Les personnes souffrent de blessures diverses et complexes, allant de simples coupures sur la cornée à des dommages structurels profonds. Les séquelles de ces blessures peuvent entraîner des problèmes tels que des troubles de la vision, l’astigmatisme, l’endophtalmie, des infections, l’ophtalmie sympathique, la cataracte, la perte de la vue, voire l’ablation de l’œil.

Lacérations de la cornée

Plus profondes que les égratignures superficielles, les lacérations de la cornée impliquent des plaies en lambeau, qui s’étendent parfois aux structures intraoculaires telles que le cristallin. Compte tenu de la gravité et de la complexité potentielle de ces lésions, il est essentiel de consulter rapidement un ophtalmologiste.

En ce qui concerne les recommandations de traitement, l’utilisation de l’acide rétinoïque comme mesure d’appoint est suggérée dans des cas spécifiques, à la discrétion de l’ophtalmologiste traitant. En outre, l’utilisation de lentilles de contact rigides perméables au gaz est conseillée pour faciliter la cicatrisation.

Lorsqu’il s’agit de stabiliser des corps étrangers intraoculaires sans les retirer, cette approche est recommandée comme approche initiale pour les traumatismes pénétrants. L’objectif est d’éviter tout dommage supplémentaire et d’orienter les patients en urgence vers un traitement définitif. Notamment, de nombreux petits corps étrangers intraoculaires, en particulier les corps métalliques, peuvent ne pas nécessiter un retrait immédiat et peuvent être traités de manière conservatrice.

Traumatisme contondant et hyphéma traumatique

Les lésions oculaires dues à un traumatisme contondant résultent généralement d’accidents de voiture, d’accidents sportifs ou de confrontations. Il n’y a pas que les accidents liés au travail, il y a aussi d’autres facteurs liés à l’emploi. Le pronostic peut s’aggraver en cas de pupille non réactive, de fractures ou de difficultés à ouvrir l’œil.

Les traumatismes contondants peuvent provoquer diverses lésions, telles que des contusions, des fractures, des hémorragies oculaires, un décollement de la rétine, un enfoncement de l’angle de la chambre antérieure, une pression oculaire élevée et d’autres complications. Étant donné la possibilité de blessures multiples, un examen approfondi du patient et des tissus environnants est crucial. Les fractures par éclatement de l’orbite touchent souvent d’abord la paroi médiane, puis le plancher orbital. Dans environ 16% des cas, il y a également des fractures nasales.

Lorsqu’un patient souffre d’un hyphéma, plusieurs facteurs doivent être pris en compte. Cela inclut l’utilisation de différents médicaments tels que les cycloplégiques, les stéroïdes, les agents antifibrinolytiques, les analgésiques et les médicaments antiglaucomateux. D’autres aspects à prendre en compte sont le niveau d’activité du patient, le choix entre les soins ambulatoires et les soins hospitaliers, et le choix entre une prise en charge médicale ou chirurgicale. Une attention particulière est requise pour les patients atteints d’hémoglobinopathie (comme l’hémoglobine S) ou d’hémophilie. Il est également essentiel de reconnaître et de traiter les lésions oculaires qui accompagnent souvent l’hyphéma traumatique.

Voici quelques recommandations générales à garder à l’esprit :

1. Incorporer l’utilisation régulière de cycloplégiques et de corticostéroïdes topiques, et envisager l’utilisation d’agents antifibrinolytiques ou de corticostéroïdes systémiques. Un bouclier rigide est également conseillé.

2. Proposer de limiter les activités (privilégier les mouvements calmes). En cas de problèmes d’observance des médicaments ou des restrictions d’activité, de suivi ou de risque accru de complications (par exemple en cas d’antécédents de drépanocytose ou d’hémophilie), une prise en charge en milieu hospitalier peut s’avérer nécessaire.

3. Une intervention chirurgicale devient nécessaire en cas de coloration sanguine de la cornée ou d’augmentation dangereuse de la pression intraoculaire malgré le meilleur traitement médical possible, entre autres indications.

Lors des premiers dépistages, il est conseillé d’utiliser les radiographies comme outil préliminaire, bien qu’elles ne permettent pas d’établir un diagnostic définitif. Comme nous l’avons vu plus en détail plus haut dans cette ligne directrice, ils sont conseillés pour les évaluations initiales lorsqu’elles sont cliniquement pertinentes.

En ce qui concerne les procédures d’imagerie, les tomodensitogrammes sont recommandés et sont considérés comme la méthode principale.

En ce qui concerne les recommandations de traitement :

Pour traiter l’hyphéma traumatique, il n’est pas recommandé d’utiliser l’acide aminocaproïque topique.

Acide tranexamique : Il est recommandé pour traiter l’hyphéma traumatique. La posologie suggérée est de 25mg/kg d’acide tranexamique par voie orale trois fois par jour.

Cycloplégiques topiques : leur utilisation est conseillée pour le traitement de l’hyphéma traumatique.

Corticostéroïdes topiques : Ils sont recommandés pour traiter l’hyphéma traumatique.

Corticostéroïdes systémiques : Dans le traitement de certains patients souffrant d’un hyphéma traumatique, les corticostéroïdes systémiques sont recommandés.

Bouclier rigide : Il est recommandé pour le traitement de patients spécifiques présentant un hyphéma traumatique.

Restriction d’activité : Conseillé pour le traitement de l’hyphéma traumatique.

Prise en charge hospitalière : Dans certains cas, il est recommandé pour le traitement de l’hyphéma traumatique.

Intervention chirurgicale : Dans certains cas, elle est recommandée pour le traitement de l’hyphéma traumatique.

Infections virales, bactériennes et fongiques et ulcères de la cornée

La plupart des infections oculaires sont identifiées comme des conjonctivites virales et se propagent facilement. En règle générale, la conjonctivite virale ne nécessite pas de traitement particulier : il suffit de se laver soigneusement les mains, d’isoler éventuellement la personne concernée des autres et de faire attention à ne pas toucher l’œil ou quoi que ce soit d’autre (voir les précautions à prendre en cas de contact). Mais s’il s’agit d’une conjonctivite due à l’herpès simplex ou à l’herpès zoster, les traitements peuvent accélérer la guérison. Les infections herpétiques et zostériennes de la cornée sont beaucoup plus complexes que la conjonctivite à adénovirus habituelle. Elles peuvent gravement menacer la vision et nécessiter un traitement antiviral prolongé.

Les infections bactériennes sont les deuxièmes causes de troubles les plus fréquentes. Certaines infections bactériennes se résolvent d’elles-mêmes sans traitement, mais d’autres peuvent devenir très graves. Les infections fongiques ne sont pas une plaisanterie ; elles nécessitent un traitement. Les choses deviennent vraiment délicates lorsque vous avez des ulcères compliqués par des infections bactériennes et fongiques – ces ulcères nécessitent une attention particulière et un suivi vigilant, sans aucun doute. S’il s’agit d’une infection fongique, il faut s’attendre à ce qu’elle dure au moins un mois.

Aujourd’hui, les infections liées aux lentilles de contact posent un tout autre problème : infections bactériennes, fongiques et même à Acanthamoeba. Mais nous ne nous pencherons pas sur cette question dans cette ligne directrice.

Pour les infections bactériennes et virales courantes, votre médecin traitant ou les services de soins d’urgence peuvent généralement s’en charger ; vous n’avez pas nécessairement besoin d’un ophtalmologiste pour ces infections.

Les ulcères de cornée ne sont pas à prendre à la légère ; ils sont comme une alerte d’urgence pour les yeux. Si elles ne sont pas contrôlées, elles peuvent perturber votre vue de façon permanente. Ces ulcères peuvent apparaître pour diverses raisons – bactériennes, virales, fongiques, ou même à cause de certains parasites indésirables. Ils peuvent apparaître après une lacération de la cornée, une abrasion ou l’intrusion d’un corps étranger. Et attention aux lentilles de contact mal adaptées ou mal nettoyées : elles peuvent aussi ouvrir la voie à des ulcères de la cornée.

Les personnes souffrant d’ulcères de la cornée ont tendance à remarquer des changements dans la clarté de leur vision, ainsi qu’une sensibilité à la lumière, des douleurs oculaires, des larmoiements et la sensation d’avoir quelque chose d’étranger coincé dans l’œil. Pour savoir si ces ulcères s’invitent à la fête, vous pouvez procéder à un contrôle visuel, mais une inspection plus détaillée avec coloration à la fluorescéine est nécessaire pour en être absolument sûr.

Facteurs de risque

La conjonctivite virale est un véritable papillon social : elle se propage facilement. Parfois, il est possible de pointer du doigt une personne spécifique en tant que source (nous l’appelons le cas index). Mais la plupart du temps, elle surgit de nulle part et nous nous demandons d’où elle vient et qui en est responsable.

Les infections bactériennes et fongiques s’invitent généralement à la fête de l’œil lorsqu’il y a eu une blessure aiguë ou que quelqu’un a joué avec des lentilles de contact. Mais il arrive que ces infections s’installent sans raison évidente. Facteurs de risque ? Il y a d’abord le suspect habituel : une mauvaise hygiène des lentilles de contact. S’y ajoutent les états immunodéprimés, la sécheresse oculaire, les affections rhumatologiques provoquant des troubles oculaires, une chirurgie oculaire récente, une blépharite, un traumatisme, voire l’utilisation de certains collyres. Ce sont les fauteurs de troubles qui peuvent ouvrir la porte aux infections bactériennes et fongiques.

Déterminer si une infection oculaire est liée au travail relève du travail de détective. Lorsqu’une infection fait directement suite à une blessure liée au travail, comme une abrasion de la cornée sur le lieu de travail entraînant une infection fongique, la situation est assez simple. Les points se rejoignent et le lien avec le travail est évident.

Toutefois, les choses se compliquent lorsque des infections apparaissent sans qu’il y ait de blessure directement liée au travail et sans que des infections similaires ne soient présentes sur le lieu de travail. C’est comme essayer de résoudre un mystère sans indices clairs. Le lien avec le travail n’est pas aussi évident dans ces cas.

Antécédents médicaux

Les infections de la cornée s’accompagnent souvent d’une série de symptômes visibles :

Œil rouge ou rose : L’œil prend une couleur distincte.
Larmoiement : Larmoiement excessif, car l’œil réagit à l’infection.
Purulence : Présence possible de pus ou d’écoulements.
Douleur : une gêne dans et autour de l’œil est fréquente.
Paupières croustillantes, surtout au réveil : Les paupières peuvent être croustillantes, surtout au réveil.
Un léger prurit est parfois présent : Occasionnellement, de légères démangeaisons peuvent être observées.
Photophobie, surtout dans les cas les plus graves : Sensibilité à la lumière, surtout dans les cas les plus graves.
L’acuité visuelle est généralement préservée, sauf si l’axe visuel est affecté, par exemple par un ulcère ou une abrasion de la cornée : En général, la capacité de voir reste intacte à moins qu’il n’y ait un impact sur l’axe visuel, comme dans le cas d’un ulcère ou d’une abrasion de la cornée.
Les ulcères cornéens s’accompagnent généralement d’une sensation de corps étranger : En cas d’ulcère de la cornée, on a souvent l’impression qu’il y a un corps étranger dans l’œil.

Début

Les symptômes des infections de la cornée se développent généralement de manière progressive, mais comme de nombreuses personnes les remarquent pour la première fois en se réveillant avec des paupières couvertes de croûtes, certains peuvent avoir l’impression de les ressentir soudainement. Dans certains cas, les infections apparaissent rapidement, notamment après un traumatisme comme une abrasion de la cornée.

Les ulcères de cornée, même s’ils peuvent être déclenchés par une blessure soudaine, ont tendance à se manifester progressivement. Ainsi, alors que l’événement initial peut avoir été aigu, l’apparition de l’ulcère lui-même est plus lente.

Traitements généralement utilisés lors de la présentation :

En général, il n’y a pas de symptômes, bien qu’il puisse y avoir une rougeur de l’œil. Dans certains cas, les symptômes peuvent apparaître plus tard, après une blessure aiguë. Par conséquent, certains cas pourraient nécessiter le retrait préalable de corps étrangers dans la cornée.

Drapeaux rouges

Les ulcères de cornée sont une affaire sérieuse dans le monde de la santé oculaire – ils sont comme des sirènes d’urgence dans le domaine de l’ophtalmologie. Il est essentiel de les reconnaître comme des signaux d’alarme.

Faites attention à ces autres signaux d’alarme qui peuvent indiquer des infections oculaires potentiellement plus graves :

Diminution de l’acuité visuelle : si votre vision est affectée, il y a lieu de s’inquiéter.
Gonflement et inflammation périoculaires : Le gonflement et l’inflammation autour des yeux sont des signes d’alerte.
Antécédents de traumatismes pénétrants ou de travail des métaux à fort impact sans protection oculaire : Les antécédents de lésions oculaires graves sont préoccupants.
Soupçon de pénétration du globe : Toute suspicion de pénétration du globe oculaire est un signal d’alarme important.
Altération des mouvements oculaires extraoculaires : La difficulté à bouger les yeux est un symptôme notable.
Photophobie : la sensibilité à la lumière est un motif d’attention.
Symptômes ou maladies systémiques, en particulier rhumatologiques : si des problèmes de santé plus généraux sont en cause, en particulier des problèmes rhumatologiques, il s’agit d’un signal d’alarme.
Purulence abondante : Un excès de pus ou d’écoulements est un autre signe que quelque chose de plus grave est en train de se produire.

Diagnostic

Lors de l’évaluation d’une infection oculaire, la première préoccupation est de déterminer si elle constitue une menace pour la vision. En général, les infections qui menacent la vision sont des ulcères ou des infections de la cornée.

Lors de l’évaluation du patient, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, notamment

Température : Vérification de tout signe de fièvre.
Acuité visuelle : Évaluation de la capacité du patient à voir clairement.
Observation : Recherche de signes visibles d’infection ou d’anomalies.
Mouvements extraoculaires : Vérification de la capacité à bouger les yeux.
Type de rejet : Identification de la nature des rejets.
Opacité cornéenne : Examen de la transparence de la cornée.
Gonflement des paupières : Noter tout gonflement autour des paupières.
Proptose : Évaluation de la saillie de l’œil.
Forme et taille de la pupille : examen des caractéristiques de la pupille.
Sensibilité à la lumière : Déterminer s’il y a une gêne ou une sensibilité à la lumière.

En outre, la présence d’une lymphadénopathie (gonflement des ganglions lymphatiques) est plus souvent associée à la conjonctivite virale qu’à la conjonctivite bactérienne.

Critères de diagnostic

En cas d’œil rouge, les infections font partie des causes potentielles, et ces infections peuvent se manifester sous forme d’affections aiguës, subaiguës ou chroniques. Les infections touchant la conjonctive ou la cornée s’accompagnent généralement d’un gonflement des paupières au réveil et d’une absence de démangeaison ou d’une démangeaison minime. Par conséquent, si vous avez affaire à des paupières qui tombent, cela indique une cause infectieuse probable, et si c’est bilatéral, une infection bactérienne est plus probable. Cependant, l’importance de la matière ne permet pas à elle seule d’en savoir plus sur le type spécifique d’infection.

L’aplatissement peut également être le symptôme d’une blépharite, une infection de faible intensité sur le bord des paupières, et de quelques autres affections.

Pour la conjonctivite virale, les critères de diagnostic sont les suivants : (i) des pertes aqueuses (bien qu’elles puissent également contenir un peu de mucus ou de pus), (ii) un écoulement purulent minime ou inexistant, (iii) un œil rouge, (iv) maintien de l’acuité visuelle, et (v) absence d’opacification de la cornée.

Pour diagnostiquer les infections virales de la cornée telles que l’herpès simplex ou le zona, il convient de rechercher les critères suivants :

– (i) Décharge aqueuse,
– (ii) Écoulement purulent minime ou inexistant,
– (iii) Un œil rouge,
– (iv) Altération de l’acuité visuelle (ou acuité visuelle préservée mais champs visuels altérés si la zone cornéenne infectée se trouve en dehors de l’axe visuel),
– (v) Opacités cornéennes.

D’autre part, les critères de diagnostic des infections oculaires bactériennes et fongiques sont les suivants :

– i) Présence d’un écoulement purulent,
– (ii) Un œil rouge,
– (iii) Préservation de l’acuité visuelle,
– (iv) Absence de démangeaisons,
– (v) Pas d’antécédents de conjonctivite,
– (vi) Peut ou non être confirmé par la culture.

Les infections bactériennes et fongiques peuvent être confirmées par une coloration de Gram, une préparation au KOH (hydroxyde de potassium) et des cultures bactériennes et fongiques. Dans les cas moins graves où l’affection est probablement autolimitée, les cultures peuvent ne pas être effectuées systématiquement et l’infection peut se résorber avec peu ou pas de traitement empirique. Cependant, les cultures deviennent nécessaires dans les cas de conjonctivites, d’infections sévères, d’infections récurrentes, d’infections à Neisserial, d’infections à Chlamydia, et dans les situations difficiles à traiter.

En cas d’infection aiguë, on observe souvent une injection conjonctivale importante, c’est-à-dire que les vaisseaux sanguins de la conjonctive sont visiblement dilatés. Chez les personnes immunocompétentes des pays développés, les principales causes infectieuses à prendre en compte sont les conjonctivites virales, les infections bactériennes et les infections fongiques. Toutefois, dans différentes régions ou au sein de populations spécifiques, il peut être nécessaire d’envisager d’autres possibilités telles que les mycobactéries, les parasites et le trachome.

En outre, des infections bactériennes ou fongiques peuvent accompagner ou compliquer les ulcères de la cornée. Les critères de diagnostic des ulcères bactériens ou fongiques sont les mêmes que ceux des infections, mais vous remarquerez également des défauts ou des ulcères de la cornée lorsque vous examinerez l’œil sous une lampe à fente.

Recommandations en matière de diagnostic

Dépistage de l’adénovirus l est conseillé d’envisager le dépistage de l’adénovirus dans les cas spécifiques où le diagnostic de conjonctivite infectieuse est incertain, en particulier lorsque la conjonctivite bactérienne est une préoccupation importante. Toutefois, le dépistage systématique de la conjonctivite virale typique n’est pas recommandé. Le dépistage de l’adénovirus est recommandé de manière sélective pour les infections oculaires graves lorsque le diagnostic n’est pas clair, qu’il existe une forte probabilité de conjonctivite bactérienne et que d’autres traitements sont envisagés. L’objectif principal de ce dépistage est d’identifier la cause et d’éviter l’utilisation inutile d’antibiotiques.

Dans les cas courants de conjonctivite infectieuse, le dépistage systématique de l’adénovirus n’est pas conseillé.

Pour les situations plus complexes, comme les infections oculaires modérées à sévères, celles qui répondent mal ou celles qui sont récurrentes, il est recommandé d’envisager une coloration de Gram, une préparation à l’iodure de potassium (KOH), une culture et une sensibilité. Toutefois, ces dépistages ne sont pas recommandés en tant que pratique de routine, car de nombreux cas peuvent être traités efficacement sur la base de connaissances empiriques. Utilisez ces outils de diagnostic de manière sélective, en particulier en cas d’infections modérées à sévères, de mauvaise réponse au traitement standard ou d’infection récurrente. L’objectif principal de ces examens est de déterminer le traitement le plus approprié pour le cas spécifique en question.

Lésions traumatiques