Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a administrar inyecciones terapéuticas en la columna vertebral. Estas directrices pretenden ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar la idoneidad de las inyecciones terapéuticas en la región vertebral como parte de un plan de tratamiento integral.
Los profesionales sanitarios especializados en inyecciones terapéuticas en la columna vertebral pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre el uso de dichas inyecciones para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre las inyecciones terapéuticas en la columna vertebral debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Inyecciones: Columna vertebral terapéutica
Las inyecciones espinales terapéuticas pueden entrar en juego una vez que se han intentado los tratamientos conservadores iniciales, como la fisioterapia y la terapia ocupacional, la medicación, la terapia manual y el ejercicio. Es crucial considerar estas inyecciones sólo después de que los estudios de imagen y las inyecciones diagnósticas hayan identificado los problemas subyacentes. Dado que las inyecciones son invasivas y conllevan el riesgo de complicaciones graves, es primordial respetar las indicaciones y contraindicaciones clínicas.
El objetivo principal de las inyecciones vertebrales es apoyar la terapia activa ofreciendo alivio a corto plazo mediante la reducción del dolor y la inflamación. Es esencial que todos los pacientes mantengan rutinas de ejercicio adecuadas junto con una rehabilitación específica. El tratamiento activo, requisito previo antes de optar por las inyecciones, suele requerir la repetición de las sesiones previamente recomendadas.
Es poco probable que la administración de inyecciones por sí sola ofrezca un alivio a largo plazo. En cambio, el alivio sostenido suele lograrse mediante rehabilitación activa combinada con trabajo modificado, mejorando la amplitud de movimiento activo, la fuerza y la estabilidad.
Si la inyección inicial falla:
- Mejora de la función,
- Alivio temporal y sostenido del dolor, medido por escalas de dolor reconocidas (como una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica), y/o
- Disminución del uso de medicación analgésica prescrita,
no es aconsejable repetir la inyección. El tratamiento médico debe continuarse o ajustarse en función de la evaluación y la respuesta del paciente.
Debe prestarse especial atención a todas las inyecciones torácicas, lumbares y sacroilíacas (excluidas las inyecciones en puntos gatillo), ya que requieren fluoroscopia multiplanar durante los procedimientos para documentar con precisión la técnica y la colocación de las agujas.
Todas las inyecciones, excepto las de puntos gatillo, deben ser aplicadas por un médico con experiencia en el procedimiento. Por otra parte, las inyecciones en los puntos gatillo pueden ser administradas por un médico o por un enfermero/auxiliar médico con experiencia en el procedimiento.
Para documentar con precisión la colocación de la aguja, se necesitan imágenes permanentes.
Los médicos que aplican inyecciones pueden proceder de diversas disciplinas de subespecialidad, como anestesiología, radiología, cirugía o fisiatría, entre otras.
Lo ideal es que el profesional haya completado una beca de formación en una especialidad médica adecuada (neurocirugía, cirugía ortopédica, fisiatría, tratamiento del dolor, etc.) con especialización en formación intervencionista. Además, el profesional debe poseer conocimientos en seguridad radiológica.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas a las inyecciones medulares pueden abarcar varias cuestiones generales, como neurapraxia transitoria, dolor local, lesión nerviosa, infección, cefaleas y efectos vasovagales. Las complicaciones más graves, aunque poco frecuentes, pueden incluir hematoma epidural, daño neurológico permanente, perforación dural, fuga de LCR y absceso meníngeo espinal. En casos extremadamente raros, pueden producirse complicaciones graves como daños en la médula espinal, tetraplejia, ataxia permanente e incluso la muerte.
Las inyecciones de esteroides, en particular, conllevan consideraciones adicionales. Podría producirse una supresión dependiente de la dosis del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal que duraría entre uno y tres meses. Además, las inyecciones de esteroides pueden provocar un aumento transitorio de los niveles de glucosa, sobre todo en personas diabéticas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de las inyecciones terapéuticas pueden clasificarse en contraindicaciones absolutas y relativas:
Las contraindicaciones absolutas abarcan situaciones en las que no deben aplicarse inyecciones terapéuticas, y entre ellas se incluyen:
– Infección bacteriana, sistémica o localizada en la región de la inyección
– Diátesis hemorrágicas
– Enfermedades hematológicas
– Posible embarazo
Por otro lado, las contraindicaciones relativas a las inyecciones diagnósticas pueden implicar factores como:
– Alergia al contraste
– Diabetes mellitus mal controlada
– Hipertensión
Algunos fármacos que influyen en la coagulación, como la aspirina, los AINE, los antiagregantes plaquetarios o los anticoagulantes, suelen restringirse antes de las inyecciones. Las decisiones relativas a la anticoagulación suelen tomarse mediante la colaboración entre el profesional que aplica la inyección, el médico que la prescribe y otros especialistas, según sea necesario, todo ello en el contexto de la historia clínica subyacente específica del paciente.
Inyecciones epidurales transforaminales/interlaminares/caudales lumbares (ESI)
El objetivo principal de las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) es aliviar el dolor y la inflamación, restaurando en última instancia la amplitud de movimiento y permitiendo avanzar en programas de rehabilitación más activos. Como en cualquier tratamiento, es crucial asegurarse de que los pacientes mantengan expectativas realistas sobre los resultados de la intervención.
En el caso de los diabéticos elegibles para la ESI, el asesoramiento debe incluir el reconocimiento de que puede producirse un aumento temporal de la glucemia tras la intervención.
Cuando se realiza una ESI lumbar, es imprescindible utilizar la guía fluoroscópica para confirmar la colocación precisa de la aguja. Las imágenes permanentes son esenciales para documentar esta colocación. Los epidurogramas con contraste son beneficiosos para verificar el flujo adecuado de medicación en el espacio epidural, recomendándose un epidurograma por serie de ESI en función de las indicaciones clínicas.
La ESI está recomendada para pacientes con síntomas de síndromes de dolor radicular lumbar, lo que indica su utilidad en estos casos.
La ESI no se recomienda para tratar el dolor axial lumbar ni los síndromes de dolor no radicular. Las indicaciones específicas para la ESI incluyen el uso de anestésicos y/o esteroides. Se considera una opción para los síndromes de dolor radicular agudo y para los síndromes de dolor radicular que persisten durante al menos tres semanas tras el tratamiento con AINE, sin mostrar signos de resolución espontánea.
La ESI también es una opción para el tratamiento de segunda línea durante los brotes agudos de estenosis espinal y para los síntomas de estenosis espinal que duran de uno a dos meses, tras un tratamiento previo con AINE y ejercicio progresivo. Sin embargo, no se recomienda para el dolor de espalda agudo o no agudo en ausencia de síntomas radiculares significativos. Además, no se aconseja utilizar la ESI como tratamiento de primera o segunda línea en personas cuyos síntomas de dolor de espalda superen al dolor de piernas. Además, la ESI no se recomienda como tratamiento de ningún dolor de espalda axial no agudo que carezca de componente radicular.
Es esencial tener en cuenta que los plazos especificados para considerar las ESI pueden variar en función de las consideraciones clínicas específicas de cada paciente.
En cuanto a la frecuencia de las inyecciones, hay que tener en cuenta varias consideraciones:
– Se puede administrar un máximo de tres inyecciones (por región vertebral) en un periodo de 12 meses. La decisión de aplicar inyecciones adicionales depende de la respuesta del paciente, en concreto de la mejora de la función y la reducción del dolor.
– Durante cada sesión de tratamiento, no deben abordarse más de dos niveles.
– Es aconsejable programar cada inyección por separado, lo que permitirá evaluar los efectos individuales. Esta evaluación debe basarse en la respuesta del paciente, haciendo hincapié en la mejora de la función y la reducción del dolor, en lugar de adoptar un enfoque de «serie de tres».
– Si la inyección inicial no produce una respuesta, caracterizada por un alivio temporal y sostenido del dolor que dure al menos dos semanas, respaldado por escalas de dolor reconocidas (por ejemplo, una reducción del dolor del 50% utilizando herramientas como la EVA) y una mejora de la función, no se recomienda repetir las inyecciones.
Para considerar que una inyección ha tenido éxito, un resultado positivo, indicado por una mejora funcional, debe implicar mejoras mensurables en los objetivos de actividad física, que potencialmente conduzcan a un retorno a la función basal o a las tareas laborales habituales. Después de cada inyección, los pacientes deben someterse a una nueva evaluación, centrada en:
– Mejora de la función.
– Alivio temporal y sostenido del dolor, medido por escalas de dolor reconocidas (como lograr una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica).
– Disminución del uso de medicación analgésica prescrita.
El tratamiento médico debe evaluarse sistemáticamente y continuarse o ajustarse en función de la evaluación continua de la respuesta del paciente. La interrupción de las inyecciones está justificada en caso de resolución de los síntomas, disminución de los síntomas hasta un nivel tolerable o ausencia de una respuesta favorable.
Esteroides intradiscales
No se recomienda para el tratamiento del dolor de espalda agudo o no agudo. Faltan pruebas de calidad que respalden la eficacia de las inyecciones intradiscales de esteroides para el dolor de espalda agudo, y no hay indicios de que estas inyecciones mejoren el curso natural del dolor de espalda agudo.
Quimionucleólisis (quimopapaína y colagenasa):
No se recomienda ya que el procedimiento, aunque ha tenido éxito en el pasado, no está disponible en EE.UU. debido a sus graves efectos adversos.
Inyecciones en puntos sensibles y desencadenantes:
Los puntos gatillo miofasciales son nódulos palpables localizados e hiperirritables dentro de bandas sensibles de fibras musculares esqueléticas tensas. Estos nódulos causan dolor a la compresión y pueden provocar dolor local, así como dolor referido en estructuras distantes.
– El tratamiento de los puntos gatillo implica la punción seca o la inyección de un anestésico local en los puntos gatillo miofasciales.
– Es importante señalar que la inyección en los puntos gatillo no equivale a la acupuntura, y para más detalles sobre la acupuntura, hay que remitirse a la sección correspondiente de cada pauta de tratamiento médico.
Indicaciones:
– Las inyecciones en los puntos gatillo deben emplearse principalmente para apoyar el progreso funcional.
– Estas inyecciones pueden utilizarse para aliviar el dolor miofascial y ayudar en la terapia activa y el estiramiento de las zonas afectadas.
– No es aconsejable utilizar las inyecciones terapéuticas de forma aislada sin participar activamente en un programa terapéutico o mientras se mantiene el empleo.
Reevaluación del paciente:
– Los pacientes deben someterse a una nueva evaluación dos semanas después de cada inyección, centrándose en:
– Mejora de la función.
– Alivio temporal y sostenido del dolor, con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica.
– Reducción del uso de medicación analgésica prescrita.
– El tratamiento médico debe evaluarse sistemáticamente y continuarse o ajustarse en función de la evaluación y la respuesta del paciente.
Mejora funcional:
– La mejora funcional sostenida debe durar tres meses.
– Un resultado positivo, significado por una mejora funcional, debe implicar mejoras mensurables en los objetivos de actividad física, que potencialmente conduzcan a un retorno a la función basal o a las tareas laborales habituales.
Uso de imágenes:
– No se recomienda el uso de ultrasonidos u otros estudios de imagen para las inyecciones en puntos gatillo.
Frecuencia:
– Limite a un máximo de cuatro inyecciones por sesión, con un máximo de cuatro sesiones en un periodo de 12 meses.
– Si la primera serie de inyecciones no da resultados satisfactorios, puede considerarse la posibilidad de una segunda serie. Sin embargo, si no hay una mejora documentada, no se aconsejan más inyecciones.
– Las razones para interrumpir el tratamiento incluyen la resolución de la afección, la intolerancia o la finalización de dos series de inyecciones sin un impacto significativo en la afección.
– Si sólo se demuestra una mejoría parcial tras la primera serie, puede ser razonable considerar una segunda serie, con un intervalo recomendado de tres a cuatro semanas entre inyecciones.
– La continuación de las inyecciones debe estar supeditada a una mejoría subjetiva y objetiva.
Bloqueos de ramas del nervio medial terapéuticos y de diagnóstico lumbar o inyecciones intraarticulares facetarias (cigapofisarias)
Indicaciones:
– Las inyecciones de bloqueo de rama medial o las inyecciones intraarticulares de la articulación facetaria se recomiendan para:
– Pacientes en los que se sospecha que el dolor está relacionado principalmente con las facetas, con el apoyo de los resultados de la exploración (por ejemplo, dolor axial no radicular que empeora con la carga de extensión-facetaria), y/o
– Aquellos con evidencia documentada (por ejemplo, estudio de imagen) de enfermedad facetaria (artropatía/hipertrofia facetaria en el nivel o niveles objetivo) que hayan completado un curso documentado de tratamiento conservador según las Directrices de Tratamiento Médico de Lesiones de la Parte Media y Baja de la Espalda de Nueva York.
Descripción:
– Estas inyecciones deben ser guiadas por fluoroscopia.
– Los bloqueos de la rama medial del nervio lumbar o las inyecciones intraarticulares de la articulación facetaria pueden incluir un componente diagnóstico y/o terapéutico.
– El componente diagnóstico incluye un anestésico, y el componente terapéutico incluye un corticosteroide.
– El componente diagnóstico (sólo anestésico) puede utilizarse solo o combinado con un esteroide en una única inyección diagnóstica/terapéutica.
– El bloqueo de la rama medial del nervio está indicado para diagnosticar el dolor que se sospecha que se origina en la articulación facetaria, con la justificación documentada en la anamnesis y la exploración física.
– Una respuesta positiva a una inyección terapéutica (corticoide) no indica definitivamente la necesidad de una ablación por radiofrecuencia.
Recomendado – para pacientes específicos según esté clínicamente justificado.
Indicaciones:
Dolor de espalda agudo:
– Las inyecciones intraarticulares en la articulación facetaria (en el espacio intraarticular de la articulación facetaria) o las inyecciones de bloqueo de rama medial (que bloquean la inervación del nervio medial) pueden considerarse para el dolor de espalda agudo cuando persiste el dolor de espalda axial tras una lesión que no ha respondido al tratamiento conservador.
– En pacientes con dolor de espalda agudo, las inyecciones de bloqueo de rama medial pueden ayudar a identificar las fuentes de dolor, proporcionar alivio terapéutico del dolor y contribuir al progreso en un programa de rehabilitación.
– Para el dolor agudo, estas inyecciones implican una combinación de un anestésico y un esteroide, al que se añade el esteroide para prolongar el beneficio terapéutico. El objetivo es reducir el dolor, mejorar la función y permitir la participación en un programa de rehabilitación activa que era difícil antes de la inyección.
– Las inyecciones diagnósticas de bloqueo de rama medial (sólo anestésicas, sin corticoides) o las inyecciones diagnósticas intraarticulares de articulación facetaria (sólo anestésicas, sin corticoides) no se recomiendan para el dolor de espalda agudo.
Respuesta terapéutica positiva (inyección de bloqueo de rama medial o inyección intraarticular de articulación facetaria):
– Después de cada inyección terapéutica, los pacientes deben someterse a una nueva evaluación, con el objetivo de obtener una mejoría documentada del 50% del dolor, medida con escalas de dolor aceptadas, y pruebas de una mejoría funcional que dure al menos 4-6 semanas.
– Un resultado positivo (mejora funcional) debe manifestarse como un progreso mensurable en los objetivos de actividad física, indicando un avance hacia el retorno a la función basal o a las actividades laborales.
– La evaluación del dolor debe realizarse antes del procedimiento, inmediatamente después y a intervalos determinados tras el procedimiento, con el objetivo de lograr un alivio sostenido.
– Si la inyección terapéutica inicial no proporciona un alivio duradero del dolor corroborado por escalas de dolor aceptadas (es decir, una reducción documentada del dolor del 50% medida con herramientas de dolor aceptadas) y una mejoría funcional durante un mínimo de 4 a 6 semanas, la recomendación es no repetir las inyecciones de esteroides.
– El tiempo para observar el efecto puede prolongarse hasta 72 horas.
– En cuanto a la frecuencia, se permiten dos inyecciones por cada articulación pertinente en un periodo de 12 meses, sin superar tres niveles articulares (cuatro nervios de rama medial) por sesión. Esta asignación depende de la respuesta documentada del paciente, en particular la mejora de la ganancia funcional y la reducción del dolor. La frecuencia máxima es de dos sesiones al año.
