Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York se han formulado para ayudar a los profesionales sanitarios a realizar pruebas diagnósticas de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
Adaptadas a los facultativos médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo ofrecen ayuda para determinar las pruebas diagnósticas apropiadas para las personas sospechosas de padecer una enfermedad pulmonar intersticial.
Es fundamental señalar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión sobre las pruebas diagnósticas de la enfermedad pulmonar intersticial debe tomarse en colaboración con el paciente y su profesional sanitario.
Espirometría
La espirometría sirve como prueba inicial y valiosa para evaluar la función pulmonar. Ofrece pruebas fisiológicas de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) profesional y ayuda a distinguir entre patrones pulmonares obstructivos y restrictivos. El empleo de la espirometría es un paso crucial tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la EPI ocupacional. Es importante señalar que el diagnóstico de la EPI no se define únicamente por los resultados de la espirometría. Cuando la espirometría indica anomalías, se justifica la realización de más pruebas, incluida la confirmación mediante pruebas de volumen pulmonar según las recomendaciones de la ATS o la derivación a un especialista.
Para un enfoque diagnóstico completo de las enfermedades profesionales pulmonares, lo ideal es incluir mediciones de los volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión. En función de las necesidades clínicas, los análisis adicionales de la fisiología del intercambio gaseoso, las pruebas de ejercicio cardiopulmonar y/o una prueba de marcha de seis minutos pueden mejorar las evaluaciones diagnósticas y terapéuticas de las enfermedades pulmonares profesionales.
Al realizar pruebas de espirometría diagnóstica:
– Utilice los equipos y procedimientos recomendados, administrados por un técnico debidamente formado.
– Cumpla las recomendaciones o requisitos más recientes de organizaciones como la American Thoracic Society, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA), el NIOSH y la Mine Safety and Health Administration (MSHA).
– En los casos de espirometría diagnóstica anormal, considere la posibilidad de repetir la prueba en otra ocasión para garantizar una inhalación máxima, una exhalación enérgica y una exhalación completa por parte del individuo.
– Si los resultados siguen siendo anormales, evaluar la reversibilidad a corto plazo repitiendo la espirometría después de que el individuo se someta a un protocolo normalizado de inhalación de broncodilatadores de acción corta.
– Una vez registrada una prueba satisfactoria, la interpretación diagnóstica puede comparar los resultados más amplios del individuo con los rangos normales derivados de poblaciones relevantes y similares.
Análisis – La interpretación de las pruebas de espirometría para la evaluación de los trabajadores vulnerables a la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) profesional implica múltiples etapas. En un primer momento, el intérprete debe examinar la calidad de la prueba y dar su opinión al respecto, evaluando si se cumplen los criterios de aceptabilidad. Si la prueba se considera adecuada para su interpretación, el siguiente paso consiste en ajustar por edad, estatura, sexo y raza/etnia utilizando las tablas de referencia pertinentes para los valores normales o predichos. En los casos en que los pacientes se han sometido a una espirometría en el pasado, se examinan las alteraciones de los resultados de las pruebas a lo largo del tiempo.
La espirometría se recomienda tanto para la evaluación diagnóstica como para el seguimiento continuo de las personas que padecen enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con el trabajo. He aquí las indicaciones específicas:
Para fines de diagnóstico:
– Pacientes con antecedentes y/o radiografía de tórax compatibles con EPI, junto con una exposición en el lugar de trabajo que concuerde con etiologías plausibles (por ejemplo, trabajadores que expresen preocupación por tos crónica o intermitente, falta de aliento o disminución de las capacidades físicas).
– En general, se aconseja posponer la espirometría en caso de cirugía reciente, infecciones respiratorias o problemas cardíacos recientes.
Para seguimiento/vigilancia:
– Se recomienda realizar espirometrías periódicas, normalmente una vez al año, con una evaluación longitudinal de la pérdida de función pulmonar para los trabajadores en ocupaciones en las que se sabe o se sospecha que las exposiciones están asociadas con el desarrollo de enfermedad pulmonar ocupacional.
– La evaluación longitudinal implica el seguimiento de la pérdida de volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) a lo largo del tiempo, ya que el FEV1 es el parámetro de la función pulmonar que se repite de forma más consistente.
– Esta evaluación debe realizarse cuando las pruebas de espirometría cumplan las normas de calidad técnica exigidas.
– En general, una pérdida del FEV1 superior a 50 ml/año se considera una pérdida de la función pulmonar que supera el efecto del envejecimiento. Para calcular y determinar si la pérdida de función pulmonar supera el declive esperado relacionado con la edad pueden utilizarse diferentes metodologías propuestas por organizaciones como el Colegio Americano de Medicina del Trabajo (ACOEM), la Sociedad Torácica Americana (ATS) y el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (NIOSH). Existen programas informáticos especializados, como Spirola de NIOSH, para calcular las tendencias a lo largo del tiempo.
Volúmenes pulmonares estáticos (completos)
La medición de los volúmenes pulmonares estáticos, incluida la capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR), está justificada para complementar la información obtenida de una espirometría cuando es necesario aclarar el diagnóstico. Cuando se observa una reducción de la capacidad vital forzada (CVF) en la espirometría, puede atribuirse a diversos procesos patológicos. Para determinar de forma concluyente la presencia de un verdadero trastorno restrictivo, en el que la CVF se reduce por debajo de los límites inferiores de la normalidad, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos es esencial para un diagnóstico exhaustivo.
Los volúmenes pulmonares estáticos también pueden utilizarse en enfermedades obstructivas, como el enfisema o el asma, para evaluar la presencia de atrapamiento de aire. En estas condiciones, la capacidad pulmonar total (CPT) aumenta, junto con una relación VR/CT elevada. La medición de los volúmenes pulmonares estáticos puede realizarse mediante dilución con gas inerte o pletismografía corporal.
Se recomienda emplear mediciones estáticas del volumen pulmonar en la evaluación de la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional (EPI) para aclarar una CVF reducida observada en la espirometría, especialmente cuando el cociente FEV1/CVF parece normal. Esto es especialmente importante cuando es necesario aclarar el diagnóstico.
Medición de la oxigenación
La medición de la oxigenación puede realizarse mediante oximetría no invasiva o toma de muestras de gases en sangre arterial. La oximetría no invasiva evalúa la oxihemoglobina o saturación de oxígeno de la hemoglobina, ofreciendo un método sencillo que se utiliza habitualmente en entornos ambulatorios. Por otra parte, el muestreo de gases en sangre arterial es valioso para medir con precisión la presión parcial y la saturación de oxígeno, lo que permite calcular el gradiente alveolar-arterial de oxígeno.
- Se recomienda utilizar mediciones oximétricas no invasivas (pulsioximetría) para evaluar y tratar la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional (EPI).
- Las gasometrías arteriales se recomiendan para pacientes seleccionados en los que es necesaria una medición precisa de la presión parcial y la saturación de oxígeno, así como el cálculo del gradiente alveolar-arterial de oxígeno.
- Las mediciones de la oxigenación están indicadas en la evaluación de la EPI ocupacional.
Radiografías de tórax
La evaluación de la enfermedad profesional pulmonar debe incluir estudios de imagen, con al menos una radiografía PA y lateral de tórax como parte de la exploración diagnóstica. Preferiblemente, estas radiografías deben interpretarse siguiendo la Clasificación de la Organización Internacional del Trabajo para la Neumoconiosis.
Las radiografías proporcionan información estructural y anatómica crucial sobre el parénquima pulmonar y la pleura, ayudando en el diagnóstico diferencial de la EPI ocupacional. También ofrecen información sobre el alcance y la progresión de la enfermedad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, aunque las radiografías contribuyen al diagnóstico de las enfermedades pulmonares profesionales, son menos sensibles y específicas en comparación con los TAC/TCH.
- Las radiografías deben ser interpretadas por un médico con la formación, experiencia y habilidades necesarias en el diagnóstico de EPI y enfermedades pulmonares ocupacionales.
- Para documentar los patrones y la gravedad de las apariencias radiográficas de la neumoconiosis, es preferible interpretar las radiografías de acuerdo con la clasificación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), idealmente por lectores con certificación de lector «B» o personas que posean la formación y las aptitudes adecuadas. Se reconoce que algunas organizaciones de normalización exigen cualificaciones de lector «B» en situaciones específicas.
Radiografías de tórax posterior-anterior (PA) y laterales
Para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional, se recomienda realizar radiografías de tórax posteriores-anteriores (PA) y laterales. Los médicos que interpretan estas radiografías para el diagnóstico de enfermedades pulmonares profesionales deben poseer la formación, la experiencia y las aptitudes adecuadas. Lo ideal sería que tuvieran el certificado de lector «B» del sistema de clasificación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), o personas con la formación y las competencias adecuadas.
Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) / Tomografía computarizada (TC)
Se aconseja considerar la HRCT/CT en la evaluación de la EPI ocupacional cuando se requieran diagnósticos adicionales basados en los hallazgos clínicos, incluyendo la espirometría y la radiografía de tórax. Los lectores de exploraciones por HRCT/CT para la enfermedad pulmonar ocupacional deben tener la formación y la experiencia adecuadas. Se recomienda que un radiólogo torácico especializado revise el TAC torácico.
- Se recomienda la HRCT/CT en la evaluación de la EPI ocupacional para confirmar o excluir el diagnóstico de EPI.
- La HRCT/CT puede ser útil para confirmar o excluir el diagnóstico de EPI ocupacional y, cuando esté indicada, debe abarcar las ventanas pulmonar, mediastínica y de alta resolución.
- El diagnóstico por imagen se realiza generalmente en decúbito supino, siendo útil el diagnóstico por imagen en decúbito prono en determinadas circunstancias, como la confirmación de hallazgos periféricos y/o basilares sutiles que representen una anomalía intersticial.
- Las imágenes inspiratorias/espiratorias son especialmente útiles cuando se considera el atrapamiento de aire asociado a la neumonitis por hipersensibilidad (HP).
- La HRCT/CT se recomienda en el estudio diagnóstico de la neumoconiosis y otras enfermedades pulmonares profesionales, especialmente en las enfermedades pulmonares que aumentan el riesgo de cáncer de pulmón. Este estudio de imagen no sólo tiene valor diagnóstico, sino que también puede utilizarse como prueba de cribado para la detección precoz del cáncer de pulmón.
Imágenes por resonancia magnética (IRM) del tórax
No se recomienda el uso de la Resonancia Magnética (RM) del tórax como herramienta diagnóstica primaria para la EPI ocupacional.
Tomografías por emisión de positrones/tomografías computarizadas del tórax
En determinados casos, se recomienda realizar una PET/TC del tórax para evaluar el cáncer asociado a la EPI, como el cáncer de pulmón y el mesotelioma, y otras afecciones comórbidas.
Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco)
DLco, que significa Capacidad de Difusión Pulmonar, es una prueba diseñada para medir la transferencia de gas desde los pulmones (alvéolos/espacios de aire) a la sangre que circula por los capilares pulmonares. Normalmente, la DLco se refiere a la prueba de capacidad de difusión en una sola respiración, en la que el paciente inhala una cantidad conocida de CO, y la diferencia entre el CO inhalado y el exhalado se mide como la capacidad de difusión de los pulmones en la sangre. Esta prueba evalúa indirectamente la capacidad de los pulmones para transferir oxígeno a la sangre utilizando un gas de prueba calibrado, el CO. Deben seguirse los métodos y ajustes adecuados, como se indica en la declaración de ATS/ERS de 2017, para garantizar una prueba válida.
- La prueba DLco es una herramienta valiosa para evaluar la función pulmonar y detectar diversas enfermedades pulmonares, incluida la EPI.
- La prueba debe ajustarse a las directrices de la declaración ATS/ERS, garantizando que se realicen al menos dos pruebas DLco y que los resultados coincidan en un 10%.
- El hábito de fumar es una información crucial que debe recopilarse, ya que el consumo de cigarrillos puede provocar niveles basales medibles de CO, causando un aumento de la contrapresión y de la carboxihemoglobina.
- Es importante disponer de los niveles de hemoglobina del paciente, ya que la anemia puede disminuir la difusión medida, y las ecuaciones para la corrección de la anemia son accesibles.
Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco) – Recomendaciones e indicaciones
Se recomienda el uso de DLco para diagnosticar enfermedades pulmonares profesionales. La prueba puede ayudar a diagnosticar anomalías en el intercambio de gases en pacientes con enfermedades pulmonares. Sin embargo, es esencial reconocer que la DLco puede verse influida por diferentes enfermedades y exposiciones, como se indica en . Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de las pruebas.
Muestreo biológico
Procedimientos invasivos
Los procedimientos invasivos, como la broncoscopia, el análisis del lavado broncoalveolar y la biopsia pulmonar, no son necesarios de forma rutinaria para diagnosticar la enfermedad pulmonar ocupacional. No obstante, deben considerarse parte del conjunto de herramientas diagnósticas cuando estén clínicamente indicadas o sean esenciales para confirmar o descartar un diagnóstico específico. En determinadas afecciones, los hallazgos específicos de la TC suelen considerarse diagnósticos, por lo que es menos frecuente que se requieran procedimientos invasivos.
Muestras de esputo y lavado broncoalveolar (BAL)
Cuando las pruebas clínicas objetivas obtenidas a partir de la exploración física, las radiografías de tórax y la espirometría son insuficientes, puede estar justificado realizar pruebas adicionales, incluido el muestreo biológico, para confirmar el diagnóstico de EPI ocupacional.
- Muestra de esputo (tanto inducido como espontáneo):
- Recomendado en pacientes seleccionados como ayuda para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar ocupacional.
- Si no se obtienen pruebas clínicas objetivas suficientes a partir de la exploración física, las radiografías de tórax y la espirometría, pueden estar indicadas pruebas adicionales, incluida la toma de muestras de esputo, para confirmar el diagnóstico de EPI ocupacional.
- El muestreo de esputo, aunque no es obligatorio debido a la disponibilidad de pruebas modernas como la HRCT, puede apoyar el diagnóstico de la enfermedad pulmonar ocupacional. El muestreo consiste en hacer que el paciente tosa para producir esputo desde la profundidad de los pulmones, con un volumen de muestra mínimo recomendado de 15 ml para aumentar la sensibilidad.
- Lavado broncoalveolar (BAL):
- Recomendado en pacientes seleccionados como ayuda para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar ocupacional.
- Para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el trabajo, puede utilizarse el BAL, aunque no es obligatorio dada la disponibilidad de pruebas modernas como la HRCT.
- El BAL debe realizarse siguiendo las directrices de la ATS sobre la realización de BAL para enfermedades pulmonares intersticiales.
Broncoscopia y/o biopsia pulmonar
La broncoscopia y/o la biopsia pulmonar se recomiendan en pacientes muy seleccionados para confirmar o excluir un diagnóstico en casos específicos.
