Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están formuladas para ayudar a los profesionales sanitarios a administrar el tratamiento adecuado para los desgarros del manguito de los rotadores.
Diseñadas para los médicos, estas directrices de la Junta de Compensación de los Trabajadores ofrecen ayuda para determinar el enfoque adecuado para las personas con desgarros del manguito de los rotadores.
Es fundamental señalar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de las roturas del manguito de los rotadores debe tomarse en colaboración con el paciente y su profesional sanitario.
Clasificación de los desgarros del manguito de los rotadores:
Los desgarros parciales o completos de los tendones del manguito rotador, principalmente del supraespinoso, pueden deberse a factores vasculares, traumáticos, degenerativos o a una combinación de ambos. La clasificación de los desgarros es la siguiente:
- Desgarro pequeño: Menos de un centímetro
- Desgarro medio: De uno a tres centímetros
- Desgarro grande: De tres a cinco centímetros
- Desgarro masivo: Mayor de cinco centímetros, a menudo con retracción.
Historia y mecanismo de lesión:
Mecanismo de lesión: Identificada a través de un traumatismo súbito del hombro o una sobrecarga crónica que implique movimientos repetitivos por encima de la cabeza con rotación interna o externa.
La historia puede incluir:
- Los desgarros de espesor parcial suelen producirse en edades superiores a los 30 años.
- Los desgarros de espesor total pueden producirse en grupos de edad más jóvenes.
- Quejas de dolor a lo largo de la articulación glenohumeral anterior, lateral o posterior.
Hallazgos físicos:
Desgarros de espesor parcial:
- Dolor al final de la amplitud de movimiento.
- Amplitud de movimiento pasivo completo para abducción, elevación, rotación externa; rotación interna alcanzable.
- Amplitud de movimiento activo limitado y doloroso para abducción, rotación externa, rotación interna y flexión hacia delante.
- Puede haber arco doloroso con elevación activa.
- Dolor positivo en las pruebas resistidas (abducción, flexión, rotación externa, rotación interna, abducción/rotación interna a 90 grados, abducción/rotación externa a 45 grados).
Desgarros de espesor total:
- Hallazgos pasivos y resistidos similares a los desgarros de espesor parcial.
- Elevación activa severamente limitada con evidente sustitución de la rotación escapular.
Pruebas de laboratorio:
Indicación general:
- Generalmente no se recomienda.
Recomendado en pacientes seleccionados:
- Recomendado en pacientes seleccionados en los que se sospeche una enfermedad sistémica.
Procedimientos de prueba:
Rayos X:
- Recomendado en pacientes seleccionados según indicación clínica.
- La vista AP visualiza la elevación de la cabeza humeral, lo que indica ausencia del manguito rotador debido a un desgarro (desgarro de larga duración).
- La vista lateral o axilar determina la luxación anterior o posterior o la presencia de una lesión de Hill-Sachs.
- La vista AP angulada 30 grados caudalmente determina la presencia de espolón en la superficie anterior/inferior del acromion o en el extremo más alejado de la clavícula.
- La vista exterior determina un acromion inclinado hacia abajo.
Pruebas complementarias (ecografía, artrografía o resonancia magnética):
- Recomendado en pacientes seleccionados según indicación clínica.
- Indicaciones: Se considera cuando el dolor de hombro persiste a pesar de cuatro a seis semanas de tratamiento conservador no quirúrgico, y el diagnóstico no se identifica fácilmente mediante técnicas radiográficas estándar.
- Pueden estar indicadas la ecografía, la artrografía o la resonancia magnética.
- La RM debe realizarse antes (por ejemplo, de una a dos semanas) en los casos con sospecha clínica de rotura completa del manguito rotador.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico:
Indicaciones de los medicamentos:
- Se recomendarían medicamentos, como antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos.
- El desgarro agudo del manguito rotador puede sugerir la necesidad de un uso limitado de narcóticos.
Reposo y procedimientos no quirúrgicos:
- El reposo relativo y los procedimientos de tratamiento no quirúrgico incluyen la inmovilización, el ejercicio terapéutico, la alteración de la ocupación/puesto de trabajo, el tratamiento térmico y los ultrasonidos terapéuticos.
- El uso exclusivo de modalidades pasivas debe limitarse a las dos o tres primeras semanas durante la fase aguda de las molestias en el hombro.
- Las terapias activas deben introducirse tan pronto como sea apropiado.
Criterios de consulta quirúrgica:
- Si no se observa un aumento clínicamente significativo de la función en un desgarro de espesor parcial o total tras una participación adecuada en un programa de rehabilitación, se recomienda una consulta quirúrgica.
- La participación adecuada se define como la asistencia de al menos el 75% a un programa de fisioterapia activa con un mínimo de dos a tres sesiones semanales durante cuatro semanas.
- Se considera insuficiente un programa de fisioterapia que se base únicamente en modalidades pasivas o que carezca de un cumplimiento demostrado.
Beneficios de la intervención quirúrgica precoz:
- Una intervención quirúrgica temprana permite obtener mejores resultados quirúrgicos gracias a unos tejidos más sanos y, a menudo, se traduce en una menor limitación del movimiento antes y después de la cirugía.
Procedimientos postoperatorios:
Programa Individualizado de Rehabilitación:
- Se basa en la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta.
- Cabestrillo o férula de abducción: Incluido en el programa.
- Ejercicio pendular suave: Introducido para prevenir adherencias y mantener la movilización.
- Rango de movimiento glenohumeral pasivo: En flexión y rotación externa.
- A las seis semanas del postoperatorio: Iniciar isométricos y participación en actividades de la vida diaria (AVD).
- Rango de movimiento activo asistido: Iniciado en decúbito supino, progresando a sentado.
- De seis a ocho semanas: Dependiendo de la calidad del tejido, comience a realizar ejercicios de resistencia ligeros.
- Ejercicio manual resistivo: A 90 grados, ejercicio de movilización escapular con estabilización glenohumeral.
- Ejercicio del plano escapular: Incluido en el programa.
- Ejercicio en la piscina: No recomendado.
Ejercicio Resistivo Progresivo:
- De tres a seis meses, volviendo gradualmente a la plena actividad entre los seis y los nueve meses.
- Todos los procedimientos activos no quirúrgicos enumerados en la Sección E, Procedimientos terapéuticos: No quirúrgicos, deben tenerse en cuenta.
Restricciones de trabajo:
- Debe evaluarse cada cuatro o seis semanas durante la recuperación postoperatoria y la rehabilitación.
- Comunicaciones escritas adecuadas tanto al paciente como al empresario.
- Si el progreso se estanca, el profesional debe reevaluar el estado del paciente y realizar los ajustes necesarios en el plan de tratamiento.
