Les lignes directrices établies par la Commission des accidents du travail de l’État de New York sont conçues pour aider les professionnels de la santé à évaluer les tendinoses et les déchirures du moyen fessier. Ces directives visent à aider les médecins et les professionnels de la santé à déterminer le traitement approprié pour ces conditions.
Les professionnels de la santé spécialisés dans les tendinoses et déchirures du moyen fessier peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées quant au niveau de soins le plus approprié pour leurs patients.
Il est important de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les soins doit être prise en collaboration avec le patient et son prestataire de soins.
Les critères décrits ci-dessous offrent une perspective complète de l’évaluation clinique de la tendinose et de la déchirure du moyen fessier (souvent appelée « coiffe des rotateurs de la hanche »), du syndrome douloureux du grand trochanter et de la bursite trochantérienne.
Études de diagnostic
Arthogramme RM
Recommandé pour le diagnostic de la tendinose ou de la déchirure du moyen fessier et pour le syndrome de la douleur du grand trochanter chez les patients souffrant de douleurs subaiguës ou chroniques de la hanche. Les indications comprennent les personnes souffrant de douleurs subaiguës ou chroniques à la hanche et présentant des symptômes ou une suspicion clinique de tendinose ou de déchirure du moyen fessier, ainsi que les personnes souffrant d’un syndrome de douleur du grand trochanter. Elle est également envisagée, surtout si les symptômes persistent, en cas de bursite trochantérienne.
En général, une seule arthrographie est nécessaire. La raison d’être de l’arthrographie par RM réside dans son efficacité à évaluer et à confirmer des pathologies telles que la tendinose ou la déchirure du moyen fessier et le syndrome douloureux du grand trochanter. L’arthrographie par RM améliorée fournit une évaluation labrale supérieure à celle des autres procédures d’imagerie et est recommandée pour le diagnostic de ces affections. Dans certains cas, il s’agit probablement de la procédure d’imagerie la plus optimale disponible.
IRM
L’IRM est recommandée pour certains patients souffrant d’une douleur latérale subaiguë ou chronique de la hanche lorsque la cause sous-jacente est incertaine, afin de faciliter l’établissement d’un diagnostic précis.
Échographie
L’échographie est recommandée pour évaluer les patients souffrant de tendinopathies du moyen fessier, de bursite du grand trochanter et de syndrome douloureux du grand trochanter/douleur latérale de la hanche. Il est indiqué pour les patients souffrant de douleurs à la hanche soupçonnées d’être dues à ces troubles. Bien que les arthrogrammes et l’IRM soient généralement les tests diagnostiques préférés, l’utilisation sélective de l’échographie peut être bénéfique. En général, une seule séance d’échographie est nécessaire. L’utilisation de l’échographie se justifie par son efficacité dans l’évaluation et la confirmation des tendinopathies du moyen fessier, ce qui en fait une modalité d’imagerie recommandée dans ces cas.
Médicaments
Pour la majorité des patients, l’ibuprofène, le naproxène ou d’autres AINS d’ancienne génération sont conseillés comme premier choix de médicaments. L’acétaminophène (ou son analogue le paracétamol) peut être considéré comme une alternative raisonnable pour les personnes qui ne sont pas des candidats appropriés pour les AINS, bien que la plupart des preuves indiquent que l’acétaminophène est un peu moins efficace. Des données probantes suggèrent que les AINS procurent un soulagement de la douleur comparable à celui des opioïdes (y compris le tramadol), mais avec moins d’effets nocifs.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
Recommandé :
- Pour le traitement de la tendinose ou de la déchirure du moyen fessier, de la bursite trochantérienne et de la douleur du grand trochanter.
- Des agents en vente libre sont suggérés et doivent être essayés dans un premier temps.
Indications :
- Les AINS sont recommandés pour le traitement de la tendinose ou de la déchirure du moyen fessier, de la bursite trochantérienne et de la douleur du grand trochanter.
- Une utilisation ponctuelle peut être raisonnable pour de nombreux patients.
Indications pour l’arrêt du traitement :
- L’arrêt du traitement peut être envisagé en cas de disparition de la tendinose ou de la déchirure du moyen fessier, de la bursite trochantérienne et de la douleur du grand trochanter.
- Manque d’efficacité ou apparition d’effets indésirables nécessitant l’arrêt du traitement.
AINS pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale :
Recommandé :
- L’utilisation concomitante de classes de médicaments cytoprotecteurs, y compris le misoprostol, le sucralfate, les inhibiteurs des récepteurs de l’histamine de type 2 et les inhibiteurs de la pompe à protons, est recommandée pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale.
Indications :
- Pour les patients présentant un profil de facteurs de risque élevé et nécessitant également des AINS, des médicaments cytoprotecteurs doivent être envisagés, en particulier si un traitement à long terme est envisagé.
- Les patients à risque sont ceux qui ont des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale, les personnes âgées, les diabétiques et les fumeurs.
Fréquence/Dose/Durée :
- Les inhibiteurs de la pompe à protons, le misoprostol, le sucralfate et les bloqueurs H2 sont recommandés. La dose et la fréquence doivent être conformes aux directives du fabricant.
- Il n’y a généralement pas de différence substantielle d’efficacité dans la prévention des hémorragies gastro-intestinales entre ces options.
AINS pour les patients présentant un risque d’effets indésirables cardiovasculaires :
Recommandations :
- Les patients présentant une maladie cardiovasculaire connue ou plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire doivent avoir une discussion sur les risques et les avantages d’un traitement par AINS contre la douleur.
- L’acétaminophène ou l’aspirine sont recommandés comme traitement de première intention, car ils semblent être les plus sûrs en termes d’effets indésirables cardiovasculaires.
Recommandations supplémentaires :
- Si nécessaire, les AINS non sélectifs sont préférés aux médicaments spécifiques à la COX-2.
- Chez les patients prenant de l’aspirine à faible dose en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, l’AINS doit être pris au moins 30 minutes après ou 8 heures avant l’aspirine quotidienne, afin de minimiser le risque que l’AINS n’annule les effets bénéfiques de l’aspirine.
Acétaminophène :
Recommandations :
- L’acétaminophène est recommandé pour le traitement de la tendinose ou de la déchirure du moyen fessier, de la bursite trochantérienne et de la douleur du grand trochanter, en particulier chez les patients présentant des contre-indications aux AINS.
Indications :
- Tous les patients souffrant de tendinose ou de déchirure du moyen fessier, de bursite trochantérienne et de douleur au niveau du grand trochanter, y compris les patients souffrant d’affections aiguës, subaiguës, chroniques et post-opératoires.
Dose/fréquence :
- Suivre les recommandations du fabricant ; il peut être utilisé selon les besoins. Il est conseillé de rester dans la limite de quatre grammes par jour, car le dépassement de cette limite peut entraîner une toxicité hépatique.
Indications pour l’arrêt du traitement :
- L’arrêt du traitement peut être envisagé en cas de disparition de la douleur, d’apparition d’effets indésirables ou de signes d’intolérance.
Les opioïdes :
Non recommandé :
- Les opioïdes sont rarement utilisés pour traiter les patients souffrant de tendinose ou de déchirure du moyen fessier, de bursite trochantérienne et de douleur du grand trochanter. Ils sont plus souvent utilisés brièvement dans la période postopératoire immédiate.
Justification des recommandations :
- Les opioïdes entraînent des effets indésirables importants, notamment une mauvaise tolérance, une constipation, une somnolence, des troubles du jugement, une perte de mémoire et un risque de mésusage ou de dépendance signalé chez 35 % des patients.
- Les patients doivent être informés de ces effets indésirables potentiels avant la prescription d’opioïdes et doivent être mis en garde contre la conduite de véhicules à moteur ou l’utilisation de machines.
- Les opioïdes ne semblent pas plus efficaces que des analgésiques plus sûrs pour traiter la plupart des symptômes musculo-squelettiques ; ils ne doivent donc être utilisés qu’en cas de douleur intense ou pendant une courte période (ne dépassant pas une semaine) au cours de la période post-opératoire.
Recommandé (sélectionner le traitement) :
- Les opioïdes sont recommandés pour le traitement sélectif des patients souffrant de tendinose ou de déchirure postopératoire du moyen fessier, de bursite trochantérienne et de douleur du grand trochanter.
Indications :
- Pour les cas post-opératoires, un traitement bref de quelques jours à une semaine maximum d’opioïdes est recommandé.
- Les opioïdes peuvent être utiles pour une brève utilisation nocturne après l’opération, mais la plupart des patients devraient essayer de contrôler la douleur avec des AINS/acétaminophènes avant de recourir aux opioïdes.
Fréquence/Dose/Durée :
- En général, les patients n’ont besoin que de quelques jours à une semaine de traitement aux opioïdes pour la plupart des chirurgies épicondyliennes.
Indications pour l’arrêt du traitement :
- L’arrêt du traitement est recommandé en cas de disparition de la douleur, de contrôle suffisant par d’autres médicaments, de manque d’efficacité ou d’apparition d’effets indésirables nécessitant l’arrêt du traitement.
Traitements
Réhabilitation
Exercice thérapeutique (physiothérapie ou ergothérapie) :
Recommandé :
- Pour le syndrome de douleur du grand trochanter, la bursite trochantérienne, la tendinose et les déchirures du moyen fessier.
- Particulièrement bénéfique pour remédier aux déficits de force dans la musculature latérale de la hanche.
Fréquence/Dose/Durée :
- Le nombre total de visites peut varier de deux à trois pour les patients présentant des déficits fonctionnels légers, jusqu’à 12 à 15 pour ceux présentant des déficits plus graves, à condition qu’il y ait une amélioration fonctionnelle objective continue.
- Si les déficits persistent, plus de 12 à 15 visites peuvent être indiquées, avec la documentation de l’amélioration fonctionnelle vers des objectifs fonctionnels spécifiques (par exemple, l’amplitude des mouvements, l’amélioration de la capacité à effectuer des activités professionnelles).
- Un programme d’exercices à domicile doit être mis au point et exécuté en conjonction avec la thérapie.
Indications pour l’arrêt du traitement :
- L’arrêt du traitement est envisagé en cas de résolution, de guérison postopératoire, d’intolérance, de manque d’efficacité ou de non-observance.
Thérapie par injection – Injections de glucocorticostéroïdes :
Recommandé :
- En tant qu’option thérapeutique pour les bursites trochantériennes aiguës, subaiguës ou chroniques, le syndrome douloureux du grand trochanter et les déchirures du moyen fessier accompagnées d’une bursite clinique.
Indications :
- Symptômes de bursite trochantérienne persistant pendant au moins deux semaines, avec un traitement préalable comprenant des AINS ou de l’acétaminophène et l’évitement des activités aggravantes.
Fréquence/Dose/Durée :
- Un maximum de trois injections est recommandé.
- Chaque injection doit être programmée séparément et les effets de chacune doivent être évalués avant d’envisager des injections supplémentaires.
- Il est recommandé de cibler l’endroit le plus sensible.
- Le guidage fluoroscopique n’est pas nécessaire pour une première injection, mais il peut être une option raisonnable pour une deuxième injection, surtout si la première n’est pas satisfaisante.
Chirurgie
Réparation chirurgicale :
Recommandé :
- Pour les déchirures du moyen fessier qui ne répondent pas au traitement médical.
Indications/Raison d’être :
- Déchirures du tendon du moyen fessier accompagnées de douleurs et/ou de déficits fonctionnels pouvant faire l’objet d’un traitement chirurgical.
- En général, il est conseillé de suivre un traitement non opératoire d’au moins trois semaines pour évaluer si la fonction et la douleur se rétabliront suffisamment sans qu’il soit nécessaire de recourir à la chirurgie.
Exercices thérapeutiques post-opératoires – Thérapie physique/professionnelle :
Recommandé :
- Pour les patients ayant subi une réparation chirurgicale des déchirures du moyen fessier.
Indications :
- Les programmes doivent être personnalisés, en tenant compte de facteurs tels que l’état préopératoire, la qualité de l’os, les résultats immédiats de la chirurgie, les contre-indications et d’autres conditions médicales.
Fréquence/Dose/Durée :
- La durée est principalement fonction des progrès réalisés ; deux ou trois fois par semaine pendant quatre à six semaines en ambulatoire, puis une diminution progressive au fur et à mesure que les exercices à domicile sont mis en place et que le rétablissement du patient progresse.
