Les lignes directrices fournies par la commission des accidents du travail de l’État de New York visent à aider les professionnels de la santé à mettre en œuvre des procédures thérapeutiques opératoires. Ces directives aident les médecins et les professionnels de la santé à déterminer l’opportunité d’interventions chirurgicales dans le cadre d’un plan de traitement global.

Les professionnels de la santé spécialisés dans les procédures thérapeutiques opératoires peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les interventions chirurgicales les plus appropriées pour leurs patients.

Il est important de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les procédures thérapeutiques opératoires doit être prise en collaboration avec le patient et son prestataire de soins de santé.

Discectomie, microdiscectomie, séquestrectomie, décompression endoscopique

Discectomie lombaire

Suggéré – pour des patients spécifiques, en fonction de la situation clinique. Raisons : La discectomie lombaire est une solution chirurgicale efficace pour accélérer le rétablissement des personnes souffrant de radiculopathie due à une compression persistante des racines nerveuses. Cette recommandation s’applique aux personnes qui souffrent de douleurs considérables et de restrictions fonctionnelles six à 12 semaines après un traitement conservateur, sans déficits neurologiques progressifs.

Pour ce faire, les conditions suivantes doivent être remplies : 1) manifestation d’un syndrome douloureux radiculaire accompagné d’une douleur et/ou d’un engourdissement dermatomiques ou d’une faiblesse musculaire myotomique, correspondant à une hernie discale au niveau correspondant ; 2) confirmation par IRM ou tomodensitométrie, avec ou sans myélographie, de l’existence d’une compression des racines nerveuses au niveau et du côté prévus, d’après les antécédents et l’examen clinique ; 3) douleur persistante et significative et limitations fonctionnelles persistant après six à douze semaines de traitement conservateur sans déficits neurologiques progressifs.

Pour les personnes éligibles à la discectomie, il est essentiel de savoir que, à l’exception de cas tels que le syndrome de la cauda équina et de déficits neurologiques majeurs progressifs exceptionnellement rares, il n’y a pas d’urgence à prendre des décisions chirurgicales. Que la chirurgie soit précoce ou tardive, il ne semble pas y avoir de disparité dans la récupération fonctionnelle à long terme. Les méthodes de discectomie ouverte, de microdiscectomie et de discectomie endoscopique sont toutes des approches potentielles. Le choix de l’une ou l’autre de ces méthodes devrait être une décision prise en collaboration entre le chirurgien et le patient, en attendant que des données de qualité soient disponibles pour les guider.

il est déconseillé de l’utiliser pour traiter les douleurs dorsales aiguës ou non aiguës sans radiculopathie.

Discectomie percutanée

Quant à la discectomie percutanée, il faut s’en méfier. Ni la discectomie percutanée (nucléoplastie), ni la discectomie au laser, ni la thérapie de coblation discale ne sont recommandées pour traiter un syndrome de douleur dorsale ou radiculaire.

Adhésiolyse

Éviter l’adhésiolyse pour les douleurs dorsales aiguës et non aiguës, les sténoses rachidiennes ou les syndromes de douleur radiculaire.

Chirurgie décompressive

Envisager une chirurgie décompressive, en particulier une laminectomie/facetectomie, pour certains patients, en fonction de la situation clinique. Voici pourquoi : Il s’agit d’un traitement recommandé et efficace pour les personnes souffrant de sténose spinale symptomatique (claudication neurogène) qui ne répond pas bien à la prise en charge conservatrice. En outre, une chirurgie décompressive peut être nécessaire pour les patients souffrant d’un syndrome de la cauda équina résultant d’une hernie discale.

Fusion vertébrale

L’arthrodèse lombaire ne fait pas automatiquement l’objet d’une autorisation préalable ; les prestataires qui ont l’intention de pratiquer cette intervention doivent demander l’autorisation de l’assureur au préalable.

Envisager l’arthrodèse lombaire chez certains patients en fonction de la situation clinique. Elle est également conseillée pour le traitement de la sténose rachidienne lorsque la présence d’un spondylolisthésis concomitant est confirmée. La décision concernant l’instrumentation doit être prise en collaboration entre le chirurgien et le patient, en tenant compte de facteurs tels que le degré d’instabilité, les déformations associées, l’âge du patient, la qualité de l’os et les comorbidités médicales. Cependant, la fusion lombaire n’est pas recommandée en cas de spondylolisthésis, d’instabilité ou d’instabilité chirurgicale et de facetectomie dépassant 50 % des facettes.

Les pathologies pour lesquelles la fusion lombaire est envisagée sont les suivantes 1) présence d’une claudication neurogène (douleur et/ou engourdissement de la jambe en se levant ou en marchant) ; 2) la confirmation par imagerie (IRM ou tomodensitométrie/myélographie) que les racines nerveuses comprimées correspondent aux symptômes neurologiques ; 3) réponse inadéquate ou résultats insatisfaisants à un traitement conservateur suffisant sur une période d’au moins six à huit semaines, qui peut ou non impliquer une injection épidurale de stéroïdes.

L’arthrodèse lombaire est considérée comme un traitement efficace du spondylolisthésis isthmique et dégénératif.

Fusion vertébrale avec une troisième discectomie

Envisager une fusion vertébrale avec une troisième discectomie pour les patients spécifiques qui ont besoin d’une troisième discectomie lombaire au même niveau. C’est une option viable lors de la troisième discectomie. Les conditions à prendre en compte sont de remplir les critères pour une troisième discectomie sur le même disque.

En outre, il peut être envisagé comme traitement de la discopathie dégénérative, de la « douleur dorsale discogène » ou de la « maladie du disque noir » sans instabilité chez certains patients pour lesquels les approches non chirurgicales n’ont pas apporté de soulagement ou d’amélioration de la fonction. Les patients doivent être pleinement conscients que cette procédure peut ne pas soulager entièrement les symptômes et qu’elle peut n’entraîner aucune amélioration. Si possible, l’approche initiale consiste à explorer un programme intensif de réadaptation fonctionnelle.

Cependant, il n’est pas recommandé de traiter les patients souffrant de radiculopathie due à une hernie du nucleus pulposus (hernie discale) ou les personnes souffrant de douleurs dorsales non aiguës à la suite d’une discectomie lombaire.

Stimulateurs électriques de croissance osseuse

Les stimulateurs électriques de croissance osseuse ne sont pas automatiquement autorisés à faire l’objet d’une autorisation préalable ; les prestataires désireux d’effectuer ces procédures doivent demander l’approbation de l’assureur au préalable.

Il faut les considérer comme une mesure complémentaire à la chirurgie de fusion vertébrale, en particulier pour les personnes présentant un risque accru de pseudarthrose. Les indicateurs à prendre en considération comprennent un ou plusieurs des facteurs de risque d’échec de la fusion suivants :
1. Fusions vertébrales antérieures infructueuses
2. Spondylolisthésis classé II ou pire
3. Fusion prévue pour plus d’un niveau
4. Présence d’autres facteurs de risque susceptibles de contribuer à la non-cicatrisation, tels que tabagisme, diabète, maladie rénale, autres conditions métaboliques affectant la cicatrisation osseuse (comme une ostéoporose importante), alcoolisme actif ou obésité morbide avec un IMC supérieur à 40.

Suggéré – pour les personnes dont l’arthrodèse vertébrale a échoué. On parle d’échec de la fusion vertébrale lorsqu’une fusion vertébrale ne montre pas de signes de guérison au moins six mois après l’opération initiale, comme le confirment des radiographies consécutives prises sur une période de trois mois au cours de la dernière partie de ces six mois.

Remplacement des disques

D’accord, voici le problème : si vous envisagez de vous faire remplacer un disque artificiel, vous n’êtes pas automatiquement autorisé à le faire. Les autorités veulent que vous ou votre médecin les avertissiez d’abord. En principe, si un prestataire de soins de santé souhaite mettre en œuvre cette procédure, il doit obtenir le feu vert des autorités supérieures avant de pouvoir le faire. Elle est suggérée dans des cas spécifiques où elle est utile, par exemple lorsqu’une personne souffre de problèmes lombaires et que les traitements habituels n’ont pas donné de résultats. Il ne s’agit donc pas d’une solution unique, mais plutôt d’une approche au cas par cas.

D’accord, voici les critères que vous devez remplir pour participer à ce projet :

Tu dois être adulte et ne pas avoir de problèmes de santé graves tels que des problèmes rénaux, un diabète très intense, des problèmes osseux ou des infections – en gros, pas de problèmes de santé majeurs.
Votre scanner ou votre IRM devrait montrer que vous avez un problème avec un seul disque entre la troisième vertèbre lombaire et le sacrum. Il devrait s’agir de l’un des problèmes suivants : hernie discale, excroissances osseuses ou perte de hauteur du disque.
Vos symptômes doivent correspondre à ce qu’ils envisagent de réparer. Il doit s’agir d’une douleur nerveuse fulgurante qui descend le long de ta jambe ou d’un problème au niveau de la moelle épinière.
Avant qu’ils n’envisagent de remplacer un disque, vous devez essayer d’autres traitements pendant au moins six semaines. Il peut s’agir de physiothérapie, de médicaments, du port d’une attelle, d’une consultation chez un chiropracteur, d’un séjour au lit, de piqûres dans la colonne vertébrale ou d’une séance de gymnastique. Ils auront besoin de voir que vous avez essayé tout cela et que cela n’a pas fonctionné avant d’envisager l’échange de disques. Et, bien sûr, vous devez avoir les documents nécessaires pour le prouver.

Si vous envisagez d’acheter un nouveau disque, il doit obtenir l’aval de la FDA. Tout autre élément du monde des disques artificiels relève essentiellement de la zone expérimentale. Ils sont encore en train d’essayer de comprendre les choses.

Voici la liste des opérations déconseillées : si vous avez déjà été opéré au même endroit, s’il est question de fusionner les vertèbres voisines, si vous avez besoin de plus d’un remplacement de disque dans le bas du dos ou si les os de cette région ont connu des jours meilleurs à la suite de blessures, c’est une opération à proscrire. Par ailleurs, la présence d’une infection dans votre système, ou plus précisément à l’endroit où s’est déroulée l’opération, constitue un signal d’alarme. Les allergies à certains matériaux comme le titane, le polyuréthane ou les résidus d’oxyde d’éthylène sont à proscrire. Et si vos os se sentent un peu fragiles, comme très mauvais sur l’échelle de densité, ils ne vous donneront peut-être pas le feu vert pour cet échange de disques.

Vertébroplastie et kyphoplastie

Ainsi, si vous envisagez une vertébroplastie ou une kyphoplastie, le feu vert n’est pas automatiquement donné. Votre prestataire de soins de santé doit effectuer un certain nombre de démarches administratives et obtenir l’approbation des autorités compétentes avant de pouvoir procéder à la procédure.

Ces procédures ne conviennent pas à tout le monde, mais elles peuvent être envisagées si vous souffrez d’une fracture par tassement du corps vertébral qui provoque des douleurs intenses et que les traitements habituels ne parviennent pas à soulager. Ils peuvent l’envisager si votre douleur persiste malgré d’autres options. Et si vous avez subi des fractures malgré un traitement au bisphosphonate, ce type de traitement pourrait vous convenir.

Chirurgie sacro-iliaque

Voici ce qu’il faut savoir sur l’arthrodèse de l’articulation sacro-iliaque – elle n’est pas automatiquement approuvée, votre prestataire de soins de santé doit avoir le feu vert avant de l’entreprendre.

Cette procédure ne convient pas à tout le monde, mais elle peut être envisagée si vous souffrez de douleurs dans l’articulation sacro-iliaque. Imaginez : une douleur qui commence dans le bas du dos et dans les fesses, et qui peut s’étendre à la hanche, à l’aine ou au haut de la cuisse. Il n’y a pas qu’un seul côté, les deux peuvent être touchés. Et ce n’est pas un problème : s’asseoir, se tenir debout, dormir, marcher ou monter les escaliers peut aggraver la situation. Parfois, il est vraiment pénible (littéralement) de s’asseoir ou de dormir du côté qui vous gêne. Certaines personnes ont du mal à conduire ou à rester debout trop longtemps. La douleur peut s’intensifier lors des transitions, comme passer de la position assise à la position debout, se tenir sur une jambe ou monter les escaliers.

Mais avant de procéder à l’arthrodèse de l’articulation sacro-iliaque, il faut éliminer les autres causes de la douleur, comme les problèmes au niveau du bas du dos ou de la hanche. Nous devons nous assurer que nous mettons le doigt sur le bon problème.

L’arthrodèse de l’articulation sacro-iliaque est-elle envisagée ? Voici quand cela peut entrer en ligne de compte :

Vous ressentez la douleur dans la zone située sous le bas du dos, plus précisément sur la partie arrière du bassin. Cela doit correspondre à ce que nous attendons d’une douleur au niveau de l’articulation sacro-iliaque.
La douleur n’est pas une plaisanterie – au moins 5 sur une échelle de 0 à 10. Il ne s’agit pas d’un simple désagrément, mais d’un problème qui a un impact sur votre vie quotidienne ou qui entrave vos activités régulières.
Nous excluons tout problème de douleur généralisée ou de troubles généraux de la douleur. Il s’agit de cibler la douleur spécifique de l’articulation sacro-iliaque, et non quelque chose de plus général comme la fibromyalgie.
Avant même de penser à l’arthrodèse, vous avez essayé les options non chirurgicales pendant six mois. Cela signifie qu’il faut modifier les médicaments, adapter le niveau d’activité, éventuellement utiliser une attelle, et faire des exercices intenses, en se concentrant sur le bas du dos, le bassin, l’articulation sacro-iliaque et la hanche. Il s’agit d’un véritable engagement, qui comprend un programme d’exercices à domicile.
Lors d’un examen physique, le point douloureux se trouve à l’endroit où l’on s’y attend le plus, c’est-à-dire au-dessus du sillon sacré. Nous ne trouvons nulle part ailleurs des niveaux de tendresse similaires.
Au moins trois de ces tests vous ont donné des signes positifs – ils peuvent appuyer sur votre cuisse, faire une compression ou vérifier quelques autres mouvements pour voir comment réagit votre articulation sacro-iliaque.
Pour ce qui est des examens, ils ont fait un travail minutieux : radiographies et scanner ou IRM pour s’assurer qu’il n’y a rien de grave, en particulier pour exclure les tumeurs, les infections ou les inflammations de l’articulation sacro-iliaque. Ils examinent également votre hanche pour s’assurer qu’elle ne cause pas de problème et jettent un coup d’œil à votre colonne lombaire pour exclure tout problème nerveux ou toute usure générale à l’origine de votre mal de dos ou de vos douleurs fessières.
À deux reprises, ils ont procédé à des injections sophistiquées, guidées par des images et contrastées pour obtenir une image claire. Si vous vous sentez au moins 75 % mieux pendant la durée prévue de l’anesthésie, c’est un bon signe.
Avant de se lancer dans des procédures importantes, ils ont également essayé au moins une fois une injection thérapeutique (vous savez, une injection de corticostéroïdes).
La personne qui effectue la procédure ? Ils ont de sérieuses compétences – ils ont été formés en neurochirurgie ou en chirurgie orthopédique de la colonne vertébrale.
Et pour s’en assurer, le chirurgien a suivi une formation spécifique pour ce type d’intervention ou a reçu la bénédiction de l’hôpital pour pratiquer ce type particulier d’opération de l’articulation sacro-iliaque. Il ne s’agit donc pas de n’importe qui – ils connaissent leur métier.

Surveillance peropératoire / Guidage par l’image / Chirurgie robotique

Ainsi, lorsqu’il s’agit d’installer des instruments thoraciques et lombaires, nous disposons d’une procédure standard appelée surveillance intra-opératoire – c’est en quelque sorte notre solution, en particulier lorsque nous avons affaire à des choses telles que des vis pédiculaires. Pendant cette période, nous pouvons utiliser des techniques intéressantes telles que les potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et les potentiels évoqués moteurs (PEM). En fait, il nous aide à surveiller la moelle épinière et les racines nerveuses, en s’assurant que tout est en ordre, en particulier lorsque nous posons les vis.

Et voici la touche moderne : nous faisons souvent appel à un système de guidage par l’image ou même à une assistance robotique pour placer ces instruments au bon endroit. C’est comme avoir une paire d’yeux supplémentaire pour s’assurer que tout se passe bien pendant l’opération.

Il ne s’agit pas d’une solution unique. Tout dépend de ce que le chirurgien pense être le mieux adapté à la situation. Ainsi, s’ils le jugent nécessaire, ils peuvent ajouter une surveillance peropératoire, un guidage par l’image ou même des robots. Il s’agit de s’assurer que les choses sont aussi sûres et solides que possible pendant l’opération de la colonne vertébrale.

Stimulateurs médullaires implantables (SCS)

Si vous êtes intéressé par les stimulateurs de la moelle épinière, les directives de New York sur le traitement médical de la douleur non aiguë sont la meilleure source d’information. Pour information, ces stimulateurs ne reçoivent pas automatiquement le feu vert – ils ne figurent pas sur la liste des procédures préautorisées. Par conséquent, si un prestataire envisage d’aller de l’avant, il doit envoyer une demande d’autorisation préalable à l’opérateur avant d’entamer la procédure

Directives médicales de l’État de New York pour les procédures thérapeutiques : Opératoire chez les patients indemnisés pour accident du travail