans la plupart des cas, les maux de tête s’atténuent après une période d’arrêt de l’utilisation des analgésiques.

 

Utilisation de l’administration topique de médicaments

Il est conseillé d’envisager l’utilisation de méthodes d’administration de médicaments topiques comme la capsaïcine, les AINS topiques (comme le diclofénac topique) et les salicylés topiques (comme le salicylate de méthyle) pour traiter les maux de tête consécutifs à une lésion cérébrale traumatique (TBI), en particulier chez certaines personnes. Ces applications conviennent aux patients qui ont des difficultés à prendre des médicaments par voie orale ou qui préfèrent les traitements topiques à la prise de médicaments par voie orale.

 

Triptans et alcaloïdes d’ergot :

Pour traiter les migraines post-TBI, il est recommandé d’explorer l’utilisation des triptans et des alcaloïdes de l’ergot de seigle. Ceci est particulièrement important dans les cas de migraines post-TBI, et la fréquence, la dose et la durée doivent être conformes aux recommandations du fabricant.

 

Médicaments anticonvulsivants :

Envisager d’incorporer des anticonvulsivants, tels que la gabapentine, le topiramate ou le divalproex, dans le traitement prophylactique des céphalées de tension et des migraines post-traumatiques.

 

Antidépresseurs :

Dans le contexte des maux de tête post-traumatiques, il est conseillé d’envisager les antidépresseurs, y compris les antidépresseurs tricycliques, pour leur traitement prophylactique. Cela s’applique aussi bien aux céphalées de tension post-traumatiques qu’aux migraines.

 

Bêta-bloquants :

Il est recommandé d’envisager l’utilisation de Propranolol pour le traitement préventif des céphalées de tension et des migraines suite à un traumatisme crânien (TCC). Ce médicament est spécifiquement indiqué pour le traitement prophylactique des céphalées de tension et de migraine après un traumatisme crânien, la fréquence, la dose et la durée étant conformes aux directives du fabricant.

 

Anti-émétique :

Dans le contexte des céphalées post-traumatiques, l’utilisation d’antiémétiques est recommandée pour lutter contre les nausées et les vomissements.

 

Injections de toxine botulique pour les migraines chroniques :

Il est conseillé d’utiliser de manière sélective les injections de toxine botulique pour les personnes souffrant de migraines chroniques liées à un traumatisme crânien. Il est particulièrement indiqué pour le traitement des migraines chroniques associées aux traumatismes crâniens, bien qu’il ne s’agisse pas d’un traitement de première intention. Le traitement au Botox a montré un potentiel significatif dans la réduction de la fréquence des migraines, de leur sévérité et de l’utilisation de médicaments aigus. Les injections doivent généralement être répétées tous les trois mois, et l’évaluation des muscles cibles, des doses et de l’efficacité doit être effectuée régulièrement. Les formulations courantes à envisager sont l’AbobotulinumtoxinA, l’onabotulinumtoxinA et l’incobotulinumtoxinA.

 

Médicaments (affections autres que les céphalées)

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens :

Il est conseillé d’utiliser des AINS pour traiter les douleurs musculo-squelettiques et contrôler la fièvre associée au traumatisme crânien. Pour minimiser le risque d’ulcération duodénale et gastrique lié à la prise d’AINS, il est recommandé d’administrer des IPP, des bloqueurs H2 et du sucralfate en même temps que les AINS. Cependant, il est important de noter que cette combinaison n’a pas d’impact sur les complications cardiovasculaires potentielles.

 

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :

Il est recommandé d’utiliser les IPP en conjonction avec les AINS pour certains patients souffrant d’un traumatisme crânien. Ceci est particulièrement indiqué pour les personnes utilisant des AINS et présentant des facteurs de risque d’hémorragie gastro-intestinale, telles que les personnes âgées, celles souffrant de diabète sucré ou d’arthrite rhumatoïde. Les avantages potentiels comprennent une diminution du risque d’hémorragie gastro-intestinale due aux AINS.

 

Bloqueurs H2 :

L’utilisation sélective d’inhibiteurs H2 est recommandée pour traiter les patients souffrant d’un traumatisme crânien et utilisant des AINS qui présentent des facteurs de risque d’hémorragie gastro-intestinale, comme les personnes âgées, les personnes atteintes de diabète sucré ou de polyarthrite rhumatoïde. Les avantages comprennent la réduction du risque d’hémorragie gastro-intestinale due aux AINS et peuvent également réduire le risque d’ulcères de stress. La posologie et la fréquence des inhibiteurs de la pompe à protons, du sucralfate et des bloqueurs H2 doivent être conformes aux recommandations du fabricant.

 

Sucralfate :

Pour le traitement des patients souffrant de TBI, il est recommandé d’utiliser le sucralfate, en particulier dans les cas où les AINS sont utilisés en présence de facteurs de risque d’hémorragie gastro-intestinale, tels que des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale, le fait d’être âgé ou de souffrir de diabète sucré ou d’arthrite rhumatoïde. Les avantages potentiels comprennent une diminution du risque d’hémorragie gastro-intestinale due aux AINS. La posologie et la fréquence des inhibiteurs de la pompe à protons, du sucralfate et des bloqueurs H2 doivent être conformes aux recommandations du fabricant.

 

Acétaminophène :

Il est recommandé d’utiliser l’acétaminophène pour gérer la douleur musculo-squelettique et contrôler la fièvre associée à une lésion cérébrale traumatique (TBI), en particulier dans les cas où les AINS sont contre-indiqués. Le dosage et la fréquence doivent être conformes aux recommandations du fabricant et peuvent être utilisés en fonction des besoins. Toutefois, un dépassement de quatre grammes par jour a été associé à des signes de toxicité hépatique.

 

Délivrance de médicaments par voie topique :

L’utilisation de méthodes d’administration de médicaments topiques, comme la capsaïcine, les AINS topiques (comme le diclofénac topique) et les salicylates topiques (comme le salicylate de méthyle), est suggérée pour traiter la douleur musculo-squelettique après un traumatisme crânien, en particulier dans des cas spécifiques. Ces applications conviennent aux patients qui ont des difficultés à prendre des médicaments par voie orale ou qui préfèrent les traitements topiques à la prise de médicaments par voie orale.

 

Neurostimulants :

Il est recommandé d’envisager l’utilisation de neurostimulants pour certains patients souffrant d’un traumatisme crânien et présentant des troubles cognitifs tels que des problèmes d’éveil, d’initiation, de mémoire et d’attention. Les médicaments couramment utilisés à cette fin comprennent les agents dopaminergiques (tels que l’amantadine, le méthylphénidate, la bromocriptine et la carbidopa/lévodopa), les stimulants favorisant l’éveil (tels que le modafinil) et les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (tels que le donépézil). Au départ, une durée de six semaines peut être appropriée, une durée plus longue étant indiquée pour les déficits persistants, à condition qu’il y ait des améliorations cognitives continues.

 

Agents anti-spastiques

L’utilisation d’agents anti-spasmodiques est recommandée pour traiter les patients souffrant de spasticité musculaire et d’hypertonie associées à un traumatisme crânien. Les médicaments oraux couramment utilisés à cette fin sont la tizanidine, le dantrium et le baclofène, le dosage et la fréquence étant conformes aux recommandations du fabricant.

 

Pompe à baclofène intrathécal (ITB) :

Il est recommandé d’envisager de manière très sélective l’utilisation de la pompe à baclofène intrathécal (ITB) pour les patients souffrant d’un traumatisme crânien. Ce médicament est indiqué pour le traitement de la spasticité musculaire chronique sévère et de la dystonie associées à un traumatisme crânien qui ne peuvent être contrôlées de manière adéquate par des méthodes non invasives, y compris d’autres options pharmaceutiques telles que le baclofène à 80-160 mg/jour. Les patients doivent avoir essayé et envisagé au moins l’un des trois médicaments suivants : diazépam, clonidine et/ou dantrolène. En outre, l’hypertonie doit être suffisamment grave pour interférer avec les activités quotidiennes. En général, au moins deux essais avec du sérum physiologique et une dose intrathécale de baclofène sont réalisés pour confirmer l’efficacité avant d’envisager l’implantation d’une pompe intrathécale.

 

Injections de toxine botulique :

Il est recommandé d’utiliser de manière sélective les injections de toxine botulique pour les personnes souffrant de spasticité musculaire chronique ou de dystonie, en particulier chez les patients souffrant d’un traumatisme crânien modéré à sévère. Ce médicament est indiqué pour le traitement de la spasticité musculaire chronique ou de la dystonie associée à un traumatisme crânien, en particulier lorsque le patient ne tolère pas les agents pharmaceutiques oraux, que le manque d’éveil empêche l’utilisation d’agents oraux, ou que la spasticité ou la dystonie est focale et bénéficierait d’un plan de traitement ciblé. Les injections doivent généralement être répétées tous les trois mois, les muscles cibles, les doses et l’efficacité étant réévalués régulièrement. Les formulations courantes à envisager sont l’AbobotulinumtoxinA, l’onabotulinumtoxinA et l’incobotulinumtoxinA.

 

Antisepsie/Anticonvulsivant :

Les lésions cérébrales traumatiques s’accompagnent souvent d’une complication fréquente, les crises d’épilepsie post-traumatiques. Pour prévenir les crises d’épilepsie précoces, il est généralement recommandé d’administrer des médicaments prophylactiques contre les crises d’épilepsie dans les sept premiers jours suivant un traumatisme crânien modéré ou grave associé à une contusion cérébrale ou à une hémorragie intracrânienne. Ces médicaments sont également conseillés pour traiter et prévenir la progression de la crise initiale, ainsi que pour réduire le risque de crises ultérieures après la première crise post-TBI.

 

Antidépresseurs :

Pour les patients souffrant d’un traumatisme crânien et présentant des symptômes dépressifs ou une dépression, l’utilisation d’antidépresseurs est recommandée.

 

Antipsychotiques atypiques :

Il est suggéré d’envisager des antipsychotiques atypiques pour le traitement d’appoint de la dépression majeure aiguë (tels que l’aripiprazole, le brexpiprazole, la cariprazine, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone ou la ziprasidone). Ils peuvent être efficaces dans le cadre d’un traitement d’entretien. En outre, ils sont recommandés pour traiter les troubles de l’humeur et du comportement après un traumatisme crânien, ainsi que pour renforcer les antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs majeurs associés à un traumatisme crânien. Dans certains cas, ils peuvent être recommandés pour les personnes souffrant de psychose associée à un traumatisme crânien. Les indications de ce dernier comprennent le traitement des troubles dépressifs présentant des caractéristiques psychotiques, telles que des délires graves, des hallucinations visuelles ou auditives, une confusion, un comportement catatonique, un négativisme ou un mutisme extrême, des mouvements particuliers, des affects inappropriés d’une qualité bizarre ou étrange, et des symptômes sévères. Il est souligné que les antipsychotiques de deuxième génération ne doivent être envisagés que lorsque les autres stratégies ont échoué en raison de leurs effets secondaires importants.

 

Benzodiazépines :

Il est recommandé d’envisager l’utilisation de benzodiazépines pour traiter les patients souffrant d’un traumatisme crânien et présentant des troubles anxieux, y compris des attaques de panique secondaires à un traumatisme crânien. Ils sont également proposés pour traiter les troubles du mouvement post-traumatiques et l’épilepsie post-traumatique chez les patients souffrant d’un traumatisme crânien. Ils peuvent être utilisés pour des problèmes discrets tels que l’anxiété, les attaques de panique, l’agitation et l’insomnie. Cependant, il est important de noter que les benzodiazépines peuvent altérer la mémoire et la récupération cognitive. Par conséquent, les patients souffrant d’un traumatisme crânien et nécessitant un traitement aux benzodiazépines doivent être sevrés dès que possible.

 

Corticostéroïdes :

L’utilisation de corticostéroïdes n’est pas recommandée pour le traitement des traumatismes crâniens.

 

Inhibiteurs des acides aminés excitateurs :

Il n’est pas recommandé d’utiliser les inhibiteurs de l’acide aminé excitateur pour traiter les traumatismes crâniens.

 

Sédatifs, hypnotiques sédatifs :

L’utilisation de sédatifs et d’hypnotiques sédatifs n’est pas recommandée pour traiter les patients souffrant d’un traumatisme crânien.

 

Bêta-bloquants :

Les bêtabloquants sont recommandés pour le traitement des patients victimes d’un traumatisme crânien et peuvent être utilisés pour gérer la tachycardie, l’hypertension et l’hyperactivité sympathique paroxystique ou l’agitation. La fréquence, la dose et la durée doivent être conformes aux recommandations du fabricant.