El seguro de accidentes de trabajo paga en primer lugar a Medicare cuando un beneficiario de Medicare tiene una reclamación médica relacionada con el trabajo

Medicare es el principal seguro sanitario federal para las personas mayores de 65 años en Estados Unidos. Las personas menores de 65 años que perciben prestaciones por incapacidad de la Seguridad Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios cumplen los requisitos para acceder a Medicare tras 24 meses consecutivos de percepción de las prestaciones por incapacidad. Además, las personas de cualquier edad que padezcan una enfermedad renal terminal (ERT) pueden optar a Medicare.

Cuando se trata de reclamaciones de beneficiarios de Medicare que implican a pagadores ajenos a Medicare, como la indemnización por accidente de trabajo, la responsabilidad del pago primario de la reclamación recae en la indemnización por accidente de trabajo. Esta cobertura es crucial para los trabajadores que sufren lesiones o enfermedades derivadas de incidentes en el lugar de trabajo. En 2016, la Compensación a los Trabajadores proporcionó 61.900 millones de dólares en prestaciones médicas y monetarias, cubriendo más de 138 millones de puestos de trabajo en Estados Unidos. Es importante tener en cuenta que la cobertura, las prestaciones y los requisitos de información de la indemnización por accidentes de trabajo varían de un estado a otro.

A pesar de la importancia de la indemnización por accidente laboral, no existe una base de datos centralizada para esta información. Los datos de las reclamaciones de Medicare pueden aportar información a la investigación y vigilancia de la salud laboral para determinar la naturaleza de las lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo, pero también plantean dificultades. Según las normas de coordinación de prestaciones de Medicare, la indemnización por accidente de trabajo tiene prioridad sobre Medicare y Medicaid en caso de lesiones o enfermedades laborales.

El estudio pretende analizar más de dos millones de reclamaciones de Medicare en las que la Indemnización por Accidentes de Trabajo era la principal responsable. Esto incluye el examen de los beneficiarios de Medicare asociados, su utilización de la asistencia sanitaria y los costes financieros que conlleva.

Los problemas surgen de la información incompleta sobre la situación laboral del beneficiario durante la reclamación, lo que lleva a confusión sobre si la reclamación es para un beneficiario de Medicare empleado, un tratamiento médico en curso por una lesión o enfermedad laboral previa (potencialmente antes de la afiliación a Medicare), o si la exposición en el lugar de trabajo contribuyó al empeoramiento de una enfermedad preexistente.

Un subconjunto de siniestros con códigos E detallados permite conocer las causas de las lesiones o enfermedades laborales. Por ejemplo, los siniestros costosos suelen ser consecuencia de incidentes como accidentes de tráfico, accidentes con explosivos o lesiones por incendio.

Los detalles relacionados con la discapacidad de los beneficiarios de Medicare no están disponibles en las reclamaciones relacionadas con eventos. Sin embargo, es crucial comprender los orígenes de la discapacidad, ya que el 44,2% de los beneficiarios de este estudio adquirieron el derecho a Medicare debido a una discapacidad. Esto pone de relieve la necesidad de vigilancia e intervenciones adaptadas en el lugar de trabajo para las personas con discapacidad.

Las preguntas sobre la relación con el trabajo durante los reconocimientos médicos pueden ayudar a coordinar las prestaciones del seguro, contribuir a la vigilancia de la salud en el trabajo y contribuir a una recuperación eficaz o a la gestión de la incapacidad de quienes se reincorporan al trabajo.

El estudio excluye determinados siniestros en el lugar de trabajo, como los siniestros médicos con solicitudes de indemnización por accidentes de trabajo no presentadas, los siniestros de personas no afiliadas a Medicare o los siniestros no cubiertos por la indemnización por accidentes de trabajo. Se centra únicamente en las reclamaciones de beneficiarios de Medicare, que representan una fracción de todas las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo a lo largo de 17 años de datos de Medicare, que incluyen 1.106 billones de dólares en reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo pagadas.

La Compensación a los Trabajadores pagó 31.200 millones de dólares por gastos médicos y de hospitalización en 2017, con una reclamación media que ascendió a 22.219 dólares. Estos costes reflejan el impacto combinado a corto y largo plazo de las lesiones relacionadas con el trabajo, las posibles afecciones crónicas y la implicación de varios pagadores responsables una vez que el empleado se inscribe en Medicare.

Múltiples partes interesadas podrían seguir estudiando los beneficios económicos a largo plazo de la prevención de la salud laboral y de las intervenciones para prevenir o reducir las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Las limitaciones del estudio incluyen la falta de coherencia en la notificación de datos sobre los acontecimientos en el lugar de trabajo o la información sobre el empleo de los beneficiarios. Además, dado que la mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen 65 años o más, es posible que los resultados no representen plenamente todas las reclamaciones de indemnización por accidentes laborales.

La falta de datos sobre los reembolsos efectuados o los detalles de pago de los pagadores, especialmente en el caso de las agencias de asistencia sanitaria a domicilio y las solicitudes de cuidados paliativos, plantea problemas. El estudio también reconoce las limitaciones de la recogida de datos de reclamaciones de Medicare con fines de facturación y no de vigilancia de la salud pública.

El objetivo de este estudio es mejorar la recopilación y vigilancia de las reclamaciones médicas en el lugar de trabajo entre los beneficiarios de Medicare para la investigación de la salud laboral y las estrategias de intervención, abordando una laguna en los estudios epidemiológicos anteriores. El uso de normas universales y de códigos de causa externa de lesión no facturables de la CIE en las reclamaciones del pagador primario de Indemnización por Accidentes de Trabajo podría informar significativamente los procedimientos de prevención de lesiones y enfermedades en el lugar de trabajo.

El análisis se centra en las reclamaciones de Indemnización por Accidentes de Trabajo dentro de la población de Medicare, haciendo hincapié en la importancia de comprender las reclamaciones de las personas mayores de 65 años y proporcionando estimaciones nacionales para los pagos de los beneficiarios de Indemnización por Accidentes de Trabajo y las reclamaciones inscritas tanto en Medicare como en Indemnización por Accidentes de Trabajo.