Las directrices elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a realizar pruebas diagnósticas del asma.
Adaptadas a los médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo ofrecen ayuda para determinar las pruebas diagnósticas adecuadas para las personas sospechosas de padecer asma.
Es importante subrayar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión sobre las pruebas diagnósticas del asma debe tomarse en colaboración con el paciente y su profesional sanitario.
Espirometría en el asma relacionada con el trabajo
Las pruebas de espirometría son un elemento crucial en la evaluación y el tratamiento de las personas con sospecha de asma relacionada con el trabajo. La espirometría, con o sin administración de broncodilatadores, desempeña cuatro funciones distintas en los casos de asma de origen laboral:
- Determinar la presencia de asma.
- Excluidas otras afecciones parecidas al asma.
- Informar de si el asma identificado está relacionado con el trabajo.
- Seguimiento de la respuesta a la terapia y posible reincorporación al trabajo.
Método de evaluación inicial recomendado
Se recomienda la espirometría como método de evaluación inicial para diagnosticar el asma relacionada con el trabajo.
Espirometría con prueba de respuesta broncodilatadora
Prueba esencial para la evaluación de la función pulmonar
La espirometría con prueba de respuesta broncodilatadora es crucial para evaluar la función pulmonar y suele realizarse en la mayoría de los casos. La variabilidad de la obstrucción al flujo aéreo es una característica fundamental que distingue al asma de otros trastornos obstructivos.
Justificación de la recomendación
Las indicaciones para la espirometría, con o sin broncodilatador, en la evaluación del asma relacionada con el trabajo incluyen signos y síntomas consistentes con una historia de asma relacionada con el trabajo.
Finalidad de la espirometría con broncodilatador
El uso principal de la espirometría con broncodilatador es documentar y cuantificar la obstrucción del flujo aéreo. El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la relación FEV1/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) son especialmente útiles para este fin.
Confirmación del asma
La confirmación del asma implica demostrar la obstrucción del flujo aéreo mediante una reducción tanto del cociente FEV1/FVC como del FEV1, o mediante una provocación positiva con metacolina. La espirometría repetida o la espirometría seguida de mediciones repetidas del flujo máximo se emplea para demostrar que la obstrucción está presente y es variable en lugar de fija.
Advertencias importantes
Uso de mediciones en serie
Las mediciones seriadas, cuando se correlacionan clínicamente, pueden emplearse para seguir la progresión y la variabilidad en diferentes condiciones y exposiciones. Es importante comprender que las mejoras en las mediciones no siempre coinciden con las mejoras en la enfermedad.
Obstrucción del flujo de aire como indicador
Dado que el asma se caracteriza por su variabilidad, la obstrucción del flujo aéreo sirve como indicador del estado en un momento determinado. No refleja necesariamente las tendencias a lo largo del tiempo, pero una medición del FEV1 mucho peor que otra anterior puede indicar un deterioro de la enfermedad. Por lo tanto, su valor principal reside en demostrar la variabilidad y descartar una obstrucción irreversible.
Medidas de mayor utilidad en la espirometría
Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
FEV1, expresado en litros o en porcentaje de los valores predichos.
Pre/Post FEV1 con Broncodilatador
FEV1 medido antes y después (pre/post) de la administración de un broncodilatador, normalmente albuterol (salbutamol).
Pre/Post FEV1 para turnos de trabajo
Medición del FEV1 antes y después (pre/post) de un turno de trabajo, teniendo en cuenta la variación diurna.
Relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC)
Expresada en porcentaje, esta relación es crucial para evaluar la enfermedad de las vías respiratorias.
Flujo espiratorio máximo (FEM)
Expresado principalmente en litros por minuto, el FEM es especialmente útil para controlar a los trabajadores con vías respiratorias reactivas demostradas.
Tasa de flujo espiratorio forzado (FEF25-75)
De menor importancia central, el FEF25-75 representa el volumen espirado entre el 25% de la CVF y el 75% de la CVF, a menudo denominado flujo medio.
Métodos
Dependencia de la precisión
La precisión de los resultados depende del uso adecuado de los equipos, de la observancia de los procedimientos de prueba correctos y de una interpretación cualificada.
Pruebas de espirometría
La espirometría puede realizarse de forma independiente o junto con pruebas prebroncodilatadoras y posbroncodilatadoras.
Pruebas pre y posbroncodilatadoras
Se trata de establecer el flujo de aire basal y, a continuación, evaluar si los volúmenes aumentan tras la administración de un agente broncodilatador.
Criterios de reversibilidad
Según la definición de la American Thoracic Society (ATS), una mejora del 12% en el FEV1 o un aumento del valor absoluto de al menos 200 ml tras el broncodilatador indica la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo en los valores de FVC o FEV1.
Respuestas paradójicas
En raras ocasiones, los sujetos pueden presentar una respuesta paradójica a los broncodilatadores, lo que provoca un aumento de la obstrucción. Este efecto transitorio se asocia a vías respiratorias muy reactivas que responden a un estímulo inespecífico, mostrando una respuesta lenta al agente.
Cambios en el flujo máximo
Aunque se esperan cambios en el flujo máximo y se utilizan para supervisar el progreso del tratamiento, no se emplean con fines diagnósticos.
Interpretación de la espirometría
Limitaciones en la diferenciación
La espirometría, con o sin broncodilatador, no puede distinguir el asma ocupacional del asma no ocupacional y debe interpretarse junto con información adicional procedente de los antecedentes o de pruebas complementarias.
Relevancia de un solo día de pruebas
El hecho de no demostrar una obstrucción reversible de las vías respiratorias en un solo día de prueba no descarta el diagnóstico de asma o de reactividad general de las vías respiratorias.
Directrices publicadas
La Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS) han publicado declaraciones en las que se describe cómo realizar e interpretar la espirometría. Además, la OSHA ha proporcionado recientemente orientaciones sobre las mejores prácticas para las pruebas de espirometría en el trabajo.
Tasas de flujo espiratorio máximo (PEFR)
Definición
El PEFR se define como el flujo máximo alcanzado durante una espiración forzada, iniciada desde el punto de máxima inspiración, utilizando medidores portátiles sencillos. Las mediciones seriadas del PEFR siguen el ritmo circadiano, mostrando valores más bajos a primera hora de la mañana y un máximo por la tarde, con variaciones más significativas en individuos con asma bronquial.
PEFR realizado por el paciente
La PEFR debe ser realizada por el paciente fuera de un entorno médico para ser valiosa en la evaluación del asma ocupacional. Puede obtenerse fácilmente en el trabajo y fuera de él para documentar cambios en el flujo potencialmente relacionados con el entorno laboral o las exposiciones.
Caudales espiratorios máximos – Medidas en serie
Uso recomendado
Se recomienda la PEFR seriada para confirmar el diagnóstico de asma relacionada con el trabajo en pacientes ya diagnosticados mediante otros métodos. Los pacientes deben recibir formación por parte de un médico o personal cualificado sobre el uso correcto del medidor y la importancia de realizar registros precisos.
Indicaciones
La PEFR seriada está indicada para el cribado de pacientes con antecedentes compatibles con asma relacionada con el trabajo (ART).
Justificación de la recomendación
La PEFR seriada se recomienda como método inicial para investigar la sospecha de asma ocupacional (AO) y la ARM. Es conveniente iniciar la PEFR seriada al principio de la evaluación, cuando es probable que los pacientes aún estén expuestos a una posible causa de asma. Estas medidas proporcionan información sobre la resistencia de las vías respiratorias tanto en el trabajo como en casa.
Método
La evaluación de las mediciones seriadas del PEFR en el trabajo y fuera de él confirma la relación entre exposición y broncoconstricción. La ATS y el subcomité de Alergia Ocupacional del grupo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica han publicado normas para los dispositivos de PEFR y su rendimiento, con recomendaciones para la duración total y la frecuencia de las mediciones. Normalmente se indica a los trabajadores que registren la PEFR cada dos o tres horas durante cuatro semanas, incluidos los periodos en el trabajo y fuera de él. Las tarjetas de diario, disponibles en www.occupationalasthma.com, pueden utilizarse para registrar actividades y síntomas, incluido el uso de broncodilatadores.
Grabación y análisis
Cada sesión de medición debe incluir tres o más maniobras espiratorias forzadas, registrando el mejor intento. Se debe registrar la mejor de las tres lecturas de PEFR si las dos mejores lecturas están dentro de un intervalo de 20 L/minuto entre sí. Se recomienda un periodo de registro de cuatro semanas, incluidas al menos dos semanas sin exposición sospechosa. Las medidas de PEFR deben obtenerse al despertar, al mediodía, al final del turno y antes de acostarse. Algunos investigadores recomiendan realizar mediciones cada dos horas mientras se está despierto. El uso de un sistema automatizado de trazado y análisis de datos de descarga gratuita, disponible en www.occupationalasthma.com, puede reducir la variabilidad humana en la interpretación de los valores del FEM.
Ventajas y limitaciones
Ventajas
La PEFR puede ofrecer pruebas objetivas de la relación entre el trabajo y el empeoramiento del asma.
Limitaciones
La PEFR depende en gran medida de los esfuerzos del trabajador, incluida la realización fiable de una maniobra espiratoria forzada y el registro preciso de los resultados. No puede diferenciar entre el asma ocupacional (AO) y el asma exacerbada por el trabajo.
Prueba de provocación bronquial inespecífica
Finalidad y uso
Las pruebas de broncoprovocación con metacolina, histamina, aire frío o desafíos de ejercicio desempeñan un papel crucial en el diagnóstico del asma, especialmente cuando hay sospecha y los resultados de la espirometría son normales o casi normales. Entre ellas, las más empleadas son la metacolina y la histamina, siendo la metacolina la preferida debido a sus menores efectos secundarios y a la mayor reproducibilidad de las mediciones de la función pulmonar.
Reflejar la sensibilidad de las vías respiratorias
Se cree que las pruebas de provocación bronquial inespecífica reflejan la mayor sensibilidad de las vías respiratorias a los estímulos o irritantes inespecíficos inhalados, de la que suelen informar los pacientes asmáticos. Se cree que estos estímulos inducen la limitación del flujo aéreo principalmente a través de un impacto en el músculo liso de las vías respiratorias, aunque con distintos mecanismos precedentes. Aunque el aumento de la reactividad a la metacolina puede desaparecer unos meses después de la exposición, se ha demostrado que persiste durante más de 13 años tras la exposición.
Método
Inhalación de estímulos farmacológicos
Existen dos métodos para inhalar soluciones acuosas de estímulos farmacológicos: el protocolo de respiración tidal de 2 minutos y el protocolo de dosímetro de 5 respiraciones. El proceso comienza midiendo la función pulmonar basal y calculando un FEV1 objetivo que indica una caída del 20% en el FEV1. Se considera la inhalación opcional de un placebo o diluyente (0,9% NaCl). La inhalación de metacolina suele comenzar con concentraciones de 0,031 a 0,0625 mg/mL, duplicándose o cuadruplicándose hasta 16, 25 ó 32 mg/mL en función del protocolo. El FEV1 se mide después de cada inhalación, y la prueba concluye cuando el FEV1 desciende un 20% con respecto al valor basal o al valor del diluyente. La respuesta se expresa como una concentración provocadora (PC20) que produce una caída del 20% del volumen espiratorio forzado en 1 segundo. La presencia de asma suele definirse como una caída ≥20% del FEV1 a una dosis de metacolina de 4 mg/mL o inferior. Las dosis de metacolina de 4-16 mg/mL se consideran limítrofes para categorizar la capacidad de respuesta bronquial basándose en la dosis PC20 mg/mL.
Uso recomendado
La prueba se recomienda para diagnosticar el asma si la historia clínica es convincente y otras pruebas diagnósticas como la espirometría y la respuesta a los broncodilatadores no ofrecen resultados concluyentes.
Criterios y normas de uso
Las pruebas de provocación bronquial deben seguir las directrices descritas en la declaración de la ATS de 1999 y la declaración de la Sociedad Respiratoria Europea de 1993 (actualizada en 2008).
Indicaciones/Contraindicaciones
La broncoprovocación con metacolina o aire frío es un método viable para establecer el diagnóstico de asma, especialmente cuando existe sospecha y la espirometría arroja resultados normales o casi normales. Sin embargo, en general no se recomienda la provocación bronquial inespecífica si el FEV1 basal es <65% del predicho.
Contraindicaciones absolutas para la prueba de provocación con metacolina
- Limitación grave del flujo aéreo (FEV1<50% predicho o <1,0L), infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los tres meses anteriores.
- Hipertensión no controlada (PA sistólica>200 o PA diastólica>100).
- Aneurisma aórtico conocido.
Contraindicaciones relativas para la prueba de provocación con metacolina
- Limitación moderada del flujo aéreo (FEV1 <60% predicho o <1,5L).
- Incapacidad para realizar una espirometría de calidad aceptable.
- Embarazo.
- Madres lactantes.
- Uso actual de medicación inhibidora de la colinesterasa (para la miastenia gravis).
Prueba de provocación bronquial de manitol
No se recomienda para diagnosticar el asma de origen laboral
La prueba de provocación bronquial con manitol no se recomienda para el diagnóstico del asma de origen laboral. Para determinar la relación del asma con el trabajo es necesario adoptar medidas adicionales.
Pruebas para el uso de la prueba de provocación bronquial inespecífica
Pruebas inmunológicas específicas
Las pruebas inmunológicas específicas para presuntos alérgenos se emplean habitualmente para ayudar a diagnosticar la rinitis alérgica y el asma ocupacional. Estas pruebas tienen por objeto evaluar las reacciones de hipersensibilidad de tipo I (IgE) a alérgenos específicos y pueden ser valiosas para diagnosticar casos de asma ocupacional causada por mecanismos inmunitarios o alérgicos, en contraposición al asma inducida por irritantes. Sin embargo, la presencia de anticuerpos específicos indica una respuesta inmunitaria, pero no establece necesariamente una relación causal con los síntomas asmáticos ocupacionales. Por lo tanto, demostrar la sensibilización a un agente ocupacional mediante IgE específica y/o pruebas cutáneas por sí solas, sin confirmar la relación del asma con el trabajo, es insuficiente para un diagnóstico de asma ocupacional.
Métodos de detección de IgE
La detección de IgE a un alérgeno específico se consigue mediante pruebas de punción cutánea (SPT) y pruebas de IgE en suero cuando se dispone de kits para el alérgeno específico. Se han utilizado tres métodos de detección de anticuerpos IgE en suero para evaluar la antigenicidad frente a antígenos ocupacionales: RAST, ELISA e ImmunoCAP.
Clasificación de los agentes sensibilizantes
Los agentes sensibilizantes conocidos por inducir asma ocupacional se clasifican tradicionalmente en antígenos de alto peso molecular (HMW) y antígenos de bajo peso molecular (LWM).
Pruebas inmunológicas específicas de IgE para antígenos específicos de alto peso molecular
Recomendado para trabajadores con síntomas de asma ocupacional
Para los trabajadores que presenten síntomas compatibles con el asma ocupacional relacionada con determinados alérgenos específicos de alto peso molecular, se recomienda la realización de pruebas inmunológicas específicas de IgE. Esto es especialmente aplicable cuando se dispone de antígenos y protocolos de ensayo normalizados. Entre los alérgenos de alto peso molecular, avalados por estudios de calidad, se encuentran los polvos de harina, los cascos de bovino, los alérgenos de laboratorio y otros alérgenos animales. Las pruebas de IgE en suero pueden confirmar la alergia al látex de caucho natural (LCN), pero es posible que no cubran todos los posibles alérgenos del LCN, lo que significa que un resultado negativo no excluye necesariamente el diagnóstico de alergia al LCN.
Pruebas inmunológicas específicas de IgG para antígenos específicos de alto peso molecular
No se recomienda como herramienta de diagnóstico
Las pruebas inmunológicas específicas de IgG para alérgenos específicos de alto peso molecular no se recomiendan como herramienta de diagnóstico para trabajadores seleccionados que presenten síntomas compatibles con asma ocupacional relacionada con alérgenos específicos de alto peso molecular.
Agentes de bajo peso molecular
Los agentes de bajo peso molecular se vuelven alergénicos sólo después de unirse a una o más proteínas autólogas del suero, epiteliales o tisulares. Entre los agentes comunes de bajo peso molecular se encuentran los diisocianatos, el humo de colofonia liberado de las soldaduras con núcleo en la industria electrónica, las sales complejas de platino y la familia de los anhídridos ácidos que se encuentran en la fabricación de resinas.
Pruebas inmunológicas específicas de IgE para antígenos específicos de bajo peso molecular
No recomendado para trabajadores con síntomas de asma ocupacional
No se recomienda realizar pruebas inmunológicas específicas de IgE para alérgenos específicos de bajo peso molecular a los trabajadores que presenten síntomas compatibles con asma ocupacional relacionada con alérgenos específicos de bajo peso molecular. La mayoría de los antígenos de bajo peso molecular carecen de ensayos comerciales validados para la prueba de anticuerpos específicos.
Método
Este tipo de prueba sólo debe utilizarse para alérgenos que hayan demostrado una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo aceptables mediante un método validado en estudios de investigación.
Ventajas y limitaciones
No se cree que todos los casos de asma ocupacional impliquen respuestas inmunitarias mediadas por IgE y/o IgG. Los datos sugieren que la IgE está implicada en subconjuntos de trabajadores sintomáticamente expuestos, especialmente a antígenos de alto peso molecular.
Prueba de punción cutánea
Las pruebas cutáneas se utilizan junto con una historia clínica y una exploración física dirigidas para confirmar o descartar la sensibilización en las enfermedades mediadas por IgE, incluido el asma. En la práctica clínica, se emplean dos tipos de pruebas cutáneas: las pruebas percutáneas (pinchazo o punción) y las pruebas intracutáneas (intradermotuberculinización). Cuando los mastocitos del tejido local poseen IgE de superficie específica para el alérgeno analizado, la reticulación de la IgE desencadena la liberación de histamina preformada de los mastocitos, lo que provoca un aumento de la permeabilidad vascular y la formación de un habón. Los mediadores inflamatorios inician un reflejo neural que provoca vasodilatación y eritema (la erupción). Los resultados de la prueba suelen incluir el tamaño del habón y la erupción en milímetros, presentados como W/F mm/mm, y comparados con la respuesta del control salino negativo. Alternativamente, los resultados pueden notificarse en una escala de 0 a 4+, donde 1+ indica eritema más pequeño que una moneda de cinco centavos, 3+ denota habón y eritema, y 4+ indica un habón con pseudópodos y eritema.
La mayor parte de la bibliografía sugiere que cuando el resultado de una prueba de punción cutánea es negativo, un resultado positivo de una prueba cutánea intradérmica (IDST) contribuye mínimamente a la evaluación diagnóstica de la alergia a inhalantes. La IDST está justificada y debe emplearse de forma selectiva en casos con antecedentes compatibles o convincentes y un resultado negativo o equívoco de la prueba de punción cutánea (SPT). Numerosos estudios han demostrado una mayor correlación entre la respuesta a la prueba cutánea de punción y la alergia clínica.
Las pruebas de punción cutánea se han aplicado para evaluar la alergia a los asmágenos en diversos tipos de pacientes y entornos ocupacionales. Los trabajadores deben ser dirigidos a un médico con experiencia en pruebas de punción cutánea para su interpretación con el fin de evaluar la atopia e identificar los posibles alérgenos causantes. El proceso de prueba debe ser realizado por personal formado y cualificado bajo la supervisión e interpretación de un médico experto en la técnica.
Prueba de punción cutánea a alérgenos de alto peso molecular
Recomendado – Para individuos específicos que experimentan síntomas indicativos de asma ocupacional a alérgenos particulares, especialmente cuando se puede acceder a extractos de pruebas cutáneas comerciales validadas. Entre los alérgenos de alto peso molecular cuyo uso está ampliamente demostrado se encuentran el látex de caucho natural, la harina de trigo y centeno, el polvo de cereales, la alfa-amilasa, los excrementos bovinos, así como los alérgenos de laboratorio y otros animales.
Prueba de punción cutánea a alérgenos de bajo peso molecular
Recomendado – Para individuos específicos con síntomas consistentes con asma ocupacional relacionada con alérgenos particulares, y cuando se pueden obtener extractos de pruebas cutáneas. Entre los alérgenos de bajo peso molecular con pruebas suficientes que avalan su uso se encuentran los colorantes reactivos, las sales de platino halogenadas y el anhídrido trimelítico.
Prueba de punción cutánea a otros alérgenos no cubiertos anteriormente
No recomendado – Para alérgenos no mencionados anteriormente. Cuando los alérgenos específicos carecen de evaluación en estudios de calidad que informen sobre la especificidad y la sensibilidad, no se pueden recomendar las pruebas de punción cutánea para estos alérgenos. Además, no se aconseja realizar pruebas de punción cutánea si la causa sospechada no es alérgica.
Justificación de las recomendaciones
Varios estudios incorporan la prueba de punción cutánea como parte del protocolo de diagnóstico, aunque a menudo se considera una prueba de atopia más que una herramienta de diagnóstico del asma ocupacional.
Método
La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) abordan la realización de pruebas de punción cutánea en una guía práctica.
Indicaciones
Las pruebas cutáneas por punción deben realizarse con alérgenos que demuestren una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo aceptables. Entre los alérgenos asociados al asma ocupacional que cumplen estos criterios se incluyen el látex de caucho natural, la harina de trigo y centeno, el polvo de cereales, la alfa-amilasa, los colorantes reactivos, el caspa bovina, los alérgenos de laboratorio y otros animales, las sales de platino halogenadas y el anhídrido trimelítico.
Daños
Existe un riesgo poco frecuente de reacciones asmáticas o anafilácticas graves asociadas a las pruebas de punción cutánea.
Ventajas y limitaciones
El riesgo de mortalidad debido a las pruebas de punción cutánea es extremadamente remoto, y las reacciones graves/anafilácticas son raras. Sin embargo, este riesgo no puede descartarse por completo en sujetos muy susceptibles, como los que tienen antecedentes de reacciones anafilácticas previas, las mujeres embarazadas, los individuos con asma no controlada o los que presentan un alto grado de reactividad. Las pruebas cutáneas deben evitarse en mujeres embarazadas y limitarse a otras personas de alto riesgo cuando las consecuencias del resultado superen el riesgo.
Desafío específico de inhalación
Descripción general: La Prueba de Inhalación Específica (SIC), también conocida como Prueba de Provocación Bronquial Específica (SBPT), consiste en exponer a un individuo a un presunto asmógeno en condiciones que simulan el lugar de trabajo. A continuación, se controla la función pulmonar del sujeto para detectar una respuesta asmática. La SIC se emplea cuando fallan otros métodos diagnósticos, sirviendo como estándar de referencia debido a la ausencia de una prueba definitiva alternativa.
Recomendación: Recomendada – La SIC se aconseja para diagnosticar el asma relacionada con el trabajo en casos muy específicos, especialmente cuando el diagnóstico se sospecha fuertemente pero no se ha establecido mediante métodos menos invasivos. Las pruebas deben realizarse en instalaciones debidamente equipadas y con supervisión médica continua.
Método: La prueba puede tener complicaciones graves, incluso mortales. Sólo unos pocos centros equipados con las instalaciones adecuadas pueden realizar estas pruebas con seguridad y precisión. La exposición a Asthmagen se realiza tras un día de control sin exposición al presunto sensibilizante, y se controla la estabilidad de la función pulmonar. Las respuestas positivas, definidas como una caída del 20% en el FEV1, pueden mostrar un patrón inmediato o retardado, dependiendo de la naturaleza de los agentes.
Indicaciones: La SIC está indicada para la evaluación de un trabajador que abandonó el lugar de trabajo y no puede o no va a regresar, la documentación inicial de una nueva causa de asma ocupacional, la identificación de un agente causal específico en presencia de múltiples sustancias y la confirmación del diagnóstico cuando otros métodos no son factibles o han fracasado.
Daños: Los daños potenciales incluyen broncoconstricción excesiva, exacerbación del asma e infrecuentemente reacciones sistémicas y anafilácticas.
Ventajas y limitaciones: La SIC no se considera necesaria en los casos en que se confirma la obstrucción de las vías respiratorias relacionada con el trabajo, o el trabajador está sensibilizado a un agente causal conocido. Entre las limitaciones se incluyen las dificultades para reproducir la exposición laboral, los casos que implican una mezcla de agentes, la pérdida de reactividad inmediata debido a la ausencia prolongada de exposición y las variaciones en el flujo de aire no relacionadas con la exposición en individuos con asma inestable.
Justificación de la recomendación: La SIC se recomienda para casos muy específicos en los que un diagnóstico preciso es crucial.
Óxido nítrico (óxido nítrico exhalado fraccional, FENO)
Resumen: La medición del óxido nítrico exhalado total (FENO) sirve como prueba para detectar señales inflamatorias endógenas, particularmente en el asma. La FENO es reconocida por evaluar los cambios patológicos asociados al asma, reflejando la inflamación eosinofílica. Diversos factores, como el tabaquismo, el uso de esteroides inhalados, el ejercicio, la estatura, el sexo, la atopia, las infecciones pulmonares recientes, los niveles de NO en el aire ambiente y otras pruebas de la función pulmonar, pueden influir en los resultados de la FENO, lo que dificulta las comparaciones.
Recomendación de uso general: Recomendado – La prueba FENO se aconseja para la evaluación selectiva de individuos con asma de moderada a grave para monitorizar el tratamiento y el control. Son esenciales unos protocolos estrictos y una comprensión clara de la prueba tanto por parte del examinador como del clínico que la interpreta.
Diagnóstico del asma: Recomendado – Las pruebas de óxido nítrico exhalado se recomiendan para establecer un diagnóstico de asma en casos específicos en los que se necesitan pruebas adicionales para su confirmación, especialmente cuando las pruebas de función pulmonar o las pruebas de provocación no son diagnósticas.
Monitorización selectiva del asma: Recomendado – La prueba FENO se recomienda para uso selectivo en la monitorización de la inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma moderada o grave. Esto resulta especialmente útil cuando se emplean productos biológicos en el tratamiento del asma.
Criterios y normas de uso: Utilizar los criterios y estándares descritos en la declaración de 2011 de la ATS para la interpretación de los niveles de óxido nítrico exhalado para aplicaciones clínicas.
