Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York se han elaborado para ayudar a los profesionales sanitarios a evaluar la tendinosis y los desgarros del glúteo medio. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar el tratamiento adecuado para estas afecciones.
Los profesionales sanitarios especializados en tendinosis y desgarros del glúteo medio pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre el nivel de atención más adecuado para sus pacientes.
Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención sanitaria debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Los criterios que se exponen a continuación ofrecen una perspectiva completa de la evaluación clínica de la tendinosis y los desgarros del glúteo medio (a menudo denominado «manguito rotador de la cadera»), el síndrome de dolor trocantérico mayor y la bursitis trocantérica.
Estudios diagnósticos
SR. Arthogram
Recomendado para el diagnóstico de tendinosis o desgarros del glúteo medio y para el síndrome de dolor trocantérico mayor en pacientes con dolor de cadera subagudo o crónico. Las indicaciones incluyen a las personas con dolor subagudo o crónico de cadera que presenten síntomas o sospecha clínica de tendinosis o desgarros del glúteo medio, así como aquellas con síndrome de dolor trocantérico mayor. También es una opción a tener en cuenta, sobre todo si persisten los síntomas, en los casos de bursitis trocantérea.
Normalmente, sólo es necesaria una artrografía. La justificación del uso de artrogramas de RM reside en su eficacia para evaluar y confirmar afecciones como la tendinosis o los desgarros del glúteo medio y el síndrome de dolor del trocánter mayor. La artrografía por RM mejorada proporciona una evaluación superior del labrum en comparación con otros procedimientos de imagen y se recomienda para diagnosticar estas afecciones. En determinados casos, es probablemente el procedimiento de diagnóstico por imagen más óptimo disponible.
MRI
La RM se recomienda en determinados pacientes con dolor subagudo o crónico en la cara lateral de la cadera cuando no se conoce con certeza la causa subyacente, con el fin de ayudar a obtener un diagnóstico preciso.
Ultrasonido
Se recomienda la ecografía para evaluar a los pacientes con tendinopatías del glúteo medio, bursitis del trocánter mayor y síndrome de dolor del trocánter mayor/dolor lateral de cadera. Está indicado para pacientes con dolor de cadera que se sospecha que tiene su origen en estos trastornos. Aunque los artrogramas y la RM suelen ser las pruebas diagnósticas preferidas, el uso selectivo de la ecografía puede ser beneficioso. Normalmente, sólo se necesita una sesión de ultrasonidos. La justificación del uso de la ecografía radica en su eficacia para evaluar y confirmar las tendinopatías del glúteo medio, lo que la convierte en una modalidad de imagen recomendada en estos casos.
Medicamentos
Para la mayoría de los pacientes, se aconseja ibuprofeno, naproxeno u otros AINE de antigua generación como medicación de elección inicial. El paracetamol (o su análogo, el paracetamol) podría considerarse una alternativa razonable para las personas que no son candidatas adecuadas para los AINE, aunque la mayoría de las pruebas indican que el paracetamol es algo menos eficaz. Existen pruebas que sugieren que los AINE proporcionan un alivio del dolor comparable al de los opiáceos (incluido el tramadol), pero con menos efectos perjudiciales.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Recomendado:
- Para el tratamiento de tendinosis o desgarros del glúteo medio, bursitis trocantérica y dolor trocantérico mayor.
- Se sugieren agentes de venta libre (OTC) que deberían probarse inicialmente.
Indicaciones:
- Los AINE se recomiendan para el tratamiento de la tendinosis o los desgarros del glúteo medio, la bursitis trocantérea y el dolor trocantéreo mayor.
- El uso según las necesidades puede ser razonable para muchos pacientes.
Indicaciones de interrupción:
- Se puede considerar la interrupción del tratamiento si se resuelven la tendinosis o los desgarros del glúteo medio, la bursitis trocantérica y el dolor en el trocánter mayor.
- Falta de eficacia o aparición de efectos adversos que obliguen a interrumpir el tratamiento.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal:
Recomendado:
- Se recomienda el uso concomitante de clases de fármacos citoprotectores, incluidos el misoprostol, el sucralfato, los bloqueantes de los receptores de histamina de tipo 2 y los inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Indicaciones:
- En el caso de los pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también requieran AINE, debe considerarse la posibilidad de administrar medicamentos citoprotectores, especialmente si se contempla un tratamiento a largo plazo.
- Los pacientes de riesgo son los que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores.
Frecuencia/dosis/duración:
- Se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones, el misoprostol, el sucralfato y los bloqueantes H2. La dosis y la frecuencia deben seguir las directrices del fabricante.
- En general, no hay diferencias sustanciales en la eficacia para prevenir las hemorragias gastrointestinales entre estas opciones.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares:
Recomendaciones:
- Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener una discusión sobre los riesgos y beneficios de la terapia con AINE para el dolor.
- Se recomienda el paracetamol o la aspirina como tratamiento de primera línea, ya que parecen ser los más seguros en cuanto a efectos adversos cardiovasculares.
Recomendaciones adicionales:
- En caso necesario, se prefieren los AINE no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2.
- En los pacientes que toman dosis bajas de aspirina para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, para minimizar la posibilidad de que el AINE contrarreste los efectos beneficiosos de la aspirina, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
Paracetamol:
Recomendaciones:
- El paracetamol se recomienda para el tratamiento de la tendinosis o los desgarros del glúteo medio, la bursitis trocantérea y el dolor trocantéreo mayor, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE.
Indicaciones:
- Todos los pacientes con tendinosis o desgarros del glúteo medio, bursitis trocantérea y dolor trocantéreo mayor, incluidos aquellos con afecciones agudas, subagudas, crónicas y postoperatorias.
Dosis/Frecuencia:
- Siga las recomendaciones del fabricante; puede utilizarse en función de las necesidades. Se recomienda precaución para mantenerse dentro de un límite diario de cuatro gramos, ya que superarlo puede provocar toxicidad hepática.
Indicaciones de interrupción:
- Puede considerarse la interrupción del tratamiento cuando desaparezca el dolor, aparezcan efectos adversos o signos de intolerancia.
Opiáceos:
No se recomienda:
- Los opiáceos se utilizan raramente para tratar a pacientes con tendinosis o desgarros del glúteo medio, bursitis trocantérica y dolor trocantérico mayor. Suelen emplearse brevemente en el postoperatorio inmediato.
Justificación de las recomendaciones:
- Los opiáceos provocan importantes efectos adversos, como mala tolerancia, estreñimiento, somnolencia, juicio nublado, pérdida de memoria y posible abuso o dependencia en hasta un 35% de los pacientes.
- Los pacientes deben ser informados de estos posibles efectos adversos antes de la prescripción de opiáceos y se les debe advertir que no conduzcan vehículos de motor ni utilicen maquinaria.
- Los opiáceos no parecen ser más eficaces que los analgésicos más seguros para el tratamiento de la mayoría de los síntomas musculoesqueléticos; por lo tanto, sólo deben utilizarse si son necesarios para el dolor intenso o durante un breve periodo (no superior a una semana) en el postoperatorio.
Recomendado (Seleccionar tratamiento):
- Los opiáceos se recomiendan para el tratamiento selecto de pacientes con tendinosis o desgarros postoperatorios del glúteo medio, bursitis trocantérea y dolor trocantéreo mayor.
Indicaciones:
- Para los casos postoperatorios, se recomienda un tratamiento breve de opiáceos de unos días a no más de una semana.
- Los opiáceos pueden ser útiles para el uso nocturno breve después de la cirugía, pero la mayoría de los pacientes deben intentar controlar el dolor con AINE/acetaminofeno antes de recurrir a los opiáceos.
Frecuencia/dosis/duración:
- Por lo general, los pacientes no requieren más de unos pocos días a no más de una semana de tratamiento con opiáceos para la mayoría de las cirugías epicondilares.
Indicaciones de interrupción:
- Se recomienda interrumpir el tratamiento si el dolor desaparece, si se controla suficientemente con otros medicamentos, si no es eficaz o si aparecen efectos adversos que obliguen a interrumpirlo.
Tratamientos
Rehabilitación
Ejercicio terapéutico (fisioterapia o terapia ocupacional):
Recomendado:
- Para el síndrome de dolor del trocánter mayor, la bursitis trocantérea y la tendinosis y desgarros del glúteo medio.
- Especialmente beneficioso para tratar cualquier déficit de fuerza en la musculatura lateral de la cadera.
Frecuencia/dosis/duración:
- El número total de visitas puede oscilar entre dos y tres para los pacientes con déficits funcionales leves, y entre 12 y 15 para los que presentan déficits más graves, siempre que haya una mejora funcional objetiva continuada.
- Si persisten los déficits, pueden estar indicadas más de 12 a 15 visitas, con documentación de la mejora funcional hacia metas funcionales objetivas específicas (por ejemplo, amplitud de movimiento, avance de la capacidad para realizar actividades laborales).
- Se debe desarrollar un programa de ejercicios en casa y realizarlo junto con la terapia.
Indicaciones de interrupción:
- La interrupción se considera en caso de resolución, cicatrización postoperatoria, intolerancia, falta de eficacia o incumplimiento.
Terapia de inyección – Inyecciones de glucocorticosteroides:
Recomendado:
- Como opción de tratamiento para la bursitis trocantérea aguda, subaguda o crónica, el síndrome de dolor trocantéreo mayor y los desgarros del glúteo medio con bursitis clínica acompañante.
Indicaciones:
- Síntomas de bursitis trocantérea persistentes durante al menos un par de semanas, con tratamiento previo que incluya AINE o paracetamol y evitación de actividades agravantes.
Frecuencia/dosis/duración:
- Se recomienda un máximo de tres inyecciones.
- Cada inyección debe programarse por separado, y los efectos de cada una deben evaluarse antes de considerar inyecciones adicionales.
- Se recomienda centrarse en el lugar más sensible.
- La guía fluoroscópica no es necesaria para una inyección inicial, aunque puede ser una opción razonable para una segunda inyección, especialmente si la primera no es satisfactoria.
Cirugía
Reparación quirúrgica:
Recomendado:
- Para los desgarros del glúteo medio que no responden al tratamiento médico.
Indicaciones/Razones:
- Desgarros del tendón glúteo medio con dolor acompañante y/o déficits funcionales considerados susceptibles de tratamiento quirúrgico.
- Por lo general, se aconsejan al menos 3 semanas de tratamiento no quirúrgico para evaluar si la función y el dolor se recuperarán suficientemente sin necesidad de cirugía.
Ejercicios terapéuticos postoperatorios – Fisioterapia/Terapia ocupacional:
Recomendado:
- Para pacientes con reparación quirúrgica de desgarros del glúteo medio.
Indicaciones:
- Los programas deben individualizarse, teniendo en cuenta factores como el estado preoperatorio, la calidad ósea, los resultados quirúrgicos inmediatos, las contraindicaciones y otras afecciones médicas.
Frecuencia/dosis/duración:
- La duración se basa principalmente en los progresos; dos o tres veces por semana durante cuatro a seis semanas en régimen ambulatorio, reduciéndose gradualmente a medida que se instauran los ejercicios en casa y avanza la recuperación del paciente.
