Les lignes directrices établies par la commission des accidents du travail de l’État de New York sont conçues pour aider les professionnels de la santé à administrer des injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale. Ces directives visent à aider les médecins et les praticiens de santé à déterminer la pertinence des injections thérapeutiques dans la région rachidienne dans le cadre d’un plan de traitement global.
Les professionnels de la santé spécialisés dans les injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées concernant l’utilisation de ces injections pour leurs patients.
Il est essentiel de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale doit faire l’objet d’une collaboration entre le patient et son prestataire de soins de santé.
Injections : Injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale
Les injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale peuvent intervenir une fois que les traitements conservateurs initiaux, tels que la physiothérapie et l’ergothérapie, les médicaments, la thérapie manuelle et l’exercice, ont été tentés. Il est essentiel de n’envisager ces injections qu’après que les examens d’imagerie et les injections diagnostiques ont permis d’identifier les problèmes sous-jacents. Étant donné que les injections sont invasives et comportent un risque de complications graves, le respect des indications et des contre-indications cliniques est primordial.
L’objectif principal des injections dans la colonne vertébrale est de soutenir la thérapie active en offrant un soulagement à court terme par la réduction de la douleur et de l’inflammation. Il est essentiel pour tous les patients de maintenir des programmes d’exercices adaptés, parallèlement à une rééducation ciblée. Le traitement actif, indispensable avant d’opter pour les injections, nécessite souvent de répéter les séances précédemment recommandées.
Il est peu probable que l’administration d’injections à elle seule apporte un soulagement à long terme. Au lieu de cela, un soulagement durable est généralement obtenu par une rééducation active associée à un travail modifié, améliorant l’amplitude active des mouvements, la force et la stabilité.
Si l’injection initiale n’aboutit pas :
- Amélioration de la fonction,
- Soulagement temporaire et durable de la douleur, mesuré par des échelles de douleur reconnues (comme une réduction de 50 % sur l’échelle visuelle analogique), et/ou
- Une diminution de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits,
il n’est pas conseillé de répéter l’injection. La prise en charge médicale doit être poursuivie ou adaptée en fonction de l’évaluation continue du patient et de sa réaction.
Une attention particulière doit être accordée à toutes les injections thoraciques, lombaires et sacro-iliaques (à l’exclusion des injections du point gâchette), car elles nécessitent une fluoroscopie multiplanaire pendant les procédures afin de documenter avec précision la technique et le placement de l’aiguille.
Toutes les injections, à l’exception des injections de points de déclenchement, doivent être effectuées par un médecin ayant une expérience pertinente de la procédure. Les injections de points de déclenchement, quant à elles, peuvent être administrées par un médecin ou une infirmière praticienne/assistante médicale spécialisée dans cette procédure.
Pour documenter avec précision le placement de l’aiguille, des images permanentes sont nécessaires.
Les médecins qui pratiquent les injections peuvent être issus de diverses sous-spécialités, telles que l’anesthésiologie, la radiologie, la chirurgie ou la physiatrie, entre autres.
Le praticien doit idéalement avoir suivi une formation dans une spécialité médicale appropriée (neurochirurgie, chirurgie orthopédique, physiatrie, gestion de la douleur, etc.) en mettant l’accent sur la formation interventionnelle. En outre, le praticien doit posséder des connaissances en matière de radioprotection.
Complications
Les complications associées aux injections dans la colonne vertébrale peuvent englober plusieurs problèmes généraux tels que la neurapraxie transitoire, la douleur locale, les lésions nerveuses, l’infection, les maux de tête et les effets vaso-vagaux. Des complications plus graves, bien que rares, peuvent se manifester sous la forme d’hématomes épiduraux, de lésions neurologiques permanentes, de perforations durales, de fuites de LCR et d’abcès méningés spinaux. Dans des cas extrêmement rares, des complications graves telles que des lésions de la moelle épinière, une quadriplégie, une ataxie permanente, voire la mort, peuvent survenir.
Les injections de stéroïdes, en particulier, impliquent des considérations supplémentaires. Il pourrait y avoir une suppression dose-dépendante de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien durant un à trois mois. En outre, les injections de stéroïdes peuvent entraîner une augmentation transitoire du taux de glucose, en particulier chez les personnes diabétiques.
Contre-indications
Les contre-indications aux injections thérapeutiques peuvent être classées en deux grandes catégories : les contre-indications absolues et les contre-indications relatives :
Les contre-indications absolues englobent les situations dans lesquelles les injections thérapeutiques ne doivent pas être poursuivies :
– Infection bactérienne, systémique ou localisée à la région de l’injection
– Diathèses hémorragiques
– Affections hématologiques
– Possibilité de grossesse
D’autre part, les contre-indications relatives aux injections diagnostiques peuvent impliquer des facteurs tels que
– Allergie aux produits de contraste
– Diabète sucré mal contrôlé
– Hypertension
Certains médicaments qui influencent la coagulation, comme l’aspirine, les AINS, les antiplaquettaires ou les anticoagulants, sont généralement interdits avant les injections. Les décisions concernant l’anticoagulation sont généralement le fruit d’une collaboration entre le prestataire qui effectue l’injection, le médecin prescripteur et d’autres spécialistes si nécessaire, le tout dans le contexte des antécédents médicaux sous-jacents spécifiques du patient.
Injections épidurales transforaminales/interlaminaires/caudales lombaires (ESI)
L’objectif principal des injections épidurales de stéroïdes est de soulager la douleur et l’inflammation, afin de rétablir l’amplitude des mouvements et de permettre des progrès dans des programmes de rééducation plus actifs. Comme pour tout traitement, il est essentiel de veiller à ce que les patients aient des attentes réalistes quant aux résultats de l’intervention.
Pour les personnes diabétiques éligibles à l’ISE, le conseil doit inclure la reconnaissance qu’une augmentation temporaire de la glycémie peut survenir après l’intervention.
Lors d’une ESI lombaire, il est impératif d’utiliser un guidage fluoroscopique pour confirmer la précision du placement de l’aiguille. Des images permanentes sont essentielles pour documenter ce placement. Les épidurogrammes de contraste sont utiles pour vérifier le bon écoulement du médicament dans l’espace épidural, un épidurogramme étant recommandé par série d’ESI en fonction des indications cliniques.
L’ESI est recommandée pour les patients présentant des symptômes de syndromes de douleur radiculaire lombaire, ce qui indique son utilité dans de tels cas.
L’ESI n’est pas recommandée pour le traitement de la douleur axiale lombaire ou des syndromes douloureux non radiculaires. Les indications spécifiques pour l’ESI comprennent l’utilisation d’anesthésiques et/ou de stéroïdes. Il est considéré comme une option pour les syndromes de douleur radiculaire aiguë et pour les syndromes de douleur radiculaire qui persistent pendant au moins trois semaines après un traitement par AINS, sans montrer de signes de résolution spontanée.
L’ESI est également une option de traitement de deuxième intention lors des poussées aiguës de sténose rachidienne et pour les symptômes de sténose rachidienne qui durent un à deux mois, après un traitement antérieur à base d’AINS et d’exercices progressifs. Cependant, il n’est pas recommandé pour les douleurs dorsales aiguës ou non aiguës en l’absence de symptômes radiculaires significatifs. En outre, il n’est pas conseillé d’utiliser l’ESI comme traitement de première ou de deuxième intention chez les personnes dont les symptômes de douleur dorsale l’emportent sur la douleur dans les jambes. En outre, l’ESI n’est pas recommandée comme traitement pour toute douleur dorsale axiale non aiguë sans composante radiculaire.
Il est essentiel de noter que les délais spécifiés pour l’examen des ESI peuvent varier en fonction de considérations cliniques propres à chaque patient.
En ce qui concerne la fréquence des injections, plusieurs considérations s’appliquent :
– Un maximum de trois injections (par région vertébrale) peut être administré au cours d’une période de 12 mois. La décision de procéder à des injections supplémentaires dépend de la réponse du patient, en particulier de l’amélioration de la fonction et de la réduction de la douleur.
– Au cours de chaque séance de traitement, il ne faut pas traiter plus de deux niveaux.
– Il est conseillé de programmer chaque injection séparément, ce qui permet d’évaluer les effets individuels. Cette évaluation doit être basée sur la réponse du patient, en mettant l’accent sur l’amélioration de la fonction et la réduction de la douleur, plutôt que d’adopter une approche de type « série de trois ».
– Si l’injection initiale ne produit pas de réponse, caractérisée par un soulagement temporaire et durable de la douleur pendant au moins deux semaines, étayé par des échelles de douleur reconnues (par exemple, une réduction de 50 % de la douleur à l’aide d’outils tels que l’EVA) et une amélioration de la fonction, il n’est pas recommandé de répéter les injections.
Pour qu’une injection soit considérée comme réussie, un résultat positif, indiqué par une amélioration fonctionnelle, doit impliquer des améliorations mesurables des objectifs d’activité physique, pouvant conduire à un retour à la fonction de base ou à des tâches professionnelles régulières. Après chaque injection, les patients doivent faire l’objet d’une réévaluation, en se concentrant sur les points suivants
– Amélioration de la fonction.
– Soulagement temporaire et durable de la douleur, mesuré par des échelles de douleur reconnues (comme une réduction de 50 % sur l’échelle visuelle analogique).
– Une diminution de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits.
La prise en charge médicale doit être évaluée de manière cohérente et poursuivie ou adaptée en fonction de l’évaluation continue de la réponse du patient. L’arrêt des injections est justifié en cas de résolution des symptômes, de diminution des symptômes à un niveau tolérable ou d’absence de réponse favorable.
Stéroïdes intra-discaux
Non recommandé pour le traitement des douleurs dorsales aiguës ou non aiguës. Les preuves de l’efficacité des injections intradiscales de stéroïdes dans le traitement des douleurs dorsales aiguës sont insuffisantes et rien n’indique que ces injections améliorent l’évolution naturelle des douleurs dorsales aiguës.
Chémonucléolyse (Chymopapaïne et Collagénase) :
Non recommandé car la procédure, bien qu’ayant déjà donné de bons résultats, n’est pas disponible aux États-Unis en raison d’effets indésirables graves.
Injections dans les points sensibles et les points de déclenchement :
Les zones gâchettes myofasciales sont des nodules localisés, hyperirritables et palpables à l’intérieur de bandes sensibles de fibres musculaires squelettiques tendues. Ces nodules provoquent une douleur à la compression et peuvent entraîner une douleur locale ainsi qu’une douleur référée dans des structures éloignées.
– Le traitement des points gâchettes consiste à injecter un anesthésique local dans les points gâchettes myofasciaux.
– Il est important de noter que l’injection des points gâchettes n’est pas équivalente à l’acupuncture et que pour plus de détails sur l’acupuncture, il convient de se référer à la section correspondante de chaque guide de traitement médical.
Indications :
– Les injections au niveau des points de déclenchement doivent être utilisées en premier lieu pour soutenir les progrès fonctionnels.
– Ces injections peuvent être utilisées pour soulager la douleur myofasciale et contribuer à la thérapie active et à l’étirement des zones affectées.
– Il n’est pas conseillé d’utiliser les injections thérapeutiques de manière isolée, sans participer activement à un programme de thérapie ou tout en conservant un emploi.
Réévaluation du patient :
– Les patients doivent faire l’objet d’une réévaluation deux semaines après chaque injection, en se concentrant sur les points suivants
– Amélioration de la fonction.
– Soulagement temporaire et durable de la douleur, l’objectif étant d’obtenir une réduction d’au moins 50 % sur l’échelle visuelle analogique.
– Réduction de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits.
– La prise en charge médicale doit être régulièrement évaluée et poursuivie ou adaptée en fonction de l’évaluation et de la réaction du patient.
Amélioration fonctionnelle :
– L’amélioration fonctionnelle doit durer trois mois.
– Un résultat positif, signifié par une amélioration fonctionnelle, devrait impliquer des améliorations mesurables des objectifs d’activité physique, pouvant conduire à un retour à la fonction de base ou à des tâches professionnelles régulières.
Utilisation de l’imagerie :
– L’utilisation d’ultrasons ou d’autres études d’imagerie pour les injections dans les zones gâchettes n’est pas recommandée.
Fréquence :
– Limiter le nombre d’injections à quatre par session, avec un maximum de quatre sessions sur une période de 12 mois.
– Si la première série d’injections ne donne pas de résultats satisfaisants, une deuxième série peut être envisagée. Toutefois, si aucune amélioration n’est constatée, il n’est pas conseillé de procéder à d’autres injections.
– Les raisons de l’arrêt sont la résolution de l’affection, l’intolérance ou l’achèvement de deux séries d’injections sans impact significatif sur l’affection.
– Si la première série d’injections n’apporte qu’une amélioration partielle, il peut être raisonnable d’envisager une deuxième série, avec un intervalle recommandé de trois à quatre semaines entre les injections.
– La poursuite des injections doit être subordonnée à une amélioration subjective et objective.
Blocs diagnostiques et thérapeutiques de la branche médiane du nerf lombaire ou injections intra-articulaires de l’articulation facettaire (zygapophysaire)
Indications :
– Les injections du bloc de la branche médiane ou les injections intra-articulaires de la facette sont recommandées dans les cas suivants
– Patients présentant une douleur soupçonnée d’être principalement liée aux facettes, confirmée par les résultats de l’examen (par exemple, douleur axiale non radiculaire aggravée par la mise en charge en extension-facette), et/ou
– Les personnes présentant des preuves documentées (par exemple, étude d’imagerie) de la maladie des facettes (arthropathie/hypertrophie des facettes au(x) niveau(x) ciblé(s)) et qui ont suivi un traitement conservateur documenté conformément aux directives de traitement médical des lésions lombaires et médianes de l’État de New York.
Description :
– Ces injections doivent être guidées par fluoroscopie.
– Les blocs de la branche médiane du nerf lombaire ou les injections intra-articulaires de la facette peuvent comporter une composante diagnostique et/ou thérapeutique.
– La composante diagnostique comprend un anesthésique et la composante thérapeutique comprend un corticostéroïde.
– Le composant diagnostique (anesthésique uniquement) peut être utilisé seul ou associé à un stéroïde dans une seule injection diagnostique/thérapeutique.
– Un bloc de la branche médiane du nerf est indiqué pour diagnostiquer une douleur suspectée de provenir de l’articulation facettaire, avec une justification documentée par l’anamnèse et l’examen physique.
– Une réponse positive à une injection thérapeutique (stéroïde) n’indique pas définitivement la nécessité d’une ablation par radiofréquence.
Recommandé – pour des patients spécifiques si cela est cliniquement justifié.
Indications :
Douleur dorsale aiguë :
– Les injections intra-articulaires de la facette (dans l’espace intra-articulaire de la facette) ou les injections du bloc de la branche médiale (bloquant l’innervation du nerf médial) peuvent être envisagées pour les douleurs dorsales aiguës lorsqu’une douleur dorsale axiale persiste après une blessure qui n’a pas répondu à un traitement conservateur.
– Chez les patients souffrant de douleurs dorsales aiguës, les injections du bloc de branche médian peuvent aider à identifier les sources de la douleur, fournir un soulagement thérapeutique de la douleur et contribuer aux progrès d’un programme de réadaptation.
– En cas de douleur aiguë, ces injections associent un anesthésique et un stéroïde, ce dernier étant ajouté pour prolonger les effets thérapeutiques. L’objectif est de réduire la douleur, d’améliorer la fonction et de permettre la participation à un programme de rééducation active qui était difficile avant l’injection.
– Les injections diagnostiques du bloc de branche médial (anesthésique uniquement, sans stéroïdes) ou les injections diagnostiques intra-articulaires des facettes (anesthésique uniquement, sans stéroïdes) ne sont pas recommandées pour les douleurs dorsales aiguës.
Réponse thérapeutique positive (injection du bloc de la branche médiane ou injection intra-articulaire de la facette) :
– Après chaque injection thérapeutique, les patients doivent faire l’objet d’une réévaluation, visant une amélioration documentée de 50 % de la douleur, telle que mesurée par des échelles de douleur reconnues, et des preuves d’amélioration fonctionnelle pendant au moins 4 à 6 semaines.
– Un résultat positif (amélioration fonctionnelle) doit se manifester par des progrès mesurables dans les objectifs d’activité physique, indiquant une progression vers un retour à la fonction de base ou aux activités professionnelles.
– L’évaluation de la douleur doit avoir lieu avant l’intervention, immédiatement après l’intervention et à des intervalles déterminés après l’intervention, dans le but d’obtenir un soulagement durable.
– Si l’injection thérapeutique initiale ne permet pas d’obtenir un soulagement durable de la douleur justifié par des échelles de douleur reconnues (c’est-à-dire une réduction documentée de 50 % de la douleur mesurée par des outils reconnus) et une amélioration fonctionnelle pendant un minimum de 4 à 6 semaines, il est recommandé de ne pas répéter les injections de stéroïdes.
– Le délai d’observation de l’effet peut aller jusqu’à 72 heures.
– En termes de fréquence, deux injections pour chaque articulation concernée sont autorisées au cours d’une période de 12 mois, sans dépasser trois niveaux articulaires (quatre nerfs de branche médiane) par séance. Cette allocation dépend de la réponse documentée du patient, en particulier de l’amélioration du gain fonctionnel et de la réduction de la douleur. La fréquence maximale est de deux sessions par an.
