Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios en la aplicación de procedimientos operativos terapéuticos. Estas directrices ayudan a los médicos y profesionales sanitarios a determinar la idoneidad de las intervenciones quirúrgicas como parte de un plan de tratamiento integral.
Los profesionales sanitarios especializados en procedimientos terapéuticos operativos pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre las intervenciones quirúrgicas más adecuadas para sus pacientes.
Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre los procedimientos quirúrgicos terapéuticos debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Discectomía, Microdiscectomía, Sequestrectomía, Descompresión Endoscópica
Discectomía lumbar
Sugerido – para pacientes específicos según aconseje la situación clínica. Razones: La discectomía lumbar es una solución quirúrgica eficaz para acelerar la recuperación de las personas que padecen una radiculopatía derivada de una compresión persistente de la raíz nerviosa. Esta recomendación se aplica a quienes soportan un dolor considerable y restricciones funcionales entre seis y doce semanas después de la terapia conservadora, sin que se produzcan déficits neurológicos progresivos.
Para proceder, deben cumplirse las siguientes condiciones: 1) Manifestación de un síndrome de dolor radicular con dolor y/o entumecimiento dermatomal existente, o debilidad muscular miotomal, que concuerda con una hernia discal en el nivel correspondiente; 2) confirmación mediante resonancia magnética o tomografía computarizada, con o sin mielografía, que indique una compresión actual de la raíz nerviosa en el nivel y el lado previstos sobre la base de los antecedentes y el examen clínico; 3) Dolor persistente y significativo y limitaciones funcionales que persisten tras seis a doce semanas de tratamiento conservador sin déficits neurológicos progresivos.
Para las personas aptas para la discectomía, es crucial saber que, salvo en casos como el síndrome de cauda equina y los excepcionalmente raros déficits neurológicos progresivos importantes, hay pruebas que sugieren que no es urgente tomar decisiones quirúrgicas. Tanto si la cirugía se realiza precozmente como si se retrasa, no parece haber disparidad en la recuperación funcional a largo plazo. Los métodos de discectomía abierta, microdiscectomía y discectomía endoscópica son todos enfoques potenciales. La elección entre ellos debe ser una decisión en colaboración entre el cirujano y el paciente, a la espera de pruebas de calidad que ofrezcan orientación.
se desaconseja como tratamiento del dolor de espalda agudo o no agudo que carezca de radiculopatía.
Discectomía percutánea
En cuanto a la discectomía percutánea, manténgase alejado. Ni la discectomía percutánea (nucleoplastia), ni la discectomía láser, ni la terapia de coblación discal se recomiendan para abordar ningún síndrome de dolor de espalda o radicular.
Adhesiolisis
Evite la adhesiolisis en caso de dolor de espalda agudo y no agudo, estenosis espinal o síndromes de dolor radicular.
Cirugía descompresiva
Considerar la cirugía descompresiva, concretamente la laminotomía/facetectomía laminectomía, para determinados pacientes según aconseje la situación clínica. He aquí por qué: Es un tratamiento recomendado y eficaz para personas con estenosis espinal sintomática (claudicación neurogénica) que no responden bien al tratamiento conservador. Además, la cirugía descompresiva podría ser necesaria en pacientes con síndrome de cauda equina resultante de una hernia discal.
Fusión espinal
La fusión lumbar no se aprueba automáticamente para la autorización previa; los proveedores que pretendan llevar a cabo este procedimiento deben solicitar previamente la aprobación de la compañía.
Considerar la fusión lumbar en pacientes específicos según sugiera la situación clínica. También es aconsejable para tratar la estenosis espinal cuando se confirma la espondilolistesis concomitante. La decisión sobre la instrumentación debe ser fruto de la colaboración entre el cirujano y el paciente, teniendo en cuenta factores como el grado de inestabilidad, las deformidades asociadas/el hábito corporal, la edad del paciente, la calidad ósea y las comorbilidades médicas. Sin embargo, la fusión lumbar no se recomienda en los casos que carecen de espondilolistesis, inestabilidad o inestabilidad quirúrgica y facetectomía superior al 50% de las facetas.
Las afecciones para las que se considera la fusión lumbar incluyen: 1) presencia de claudicación neurogénica (dolor y/o entumecimiento de la pierna al ponerse de pie o caminar); 2) confirmación por imagen mediante resonancia magnética o tomografía computarizada/mielografía de que las raíces nerviosas comprimidas coinciden con los síntomas neurológicos; 3) respuesta inadecuada o resultados insatisfactorios a un tratamiento conservador suficiente durante al menos un período de seis a ocho semanas, que puede incluir o no una inyección epidural de esteroides.
La fusión lumbar se considera un tratamiento eficaz tanto para la espondilolistesis ístmica como para la degenerativa.
Fusión espinal con una tercera discectomía
Considerar la fusión espinal con una tercera discectomía para pacientes específicos que necesitan una tercera discectomía lumbar al mismo nivel. Es una opción viable durante la tercera discectomía. Las condiciones para su consideración implican cumplir los criterios para una tercera discectomía en el mismo disco.
Además, considérelo como tratamiento para la enfermedad degenerativa discal, el «dolor de espalda discogénico» o la «enfermedad del disco negro» sin inestabilidad en determinados pacientes en los que los enfoques no quirúrgicos no han proporcionado alivio ni mejorado la función. Los pacientes deben ser plenamente conscientes de que este procedimiento podría no aliviar por completo los síntomas y no producir ninguna mejoría. Si es posible, explore un Programa de Rehabilitación Funcional intensivo como enfoque inicial.
Sin embargo, no se recomienda para tratar a pacientes con radiculopatía por hernia del núcleo pulposo (hernia discal) o a los que sufren dolor de espalda no agudo tras una discectomía lumbar.
Estimuladores eléctricos del crecimiento óseo
Los estimuladores eléctricos del crecimiento óseo no se autorizan automáticamente; los proveedores que deseen llevar a cabo estos procedimientos deben solicitar previamente la aprobación de la aseguradora.
Considérelas como una medida complementaria a la cirugía de fusión espinal, especialmente para las personas con un riesgo elevado de pseudoartrosis. Los indicadores a tener en cuenta incluyen la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo de fracaso de la fusión:
1. Fusiones espinales previas sin éxito
2. Espondilolistesis de grado II o peor
3. Fusión prevista para más de un nivel
4. Presencia de otros factores de riesgo que puedan contribuir a la falta de cicatrización, como tabaquismo actual, diabetes, enfermedad renal, otras afecciones metabólicas que afecten a la cicatrización ósea (como osteoporosis significativa), alcoholismo activo u obesidad mórbida con un IMC superior a 40.
Sugerido – para tratar a individuos con fusión espinal sin éxito. El término «fusión espinal fallida» se utiliza cuando una fusión espinal no muestra signos de curación al menos seis meses después de la cirugía inicial, según confirman las radiografías consecutivas tomadas durante un período de tres meses durante la última parte de esos seis meses.
Sustitución de discos
Si está pensando en someterse a una prótesis discal, no tiene luz verde automáticamente. Los poderes fácticos quieren que tú o tu médico les aviséis antes. Básicamente, si un profesional sanitario quiere seguir adelante con este procedimiento, necesita el visto bueno de las instancias superiores antes de poder llevarlo a cabo. Se recomienda en casos concretos en los que tiene sentido, como cuando alguien tiene problemas lumbares y los tratamientos habituales no han dado resultado. Así que no se trata de una solución única para todos, sino más bien de un análisis caso por caso.
Muy bien, así que aquí está la verdad sobre los criterios que debe cumplir para esta cosa:
- Tienes que ser adulto y no tener problemas de salud graves, como problemas renales, diabetes superintensa, problemas óseos o infecciones; básicamente, ningún drama de salud importante.
- El TAC o la resonancia magnética deberían mostrar que tiene un problema con un único disco entre la tercera vértebra lumbar y el sacro. Y debe tratarse de uno de estos problemas: una hernia discal, crecimientos óseos o que su disco pierda altura.
- Tus síntomas tienen que coincidir con lo que piensan arreglar. Tiene que ser un dolor nervioso loco que te recorre la pierna o algo raro en la médula espinal.
- Antes de que piensen en cambiar un disco, tienes que probar otros tratamientos durante al menos seis semanas. Por ejemplo, fisioterapia, medicación, uso de un corsé ortopédico, visita a un quiropráctico, reposo en cama, inyecciones medulares o gimnasio. Tendrán que ver que has probado todo eso y no ha funcionado antes de plantearse el cambio de disco. Y, por supuesto, tienes que tener los papeles que lo demuestren.
Si está pensando en adquirir un nuevo disco, debe obtener el visto bueno de la FDA. Todo lo demás en el mundo de los discos artificiales está básicamente en la zona experimental. Todavía están averiguando cosas.
Ahora bien, aquí está la lista de «no recomendados»: no es recomendable si ya se ha operado antes de esa misma zona, si se habla de fusionar las vértebras cercanas, si necesita más de una sustitución discal en la zona lumbar o si los huesos de esa zona han sufrido lesiones. Además, si hay una infección en tu sistema, o específicamente en el lugar de la operación, es una señal de alarma. Las alergias a ciertos materiales, como el titanio, el poliuretano o los residuos de óxido de etileno, son un no-no. Y si tus huesos se sienten un poco frágiles, como muy mal en la escala de densidad, puede que no te den luz verde para este intercambio de discos.
Vertebroplastia y cifoplastia
Por lo tanto, si está pensando en someterse a una vertebroplastia o una cifoplastia, no se le da luz verde automáticamente. El profesional sanitario tiene que hacer algunos trámites y obtener el visto bueno de las autoridades antes de poder seguir adelante con el procedimiento.
Estos procedimientos no están indicados para todo el mundo, pero podrían estar sobre la mesa si tiene una fractura por compresión del cuerpo vertebral que le causa un dolor intenso que no cede con los tratamientos habituales. Podrían considerarlo si tu dolor persiste a pesar de haber probado otras opciones. Y, si ha sufrido fracturas incluso con el tratamiento con bifosfonatos, podría ser una buena candidata para este tipo de tratamiento.
Cirugía Sacroilíaca
La fusión de la articulación sacroilíaca no se aprueba automáticamente, sino que el médico debe dar el visto bueno antes de llevarla a cabo.
Este procedimiento no es para todo el mundo, pero puede ser una opción si padece dolor en la articulación sacroilíaca (SI). Imagínatelo: dolor en la parte baja de la espalda y las nalgas, que puede extenderse a la cadera, la ingle o la parte superior del muslo. No siempre es en un solo lado: puede afectar a ambos. Y no es exigente: sentarse, estar de pie, dormir, caminar o subir escaleras puede empeorarlo. A veces, es una verdadera molestia (literalmente) sentarse o dormir del lado que te molesta. Algunas personas tienen dificultades para conducir o permanecer de pie durante mucho tiempo. Es posible que el dolor aumente cuando realices transiciones, como pasar de estar sentado a estar de pie, apoyarte en una pierna o subir escaleras.
Pero antes de pasar a la fusión de la articulación sacroilíaca, hay que descartar otras causas, como problemas en la zona lumbar o en la cadera. Tenemos que asegurarnos de que estamos localizando el problema correcto
¿Está considerando la fusión de la articulación sacroilíaca? Aquí es cuando puede entrar en juego:
- Sientes el dolor en la zona lumbar, concretamente sobre la parte posterior de la pelvis. Tiene que coincidir con lo que esperaríamos de un dolor en la articulación SI.
- El dolor no es ninguna broma: al menos un 5 en una escala de 0 a 10. No se trata sólo de una pequeña molestia, sino que afecta a tu vida cotidiana o entorpece tus actividades habituales.
- Estamos descartando cualquier problema de dolor generalizado o trastornos generales del dolor. Se trata de tratar el dolor específico de la articulación sacroilíaca, no algo más general como la fibromialgia.
- Antes de pensar en la fusión, ha probado las opciones no quirúrgicas durante 6 meses. Eso significa modificar la medicación, ajustar el nivel de actividad, tal vez utilizar un corsé ortopédico, y hacer ejercicios intensos, centrados en la zona lumbar, la pelvis, la articulación sacroilíaca y la cadera. Es un compromiso real, que incluye un programa de ejercicios en casa.
- Durante una exploración física, el punto doloroso se encuentra justo donde cabría esperar: sobre el surco sacro. No encontramos niveles similares de ternura en ningún otro sitio.
- Tienes algunas vibraciones positivas de al menos 3 de estas pruebas – podrían presionar en tu muslo, hacer un apretón, o comprobar algunos otros movimientos para ver cómo reacciona tu articulación SI.
- Cuando se trata de comprobar las cosas, han hecho un trabajo minucioso: Radiografías y tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para asegurarse de que no hay nada desagradable, especialmente para descartar tumores, infecciones o inflamación en la articulación sacroilíaca. También le revisarán la cadera para asegurarse de que no le causa problemas y le echarán un vistazo a la columna lumbar para descartar cualquier problema nervioso o desgaste general que le cause dolor de espalda o de nalgas.
- En dos ocasiones distintas han realizado unas inyecciones de lujo, guiadas por imágenes y llenas de contraste para obtener una imagen realmente clara. Si se sintió al menos un 75% mejor durante la duración prevista de la anestesia, es una buena señal.
- Antes de lanzarse a cualquier procedimiento importante, también han probado una inyección terapéutica (ya sabes, una con corticosteroides) al menos una vez.
- ¿La persona que realiza el procedimiento? Tienen grandes conocimientos: están formados en neurocirugía o en cirugía ortopédica de la columna vertebral.
- Y para asegurarse de ello, el cirujano ha recibido formación específica para este tipo de intervención o cuenta con la autorización del hospital para realizar este tipo concreto de cirugía de la articulación sacroilíaca. Por lo tanto, no es cualquiera: saben lo que hacen.
Monitorización intraoperatoria / Guiado por imagen / Cirugía robótica
Así que, cuando se trata de colocar instrumentos torácicos y lumbares, tenemos este procedimiento estándar llamado Monitorización Intraoperatoria, que es como nuestro recurso, especialmente cuando tratamos con cosas como tornillos pediculares. Para ello, podemos utilizar algunas técnicas interesantes, como los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y los potenciales evocados motores (PEM). Básicamente, nos ayuda a vigilar la médula espinal y las raíces nerviosas, asegurándonos de que todo está bajo control, especialmente cuando colocamos los tornillos.
Y aquí está el toque moderno: a menudo utilizamos el guiado por imagen o incluso ayuda robótica para colocar estos instrumentos en el lugar adecuado. Es como tener un par de ojos más para asegurarse de que todo va bien durante la operación.
Ahora bien, no se trata de un trato único. Todo depende de lo que el cirujano considere mejor para cada situación. Así que, si lo consideran necesario, pueden incluir monitorización intraoperatoria, guiado por imagen o incluso robots. Se trata de garantizar la máxima seguridad durante la operación de columna.
Estimuladores medulares implantables (EME)
Oye, si tienes curiosidad sobre los estimuladores de la médula espinal, las directrices de tratamiento médico del dolor no agudo de Nueva York son la fuente de información a la que acudir. Sólo un aviso, estos estimuladores no reciben automáticamente luz verde: no están en la lista de procedimientos preautorizados. Por lo tanto, si un proveedor está pensando en seguir adelante, tiene que enviar una solicitud de autorización previa a la compañía antes de iniciar el procedimiento.
