Las personas sufren lesiones diversas e intrincadas, que van desde cortes básicos en la córnea hasta daños estructurales profundos. Las secuelas de estas lesiones pueden provocar problemas como problemas de visión, astigmatismo, endoftalmitis, infecciones, oftalmia simpática, cataratas, pérdida de visión e incluso la extirpación del ojo.

Laceraciones corneales

Más profundas que los arañazos superficiales, las laceraciones corneales implican heridas en el colgajo, que a veces se extienden a estructuras intraoculares como el cristalino. Dada la gravedad y la posible complejidad de estas lesiones, es crucial remitir rápidamente el caso a un oftalmólogo.

En cuanto a las recomendaciones de tratamiento, el uso de ácido retinoico como medida complementaria se sugiere en casos específicos, a discreción del oftalmólogo tratante. Además, se aconseja el uso de lentes de contacto rígidas permeables al gas para facilitar una mejor cicatrización.

Cuando se trata de estabilizar cuerpos extraños intraoculares sin extraerlos, éste es el enfoque inicial recomendado para los traumatismos penetrantes. El objetivo es evitar daños mayores, con una posterior derivación urgente para un tratamiento definitivo. En particular, muchos cuerpos extraños intraoculares pequeños, especialmente los metálicos, pueden no requerir una extracción inmediata y, en su lugar, pueden tratarse de forma conservadora.

Traumatismo contuso e hifema traumático

Las lesiones oculares por traumatismo contuso suelen ser consecuencia de accidentes de tráfico, percances deportivos o enfrentamientos. No se limita a los accidentes laborales; también hay otros factores relacionados con el trabajo. El pronóstico puede empeorar si hay una pupila no reactiva, fracturas o dificultad para abrir el ojo.

Los traumatismos contusos pueden causar diversas lesiones, como hematomas, fracturas, hemorragias oculares, desprendimiento de retina, ángulo recto de la cámara anterior, hipertensión ocular y otras complicaciones. Dada la posibilidad de que se produzcan múltiples lesiones, es crucial examinar a fondo al paciente y los tejidos circundantes. Las fracturas orbitarias por estallido suelen afectar primero a la pared medial, seguida del suelo orbitario. Alrededor del 16% de los casos también implican fracturas nasales.

Cuando se trata de un paciente que experimenta un hipema, hay que tener en cuenta una serie de factores. Esto incluye el uso de diferentes medicamentos como ciclopléjicos, esteroides, agentes antifibrinolíticos, analgésicos y fármacos antiglaucoma. Otros aspectos que deben sopesarse son el nivel de actividad del paciente, la elección entre atención ambulatoria u hospitalaria, y la decisión entre tratamiento médico o quirúrgico. Se debe prestar especial atención a los pacientes con hemoglobinopatías (como la hemoglobina S) o con hemofilia. Es igualmente vital reconocer y tratar cualquier lesión ocular concomitante que se observe a menudo con el hifema traumático.

He aquí algunas recomendaciones generales a tener en cuenta:

1. Incorporar el uso regular de ciclopléjicos tópicos y corticosteroides, y considerar agentes antifibrinolíticos sistémicos o corticosteroides. También se aconseja un escudo rígido.

2. Sugerir limitar las actividades (optar por movimientos tranquilos). Si existen dudas sobre el cumplimiento de la medicación o las restricciones de actividad, el seguimiento o un mayor riesgo de complicaciones (como antecedentes de anemia falciforme o hemofilia), podría ser necesario el tratamiento hospitalario.

3. La intervención quirúrgica se hace necesaria si hay manchas de sangre en la córnea o un aumento peligroso de la presión intraocular a pesar del mejor tratamiento médico posible, entre otras indicaciones.

Cuando se trata de exámenes iniciales, se sugiere utilizar las radiografías como herramienta preliminar, aunque no ofrecen un diagnóstico definitivo. Como se ha comentado con más detalle anteriormente en esta directriz, se aconsejan para las evaluaciones iniciales cuando son clínicamente relevantes.

En cuanto a los procedimientos de diagnóstico por imagen, se recomienda el TAC, que se considera el método principal.

En cuanto a las recomendaciones de tratamiento:

Para el tratamiento del hifema traumático, no se recomienda utilizar Ácido Aminocaproico tópico.

Ácido Tranexámico: Se recomienda para tratar el hifema traumático. La dosis sugerida es de 25 mg/kg de ácido tranexámico por vía oral tres veces al día.

Ciclopléjicos tópicos: Se aconseja su uso para el tratamiento del hifema traumático.

Corticoides tópicos: Se recomiendan para el tratamiento del hifema traumático.

Corticosteroides sistémicos: En el tratamiento de pacientes específicos con hifema traumático, se recomiendan los corticosteroides sistémicos.

Escudo rígido: Se recomienda para el tratamiento de pacientes específicos con hifema traumático.

Restricción de la actividad: Aconsejable para el tratamiento del hifema traumático.

Tratamiento hospitalario: En casos específicos, se recomienda para el tratamiento del hifema traumático.

Intervención quirúrgica: En casos específicos, se recomienda para el tratamiento del hifema traumático.

Infecciones víricas, bacterianas y fúngicas y úlceras corneales

La mayoría de las infecciones oculares se identifican como conjuntivitis víricas, y pueden propagarse fácilmente. Por lo general, la conjuntivitis vírica no requiere mucho tratamiento: basta con lavarse bien las manos, aislar a la persona de los demás y evitar tocarse el ojo o cualquier otra cosa (precauciones de contacto). Pero si se trata de una conjuntivitis por herpes simple o herpes zóster, los tratamientos pueden acelerar la recuperación. Ahora, cuando se trata de infecciones herpéticas y zoster de la córnea, son mucho más complicadas que la conjuntivitis adenovírica habitual. Pueden amenazar seriamente tu visión, necesitando una temporada prolongada de medicamentos antivirales.

En cuanto a las infecciones bacterianas, son las segundas más frecuentes. Algunas infecciones bacterianas se resuelven por sí solas sin tratamiento, pero otras pueden llegar a ser muy graves. Las infecciones fúngicas no son ninguna broma; necesitan tratamiento. Las cosas se ponen realmente difíciles cuando las úlceras se complican con infecciones bacterianas y fúngicas, que requieren atención y un seguimiento vigilante, sin duda. Si se trata de hongos, abróchate el cinturón para pasar al menos un mes lidiando con ellos.

Ahora, las infecciones relacionadas con las lentes de contacto plantean una serie de problemas totalmente distintos: infecciones bacterianas, fúngicas e incluso por Acanthamoeba. Pero no vamos a entrar en eso en esta directriz.

Para las infecciones bacterianas y víricas cotidianas, su médico de cabecera o su centro de urgencias suelen ser capaces de tratarlas; no es necesario acudir a un oftalmólogo.

Las úlceras corneales no son algo que deba tomarse a la ligera; son como una alerta de emergencia para los ojos. Si no se controlan, pueden afectar a su vista de forma permanente. Estas úlceras pueden aparecer por diversas razones: bacterianas, víricas, fúngicas o incluso gracias a algunos parásitos indeseados. Pueden aparecer después de haber sufrido una laceración o abrasión corneal, o de que algún objeto extraño decida inmiscuirse. Y cuidado con esas lentes de contacto mal ajustadas o mal limpiadas; también pueden allanar el camino a las úlceras corneales.

Las personas que padecen úlceras corneales tienden a notar cambios en la claridad con que ven las cosas, así como sensibilidad a la luz, dolor ocular, lagrimeo y sensación de tener algo extraño clavado en el ojo. Para averiguar si estas úlceras se están colando en la fiesta, se puede comprobar visualmente, pero es necesaria una inspección más detallada con tinción de fluoresceína para estar completamente seguro.

Factores de riesgo

La conjuntivitis vírica es una auténtica mariposa social: se propaga con facilidad. A veces, se puede señalar a una persona concreta como fuente (lo que llamamos el caso índice). Pero la mayoría de las veces, aparece de la nada y nos quedamos rascándonos la cabeza para saber de dónde viene y quién tiene la culpa.

Ahora bien, las infecciones bacterianas y fúngicas suelen colarse en la fiesta ocular cuando se ha producido una lesión aguda o alguien ha estado jugando con las lentes de contacto. Pero hay veces en que estas infecciones aparecen sin una razón obvia. ¿Factores de riesgo? Bueno, está el sospechoso habitual: una mala higiene de las lentes de contacto. Hay que añadir los estados inmunodeprimidos, la sequedad ocular, los trastornos reumatológicos que causan problemas en los ojos, la cirugía ocular reciente, la blefaritis, los traumatismos e incluso el uso de determinados colirios. Estos son los alborotadores que podrían abrir la puerta a la entrada de infecciones bacterianas y fúngicas.

Averiguar si una infección ocular está relacionada con el trabajo es como una labor detectivesca. Cuando una infección es consecuencia directa de una lesión laboral, como una abrasión corneal en el trabajo que da lugar a una infección por hongos, es bastante sencillo. Los puntos conectan y la relación con el trabajo es evidente.

Sin embargo, las cosas se ponen más turbias cuando las infecciones aparecen sin una lesión directa relacionada con el trabajo y sin infecciones similares rondando por el lugar de trabajo. Es como intentar resolver un misterio sin pistas claras. La conexión con el trabajo no está tan clara en estos casos.

Historia clínica

Las infecciones corneales suelen ir acompañadas de una serie de síntomas perceptibles:

Ojo rojo o rosa: El ojo adquiere un color distinto.
Lagrimeo: Lagrimeo excesivo, ya que el ojo reacciona a la infección.
Purulencia: Puede haber pus o secreción.
Dolor: Son frecuentes las molestias en el ojo y alrededor de él.
Párpados costrosos, sobre todo al despertarse: Puede notar costras, sobre todo al despertarse.
A veces se presenta prurito leve: Ocasionalmente, puede haber prurito leve.
Fotofobia, especialmente si es más grave: Sensibilidad a la luz, especialmente en los casos más graves.
La agudeza visual suele conservarse a menos que el eje visual se vea afectado, por ejemplo, por una úlcera o abrasión corneal: En general, la capacidad de ver permanece intacta a menos que haya un impacto en el eje visual, como con una úlcera o abrasión corneal.
Las úlceras corneales suelen incluir una sensación de cuerpo extraño: Si hay una úlcera corneal, a menudo se tiene la sensación de que hay algo extraño en el ojo.

Inicio

Los síntomas de las infecciones corneales suelen desarrollarse gradualmente, pero dado que muchas personas las notan por primera vez al despertarse con los párpados llenos de costras, para algunos puede resultar repentino. En algunos casos, las infecciones aparecen rápidamente, sobre todo tras un acontecimiento traumático como una abrasión corneal.

Las úlceras corneales, aunque pueden desencadenarse por una lesión repentina, tienden a mostrar sus síntomas gradualmente. Así, mientras que el acontecimiento inicial puede haber sido agudo, la aparición de la úlcera en sí es más bien un proceso lento.

Tratamientos utilizados habitualmente en el momento de la presentación:

Por lo general, no hay síntomas, aunque puede haber enrojecimiento del ojo. En algunos casos, los síntomas pueden aparecer más tarde, tras una lesión aguda. En consecuencia, algunos casos podrían implicar la extracción previa de cuerpos extraños corneales.

Banderas rojas

Las úlceras corneales son un asunto serio en el mundo de la salud ocular; son como sirenas de emergencia en el ámbito oftalmológico. Reconocerlas como señales de alarma es crucial.

Esté atento a estas otras señales de alarma que podrían indicar infecciones oculares potencialmente más graves:

Reducción de la agudeza visual: Si su visión se resiente, es motivo de preocupación.
Hinchazón e inflamación periocular: La hinchazón y la inflamación alrededor de los ojos son signos de alerta.
Antecedentes de traumatismos penetrantes o trabajo con metales de alto impacto sin protección ocular: Si hay antecedentes de lesiones oculares graves, es motivo de preocupación.
Sospecha de penetración del globo ocular: Cualquier sospecha de penetración del globo ocular es una señal de alarma importante.
Deterioro de los movimientos oculares extraoculares: La dificultad para mover los ojos es un síntoma notable.
Fotofobia: La sensibilidad a la luz es motivo de atención.
Síntomas o enfermedades sistémicas, especialmente reumatológicas: Si hay problemas de salud más amplios, especialmente relacionados con afecciones reumatológicas, es una señal de alarma.
Purulencia abundante: El exceso de pus o secreciones es otra señal de que puede estar ocurriendo algo más grave.

Diagnóstico

Al evaluar una infección ocular, la principal preocupación es determinar si supone una amenaza para la visión. Normalmente, las infecciones que ponen en peligro la visión son las úlceras corneales o las infecciones de la córnea.

Durante la evaluación del paciente, deben tenerse en cuenta varios factores, entre ellos:

Temperatura: Comprobación de cualquier signo de fiebre.
Agudeza visual: Evaluar la capacidad del paciente para ver con claridad.
Observación: Búsqueda de cualquier signo visible de infección o anomalía.
Movimientos extraoculares: Comprobación de la capacidad de mover los ojos.
Tipo de vertido: Identificación de la naturaleza de cualquier vertido.
Opacidad de la córnea: Examen de la transparencia de la córnea.
Hinchazón de los párpados: Observar cualquier hinchazón alrededor de los párpados.
Proptosis: Evaluar si el ojo sobresale.
Forma y tamaño de la pupila: Examen de las características de la pupila.
Sensibilidad a la luz: Determinar si hay molestias o sensibilidad a la luz.

Además, la presencia de linfadenopatía (ganglios linfáticos inflamados) se asocia con mayor frecuencia a la conjuntivitis vírica que a la conjuntivitis bacteriana.

Criterios de diagnóstico

Cuando se trata de un ojo rojo, las infecciones forman parte de las causas potenciales , y estas infecciones pueden manifestarse como afecciones agudas, subagudas o crónicas. Las infecciones que afectan a la conjuntiva o la córnea suelen cursar con molestias en los párpados al despertarse y ausencia de picor o picor mínimo. Por lo tanto, si se trata de un asunto de párpados, apunta a una probable causa infecciosa, y si es bilateral, es más probable que se trate de una infección bacteriana. Sin embargo, la materia por sí sola no dice mucho sobre el tipo específico de infección.

El astillamiento también puede ser un síntoma de blefaritis, una infección de bajo nivel a lo largo de los márgenes del párpado, y algunas otras afecciones.

Para la conjuntivitis vírica, los criterios de diagnóstico incluyen: (i) secreción acuosa (aunque también puede tener un poco de moco o pus), (ii) secreción purulenta mínima o inexistente, (iii) un ojo rojo, (iv) mantenimiento de la agudeza visual, y (v) ausencia de opacidad de la córnea.

Para diagnosticar las infecciones víricas de la córnea, como el herpes simple o el zóster, hay que tener en cuenta los siguientes criterios:

– (i) Descarga acuosa,
– (ii) Secreción purulenta mínima o inexistente,
– (iii) Un ojo rojo,
– (iv) Agudeza visual alterada (o agudeza visual conservada pero campos visuales alterados si la zona corneal infectada está fuera del eje visual),
– (v) Opacidades corneales.

Por otra parte, los criterios de diagnóstico de las infecciones oculares bacterianas y fúngicas implican:

– (i) Presencia de secreción purulenta,
– (ii) Un ojo rojo,
– (iii) Agudeza visual preservada,
– (iv) Ausencia de picor,
– (v) Sin antecedentes de conjuntivitis,
– (vi) Puede confirmarse o no mediante cultivo.

La confirmación de las infecciones bacterianas y fúngicas puede realizarse mediante tinción de Gram, preparación con KOH (hidróxido de potasio) y cultivos bacterianos y fúngicos. En los casos más leves, en los que es probable que la afección se autolimite, es posible que no se realicen cultivos de forma rutinaria y que la infección se resuelva con poco o ningún tratamiento empírico. Sin embargo, los cultivos se hacen necesarios en casos de conjuntivitis, infecciones graves, infecciones recurrentes, infecciones neisseriales, infecciones por clamidia y situaciones que resultan difíciles de tratar.

En casos de infecciones agudas, a menudo se observa una inyección conjuntival significativa, lo que significa que los vasos sanguíneos de la conjuntiva se agrandan visiblemente. Entre los individuos inmunocompetentes de los países desarrollados, los principales culpables infecciosos a tener en cuenta son las conjuntivitis víricas y las infecciones bacterianas y fúngicas. Sin embargo, en diferentes regiones o entre poblaciones específicas, también podría ser necesario considerar otras posibilidades como las micobacterias, los parásitos y el tracoma.

Además, las infecciones bacterianas o fúngicas pueden ir acompañadas de úlceras corneales o complicarlas. Los criterios diagnósticos de las úlceras bacterianas o fúngicas siguen siendo los mismos que los de las infecciones, pero también se observan defectos o úlceras corneales al examinar el ojo con una lámpara de hendidura.

Recomendaciones para el diagnóstico

Cribado de adenovirus s aconsejable considerar el cribado de adenovirus en casos específicos en los que exista incertidumbre sobre el diagnóstico de conjuntivitis infecciosa, especialmente cuando la conjuntivitis bacteriana es una preocupación importante. Sin embargo, no se recomienda el cribado rutinario de la conjuntivitis vírica típica. El cribado de adenovirus se recomienda selectivamente para infecciones oculares graves en las que el diagnóstico no está claro, existe una posibilidad sustancial de conjuntivitis bacteriana y se contemplan tratamientos alternativos. El objetivo principal de este cribado es identificar la causa y evitar el uso innecesario de antibióticos.

En los casos cotidianos de conjuntivitis infecciosa, no se aconseja el cribado rutinario de adenovirus.

Para situaciones más complejas, como casos de infecciones oculares moderadas a graves, o que responden mal, o recurrentes, se recomienda considerar la tinción de Gram, la preparación con yoduro de potasio (KOH), el cultivo y la sensibilidad. Sin embargo, estos cribados no se recomiendan como práctica rutinaria, ya que muchos casos pueden tratarse eficazmente basándose en conocimientos empíricos. Utilice estas herramientas de diagnóstico de forma selectiva, sobre todo cuando se enfrente a infecciones moderadas o graves o cuando haya una respuesta deficiente al tratamiento estándar o una infección recurrente. El objetivo principal de estos exámenes es determinar el tratamiento más adecuado para cada caso concreto.

Lesiones traumáticas