Las directrices ofrecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York presentan principios generales para el uso de medicamentos en el contexto de las lesiones cerebrales. Estas directrices pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a determinar las intervenciones farmacológicas adecuadas como parte de un plan de tratamiento integral.

Los profesionales sanitarios especializados en el tratamiento farmacológico de lesiones cerebrales pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los fármacos más adecuados para sus pacientes.

Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre el uso de medicación para las lesiones cerebrales debe implicar la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.

Medicamentos para lesiones cerebrales

El tratamiento de los problemas postraumáticos a largo plazo suele implicar el uso de medicamentos. La administración de fármacos requiere una evaluación cuidadosa de la respuesta del paciente, un seguimiento constante y una evaluación continua de la eficacia del tratamiento. Esto implica reducir o suspender la medicación cuando los síntomas mejoran y, ocasionalmente, experimentar con dosis más bajas cuando los síntomas permanecen estables.

Es poco probable que el uso exclusivo de medicamentos alivie por completo los síntomas. Para minimizar la necesidad de medicación en pacientes con LCT, es crucial combinar intervenciones no farmacológicas con tratamientos farmacológicos. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es mejorar la funcionalidad del paciente. El tratamiento de los déficits postraumáticos implica la participación continuada en programas de rehabilitación adecuados y la utilización de técnicas como la rehabilitación cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y otras prácticas físicas y psicológicas adaptadas, como se explica en otras partes de esta guía.

Cuando esté clínicamente justificado, los medicamentos recetados deben someterse a un ensayo adecuado para evaluar los efectos terapéuticos y la tolerancia del individuo. La duración de un ensayo adecuado varía mucho en función del fármaco y de la respuesta de la persona. Algunos medicamentos, como los antidepresivos, pueden tardar semanas o meses en mostrar su eficacia, mientras que otros, como los psicoestimulantes, pueden requerir sólo unas pocas dosis.

Los fármacos mencionados en la sección de medicación están aprobados por la FDA para diferentes fines, pero pueden utilizarse adecuadamente para abordar diversos aspectos del tratamiento de la LCT y afecciones relacionadas. Cuando se prescribe un medicamento para un uso no contemplado en la etiqueta de la FDA, es fundamental exponer claramente las indicaciones y establecer objetivos clínicos y funcionales dentro de un plan de tratamiento integral y orientado a la función.

Los pacientes que se recuperan de una LCT son especialmente sensibles a los efectos secundarios que afectan al sistema nervioso central, como sedación, mareos, deterioro cognitivo y problemas motores. Por lo general, es posible que las dosis iniciales de medicación deban ser inferiores a las habituales, y los ajustes deben hacerse gradualmente en función de la adecuación clínica. Un historial completo de medicación es vital, teniendo en cuenta que muchos medicamentos conllevan efectos secundarios potenciales que podrían empeorar los síntomas relacionados con la LCT o imitarlos, incluyendo dolores de cabeza, mareos, cambios en la visión o la audición, fatiga y otros problemas.

Por ejemplo, las benzodiacepinas, los tricíclicos y los anticonvulsivantes pueden inducir o exacerbar los mareos. Es importante evaluar la relación temporal entre la aparición de los síntomas y el inicio o la dosificación de estos medicamentos.

 

Dolores de cabeza

Los dolores de cabeza suelen manifestarse como un síntoma físico común en las personas que han sufrido una lesión cerebral traumática (ya sea leve, moderada o grave). Las cefaleas postraumáticas suelen responder a dos patrones principales: (i) cefaleas de tipo tensional, que incluyen un componente cervicogénico, y (ii) migrañas. Por lo general, la recuperación de las cefaleas postraumáticas tras un traumatismo craneoencefálico leve o una conmoción cerebral es rápida, en cuestión de horas o días, y la mayoría de las cefaleas desaparecen en tres meses.

Sin embargo, hay casos en los que los dolores de cabeza persisten durante más tiempo, lo que se conoce como cefaleas postraumáticas persistentes. El tratamiento de las cefaleas crónicas requiere planes de mantenimiento a largo plazo, y es posible que se recomienden medicamentos durante un periodo prolongado.

Comprender las principales características clínicas de las cefaleas postraumáticas es crucial para diseñar estrategias eficaces, tanto farmacológicas como no farmacológicas, para su tratamiento. Independientemente del enfoque elegido, intervenir al inicio de una cefalea, en lugar de esperar a que empeore, aumenta la probabilidad de éxito del tratamiento del dolor. En cuanto a las intervenciones farmacológicas, pueden ser adecuadas tanto para tratar como para prevenir las cefaleas (profilaxis). Durante la fase aguda del tratamiento de la cefalea postraumática, es aconsejable evitar en la medida de lo posible los analgésicos narcóticos, y debe prestarse especial atención a la evaluación de las cefaleas por abuso de medicación.

Las opciones de tratamiento no farmacológico abarcan la educación de las personas en ajustes del estilo de vida, la participación en fisioterapia, la incorporación de la manipulación cervical, la exploración de la acupuntura y la consideración de la terapia cognitivo-conductual (TCC).

 

Tratamiento profiláctico

Si una persona padece más de tres cefaleas tensionales a la semana, puede ser útil estudiar una terapia preventiva para evitarlas. En lo que respecta a las migrañas, si se producen más de una vez a la semana y resultan incapacitantes a pesar de haber probado diversos tratamientos inmediatos, o si empiezan a afectar a la asistencia al trabajo y a la vida cotidiana, merece la pena plantearse intervenciones para disminuir su frecuencia.

 

Antiinflamatorios no esteroideos

Sugerido para el tratamiento de las cefaleas relacionadas con traumatismos craneoencefálicos (TCE). Para minimizar el riesgo de ulceración duodenal y gástrica asociado al uso de AINE, se recomienda administrar IBP, bloqueadores H2 y sucralfato junto a estos AINE. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que esta combinación no afecta a las posibles complicaciones cardiovasculares.

Conviene recordar que el uso excesivo crónico de analgésicos como los AINE o el paracetamol, sobre todo cuando se utilizan a diario, puede exacerbar las cefaleas y dar lugar a una afección conocida como cefalea crónica diaria o cefalea por sobreuso de medicación/rebote. Afortunadamente, en muchos casos, los dolores de cabeza tienden a mejorar tras un periodo de suspensión del uso de analgésicos.

 

Acetaminofén

Sugerido para tratar las cefaleas relacionadas con lesiones cerebrales traumáticas (LCT), especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE. La dosis y la frecuencia recomendadas deben ajustarse a las directrices del fabricante y pueden utilizarse en función de las necesidades. No obstante, se recomienda precaución, ya que superar los cuatro gramos diarios puede provocar toxicidad hepática. Es importante tener en cuenta que el uso excesivo crónico de analgésicos como los AINE o el paracetamol, sobre todo cuando se utilizan a diario, puede empeorar las cefaleas y provocar cefalea crónica diaria o cefalea por sobreuso de medicación/rebote. Afortunadamente, en la mayoría de los casos se observa una mejoría de las cefaleas tras un periodo de suspensión del uso de analgésicos.

 

Utilización de la administración tópica de fármacos

Se aconseja considerar el uso de métodos tópicos de administración de fármacos como la capsaicina, los AINE tópicos (como el diclofenaco tópico) y los salicilatos tópicos (como el salicilato de metilo) para tratar las cefaleas por lesión cerebral postraumática (LCT), especialmente en determinadas personas. Estas aplicaciones son adecuadas para pacientes que pueden tener dificultades con los medicamentos orales o prefieren los tratamientos tópicos a tomar medicamentos por vía oral.

 

Triptanos y alcaloides del cornezuelo de centeno:

Para tratar las migrañas post-TBI, se recomienda explorar el uso de triptanos y alcaloides del cornezuelo del centeno. Esto es especialmente importante en los casos de migraña postraumática, y la frecuencia, dosis y duración deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.

 

Medicamentos anticonvulsivantes:

Considerar la incorporación de anticonvulsivantes, como gabapentina, topiramato o divalproex, para el tratamiento profiláctico de las cefaleas tensionales y migrañosas postraumáticas.

 

Antidepresivos:

En el contexto de las cefaleas postraumáticas, es aconsejable considerar los antidepresivos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, para su tratamiento profiláctico. Esto se aplica tanto a las cefaleas tensionales postraumáticas como a las migrañas.

 

Betabloqueantes:

Se recomienda considerar el Propranolol para el tratamiento preventivo de las cefaleas tensionales y migrañosas tras un traumatismo craneoencefálico (TCE). Está indicado específicamente para el tratamiento profiláctico de las cefaleas tensionales y migrañosas tras una LCT, con una frecuencia, dosis y duración acordes con las directrices del fabricante.

 

Anti-Eméticos:

En el contexto de las cefaleas postraumáticas, se recomienda el uso de antieméticos para tratar las náuseas y los vómitos.

 

Inyecciones de toxina botulínica para la migraña crónica:

Se aconseja el uso selectivo de inyecciones de toxina botulínica para las personas que sufren migrañas crónicas relacionadas con traumatismos craneoencefálicos. Está especialmente indicado para el tratamiento de las migrañas crónicas asociadas a LCT, aunque no suele ser la primera línea de tratamiento. El tratamiento con botox ha demostrado un potencial significativo para reducir la frecuencia de las migrañas, su gravedad y el uso de medicación aguda. Por lo general, las inyecciones deben repetirse cada tres meses, y la evaluación de los músculos diana, las dosis y la eficacia debe realizarse con regularidad. Las fórmulas más comunes son la abobotulinumtoxinA, la onabotulinumtoxinA y la incobotulinumtoxinA.

 

Medicamentos (afecciones distintas del dolor de cabeza)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos:

Se aconseja utilizar AINE para tratar el dolor musculoesquelético y controlar la fiebre asociada a la LCT. Para minimizar el riesgo de ulceración duodenal y gástrica vinculado al uso de AINE, se recomienda administrar IBP, bloqueadores H2 y sucralfato junto a los AINE. Sin embargo, es importante señalar que esta combinación no influye en las posibles complicaciones cardiovasculares.

 

Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

Se recomienda utilizar IBP junto con AINE en determinados pacientes con LCT. Está especialmente indicado en personas que utilizan AINE con factores de riesgo de hemorragia digestiva, como los ancianos, los diabéticos mellitus o los que padecen artritis reumatoide. Entre los beneficios potenciales se incluye un menor riesgo de hemorragia digestiva por los AINE.

 

Bloqueadores H2:

Se recomienda el uso selectivo de bloqueantes H2 para el tratamiento de pacientes con LCT que utilicen AINE y presenten factores de riesgo de hemorragia digestiva, como los ancianos, las personas con diabetes mellitus o artritis reumatoide. Los beneficios abarcan la reducción del riesgo de hemorragia digestiva por los AINE y también pueden disminuir el riesgo de úlceras de estrés. La posología y la frecuencia de los inhibidores de la bomba de protones, el sucralfato y los bloqueadores H2 deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.

 

Sucralfate:

Para el tratamiento de los pacientes con LCT, se recomienda utilizar sucralfato, sobre todo en los casos en que se utilicen AINE con factores de riesgo de hemorragia digestiva, como antecedentes de hemorragia digestiva, ser anciano o padecer diabetes mellitus o artritis reumatoide. Entre los beneficios potenciales se incluye un menor riesgo de hemorragia digestiva por los AINE. La posología y la frecuencia de los inhibidores de la bomba de protones, el sucralfato y los bloqueadores H2 deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.

 

Paracetamol:

Se recomienda utilizar paracetamol para tratar el dolor musculoesquelético y controlar la fiebre asociada al traumatismo craneoencefálico (TCE), sobre todo en los casos en que los AINE están contraindicados. La dosis y la frecuencia deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante y pueden utilizarse en función de las necesidades. Sin embargo, superar los cuatro gramos diarios se ha relacionado con indicios de toxicidad hepática.

 

Administración tópica de fármacos:

El empleo de métodos tópicos de administración de fármacos, como la capsaicina, los AINE tópicos (como el diclofenaco tópico) y los salicilatos tópicos (como el salicilato de metilo), se sugiere para tratar el dolor musculoesquelético tras una LCT, especialmente en casos específicos. Estas aplicaciones son adecuadas para pacientes que pueden tener dificultades con los medicamentos orales o prefieren los tratamientos tópicos a tomar medicamentos por vía oral.

 

Neuroestimulantes:

Se recomienda considerar los neuroestimulantes para determinados pacientes con LCT que experimentan problemas cognitivos como problemas de excitación, iniciación, memoria y atención. Entre los medicamentos utilizados habitualmente con este fin se encuentran los agentes dopaminérgicos (como la amantadina, el metilfenidato, la bromocriptina y la carbidopa/levodopa), los estimulantes de la vigilia (como el modafinilo) y los inhibidores de la acetilcolinesterasa (como el donepezilo). Inicialmente, una duración de seis semanas puede ser apropiada, con una duración más larga indicada para déficits continuados siempre que haya mejoras cognitivas continuadas.

 

Agentes antiespásticos

Se recomienda el uso de agentes antiespásticos para tratar a los pacientes con LCT que sufren espasticidad muscular e hipertonía asociadas a la LCT. Entre los medicamentos orales utilizados habitualmente para este fin se encuentran la tizanidina, el dantrio y el baclofeno, con la dosis y frecuencia recomendadas por el fabricante.

 

Bomba de baclofeno intratecal (ITB):

Se recomienda considerar de forma muy selectiva el uso de la bomba de baclofeno intratecal (ITB) en pacientes con LCT. Está indicado para el tratamiento de la espasticidad muscular y la distonía graves y crónicas asociadas a TCE que no pueden controlarse adecuadamente mediante métodos no invasivos, incluidas otras opciones farmacéuticas como el baclofeno a 80-160 mg/día. Los pacientes deben haber probado y considerado al menos uno de los siguientes fármacos: diazepam, clonidina y/o dantroleno. Además, la hipertonía debe ser lo suficientemente grave como para interferir en las actividades cotidianas. Por lo general, se realizan al menos dos ensayos con solución salina y una dosis intratecal de baclofeno para confirmar la eficacia antes de contemplar la implantación de una bomba intratecal.

 

Inyecciones de toxina botulínica:

Se recomienda el uso selectivo de inyecciones de toxina botulínica en personas con espasticidad muscular crónica o distonía, especialmente en pacientes con LCT de moderada a grave. Está indicado para el tratamiento de la espasticidad muscular crónica o la distonía asociada a TCE, especialmente cuando el paciente no tolera los agentes farmacéuticos orales, la falta de excitación impide el uso de agentes orales, o la espasticidad o distonía es focal y se beneficiaría de un plan de tratamiento específico. Por lo general, las inyecciones deben repetirse cada tres meses, reevaluando periódicamente los músculos diana, las dosis y la eficacia. Las fórmulas más comunes son la abobotulinumtoxinA, la onabotulinumtoxinA y la incobotulinumtoxinA.

 

Anticonvulsivo:

Las lesiones cerebrales traumáticas suelen conllevar la frecuente complicación de convulsiones postraumáticas. Para prevenir las convulsiones tempranas, generalmente se recomiendan medicamentos anticonvulsivos profilácticos en los primeros siete días tras una LCT de moderada a grave asociada a contusión cerebral o hemorragia intracraneal. Estos medicamentos también se aconsejan para tratar y prevenir la progresión de la convulsión inicial, así como para reducir el riesgo de convulsiones posteriores tras la primera convulsión post-TBI.

 

Antidepresivos:

Para los pacientes con LCT que experimentan síntomas depresivos o depresión, se recomienda el uso de antidepresivos para su tratamiento.

 

Antipsicóticos atípicos:

Se sugiere considerar los antipsicóticos atípicos para el tratamiento adyuvante de la depresión mayor aguda (como aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona). Pueden ser eficaces para el tratamiento de mantenimiento. Además, se recomiendan para tratar las alteraciones del estado de ánimo y del comportamiento tras una LCT, así como para aumentar el efecto de los antidepresivos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor asociado a una LCT. En determinados casos, pueden recomendarse para personas con psicosis asociada a una LCT. Las indicaciones para este último incluyen el tratamiento de trastornos depresivos con características psicóticas, como delirios graves, alucinaciones visuales o auditivas, confusión, comportamiento catatónico, negativismo o mutismo extremos, movimientos peculiares, afecto inapropiado de calidad extraña o rara y síntomas graves. Se hace hincapié en que los antipsicóticos de segunda generación sólo deben considerarse cuando hayan fracasado otras estrategias debido a sus importantes efectos secundarios.

 

Benzodiacepinas:

Se recomienda considerar las benzodiacepinas para el tratamiento de pacientes con LCT con indicaciones de trastornos de ansiedad, incluidos los ataques de pánico secundarios a LCT. También se sugieren para tratar los trastornos postraumáticos del movimiento y la epilepsia postraumática en pacientes con LCT. Pueden utilizarse para problemas concretos como la ansiedad, los ataques de pánico, la agitación y el insomnio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las benzodiacepinas pueden perjudicar la memoria y la recuperación cognitiva. Por lo tanto, los pacientes con traumatismo craneoencefálico que necesiten un tratamiento con benzodiacepinas deben dejar de tomarlas tan pronto como sea posible.

 

Corticosteroides:

No se recomienda el uso de corticosteroides para el tratamiento de la LCT.

 

Inhibidores de aminoácidos excitatorios:

No se recomienda el uso de inhibidores de los aminoácidos excitatorios para el tratamiento de la LCT.

 

Sedantes, Hipnóticos Sedantes:

No se recomienda el uso de sedantes e hipnóticos sedantes para el tratamiento de pacientes con LCT.

 

Betabloqueantes:

Los betabloqueantes se recomiendan para el tratamiento de pacientes con TCE y pueden utilizarse para controlar la taquicardia, la hipertensión y la hiperactividad simpática paroxística o la agitación. La frecuencia, la dosis y la duración deben ajustarse a las recomendaciones del fabricante.