L’indemnisation des accidents du travail est prioritaire par rapport à l’assurance-maladie lorsqu’un bénéficiaire de l’assurance-maladie a une demande de remboursement de frais médicaux liés au travail.

Medicare est la principale assurance maladie fédérale pour les personnes âgées de 65 ans et plus aux États-Unis. Les personnes de moins de 65 ans qui perçoivent des prestations d’invalidité de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board peuvent bénéficier de Medicare après 24 mois consécutifs de perception de prestations d’invalidité. En outre, les personnes de tout âge souffrant d’une insuffisance rénale terminale (IRT) peuvent bénéficier de Medicare.

Lorsqu’il s’agit de demandes de bénéficiaires de Medicare impliquant des payeurs autres que Medicare, comme l’indemnisation des accidents du travail, c’est à l’indemnisation des accidents du travail qu’incombe la responsabilité du paiement primaire de la demande. Cette couverture est essentielle pour les travailleurs qui souffrent de blessures ou de maladies résultant d’incidents sur le lieu de travail. En 2016, l’indemnisation des travailleurs a représenté 61,9 milliards de dollars en prestations médicales et monétaires, couvrant plus de 138 millions d’emplois aux États-Unis. Il est important de noter que la couverture de l’indemnisation des travailleurs, les prestations et les obligations de déclaration varient d’un État à l’autre.

Malgré l’importance de l’indemnisation des travailleurs, il n’existe pas de base de données centralisée pour ces informations. Les données relatives aux demandes de remboursement de l’assurance-maladie peuvent permettre d’éclairer la recherche et la surveillance en matière de santé au travail afin de déterminer la nature des blessures et des maladies liées au travail, mais elles ne sont pas sans poser de problèmes. Selon les règles de coordination des prestations de Medicare, l’indemnisation des accidents du travail a la priorité sur Medicare et Medicaid en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

L’étude vise à analyser plus de deux millions de demandes de remboursement de Medicare pour lesquelles l’indemnisation des accidents du travail était la responsabilité principale. Il s’agit notamment d’examiner les bénéficiaires associés de Medicare, leur utilisation des soins de santé et les coûts financiers qui en découlent.

Les difficultés proviennent d’informations incomplètes sur le statut professionnel d’un bénéficiaire au cours de la demande, ce qui entraîne une confusion quant à savoir si la demande concerne un bénéficiaire de Medicare employé, un traitement médical en cours pour un accident ou une maladie survenu sur le lieu de travail (potentiellement avant l’affiliation à Medicare), ou si l’exposition au lieu de travail a contribué à l’aggravation d’une maladie préexistante.

Un sous-ensemble de demandes d’indemnisation comportant des codes E détaillés permet de mieux comprendre les causes des accidents ou des maladies survenus sur le lieu de travail. Par exemple, les demandes d’indemnisation coûteuses résultent souvent d’incidents tels que des accidents de la route, des accidents dus à des explosifs ou des blessures causées par des incendies.

Les détails relatifs au handicap des bénéficiaires de l’assurance-maladie ne sont pas disponibles dans les demandes de remboursement liées à un événement. Toutefois, il est essentiel de comprendre les origines du handicap, car 44,2 % des bénéficiaires de cette étude ont eu droit à l’assurance-maladie en raison d’un handicap. Cela souligne la nécessité d’une surveillance et d’interventions adaptées sur le lieu de travail pour les personnes handicapées.

Les questions sur le lien avec le travail lors des examens médicaux peuvent contribuer à la coordination des prestations d’assurance, à la surveillance de la santé au travail et à la gestion efficace de la guérison ou de l’invalidité pour les personnes qui reprennent le travail.

L’étude exclut certains sinistres survenus sur le lieu de travail, tels que les sinistres médicaux avec des demandes d’indemnisation des accidents du travail non déposées, les sinistres concernant des personnes non inscrites à Medicare ou les sinistres non couverts par l’indemnisation des accidents du travail. Elle se concentre uniquement sur les demandes des bénéficiaires de Medicare, qui représentent une fraction de l’ensemble des demandes d’indemnisation des travailleurs sur 17 ans de données Medicare, soit 1,106 milliard de dollars de demandes d’indemnisation des travailleurs payées.

L’indemnisation des travailleurs a versé 31,2 milliards de dollars pour les frais médicaux et d’hospitalisation en 2017, la demande moyenne s’élevant à 22 219 dollars. Ces coûts reflètent l’impact combiné, à court et à long terme, des accidents du travail, des maladies chroniques potentielles et de l’implication des différents payeurs responsables une fois que l’employé est affilié à Medicare.

De nombreuses parties prenantes pourraient étudier plus avant les avantages financiers à long terme de la prévention en matière de santé au travail et des interventions visant à prévenir ou à réduire les blessures ou les maladies liées au travail.

Les limites de l’étude sont notamment l’incohérence des données relatives aux événements survenus sur le lieu de travail ou aux informations sur l’emploi des bénéficiaires. En outre, étant donné que la plupart des bénéficiaires de Medicare sont âgés de 65 ans et plus, les résultats peuvent ne pas représenter pleinement toutes les demandes d’indemnisation des travailleurs.

Le manque de données sur les remboursements effectués ou sur les détails des paiements des payeurs, en particulier pour les agences de soins à domicile et les demandes de remboursement des soins palliatifs, pose des problèmes. L’étude reconnaît également les limites de la collecte de données sur les demandes de remboursement de Medicare à des fins de facturation plutôt que de surveillance de la santé publique.

Cette étude vise à améliorer la collecte et la surveillance des demandes de remboursement de frais médicaux sur le lieu de travail parmi les bénéficiaires de Medicare pour la recherche sur la santé au travail et les stratégies d’intervention, en comblant une lacune dans les études épidémiologiques antérieures. L’utilisation de normes universelles et de codes CIM externes non facturables pour les causes de blessures dans les demandes d’indemnisation des travailleurs pourrait contribuer de manière significative aux procédures de prévention des blessures et des maladies sur le lieu de travail.

L’analyse se concentre sur les demandes d’indemnisation des accidents du travail au sein de la population Medicare, en soulignant l’importance de comprendre les demandes des personnes âgées de plus de 65 ans et en fournissant des estimations nationales pour les paiements des bénéficiaires de l’indemnisation des accidents du travail et les demandes inscrites à la fois dans Medicare et dans l’indemnisation des accidents du travail.