Las directrices formuladas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a proporcionar un tratamiento adecuado de la inestabilidad de hombro.
Adaptadas a los médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo ofrecen ayuda para determinar el curso de acción correcto para las personas que sufren inestabilidad de hombro.
Es importante destacar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de la inestabilidad de hombro debe ser una decisión conjunta, tomada en consulta entre el paciente y su profesional sanitario.
Subluxación o luxación de la articulación glenohumeral:
Historia y mecanismo de lesión:
Mecanismo de lesión:
- La inestabilidad debe ser evidente tras un golpe traumático directo en el hombro o indirecto, como una caída sobre un brazo extendido o la aplicación de una tracción importante en el brazo.
- Los traumatismos acumulados en el hombro también pueden provocar inestabilidad.
- Los síntomas deben exacerbarse o provocarse con el trabajo y aliviarse inicialmente con un periodo de reposo.
- Los síntomas también pueden empeorar con otras actividades no relacionadas con el trabajo, como conducir un coche.
La historia puede incluir:
- Sensación de deslizamiento en el brazo;
- Dolor intenso con incapacidad para mover el brazo;
- La abducción y la rotación externa producen una sensación de que el hombro podría «salirse»; o bien
- Sensación de debilidad en los hombros.
En inestabilidades subagudas y/o crónicas:
- La edad de inicio de la inestabilidad es importante en la historia.
- El grupo de mayor edad (más de 30 años) tiende a no redislocarse.
- Los grupos de edad más jóvenes requieren un plan de tratamiento más agresivo.
Evite cualquier tratamiento agresivo:
- En pacientes con antecedentes de subluxación o luxación voluntaria.
- Estos pacientes pueden necesitar una evaluación psiquiátrica.
Hallazgos físicos:
Luxaciones anteriores:
- Es probable que incluya la pérdida del contorno normal del hombro.
- Plenitud en la axila.
- Dolor sobre el hombro con cualquier movimiento.
- A menudo, el paciente mantiene la extremidad en una posición muy inmóvil.
Luxaciones posteriores:
- Suelen producirse con una caída directa sobre el hombro o el brazo extendido.
- Resultan en fuerzas dirigidas posteriormente a la cabeza humeral.
- Los pacientes presentan incapacidad para rotar externamente el hombro.
Examen neurológico:
- Podría revelar lesiones del nervio axilar con mayor frecuencia.
- Ocasionalmente, se observan lesiones del nervio musculocutáneo.
Indicadores de dolor:
- El posicionamiento en abducción y rotación externa produce dolor en las personas con inestabilidad anterior.
- La tensión posterior directa en decúbito supino produce dolor en las personas con inestabilidad posterior.
- La tracción longitudinal da lugar a un «signo del surco» (un gran hoyuelo en la cara lateral del hombro) en los casos de inestabilidad inferior.
Pruebas de laboratorio:
Indicación:
- Generalmente no indicado.
- Recomendado en pacientes seleccionados en los que se sospeche una enfermedad sistémica.
Procedimientos de prueba:
Recomendado en pacientes seleccionados según indicación clínica:Rayos X:
- Indicaciones: Radiografías simples para descartar déficit óseo en la glenoides, incluyendo AP, vista axilar, lateral en el plano de la escápula y posiblemente la vista West Point.
- La vista axilar se utiliza para identificar una lesión de Hill-Sachs más grande de la cabeza humeral.
IRM/TC:
- Indicaciones: En casos de diagnóstico más difícil con historia clínica sutil y hallazgos físicos que sugieren inestabilidad.
- Se puede solicitar una artrografía asistida por IRM o TC o una artrografía asistida por IRM para el desprendimiento lateral después de cuatro a ocho semanas de terapia (realizada sólo después de que hayan fracasado otras terapias conservadoras).
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico:
Primera afectación ósea aguda grave:
Procedimientos terapéuticos:
- Inmovilización.
- Ejercicio terapéutico.
- Calor y frío superficiales.
- Ecografía.
- No se recomienda el uso de TENS.
- Alteración de la ocupación y del puesto de trabajo.
- No puede reincorporarse al trabajo con actividades por encima de la cabeza o levantando peso con el brazo afectado hasta que el médico le autorice a realizar actividades más pesadas.
Las terapias adicionales pueden incluir:
- Medicina física y rehabilitación.
- Instrucción en ejercicios terapéuticos y técnicas de trabajo adecuadas.
- Técnicas de Terapia Manual.
- Medicamentos.
- Analgésicos.
- Antiinflamatorios.
Biorretroalimentación:
- No se recomienda para la primera afectación ósea aguda grave.
Luxaciones agudas o crónicas con grandes fragmentos de fractura que contribuyen a la inestabilidad:
Intentar tratar con inmovilización: Si está en una posición aceptable, en caso contrario reparar quirúrgicamente. Reincorporación al trabajo: Puede estar directamente relacionado con el tiempo de curación de la fractura.
Inestabilidad subaguda y/o crónica:
Luxación provocada: En primer lugar debe tratarse de forma similar a la luxación aguda. Si el tratamiento agudo no tiene éxito Y sigue habiendo hallazgos de inestabilidad, considerar la reparación quirúrgica
Procedimientos operativos:
Recomendado en pacientes seleccionados por indicación clínica: Identificar el agente causante de la inestabilidad: (por ejemplo, desprendimiento del labrum, lesión ósea o inestabilidad multidireccional).
- Transferencia de bloque óseo;
- Tensión capsular; o
- Reparación de lesión de Bankart.
Procedimientos postoperatorios:
- El brazo se inmoviliza con un cabestrillo entre una y 12 semanas después de la lesión, dependiendo de la edad del paciente.
- Se realizan ejercicios isométricos para los rotadores internos y externos y el deltoides mientras se está en el cabestrillo.
- Programa de rehabilitación individualizado basado en la comunicación entre el médico, el cirujano y el terapeuta.
- Dependiendo del tipo de cirugía, el paciente permanecerá inmovilizado entre tres y seis semanas.
- Tan pronto como sea seguro proceder sin dañar la reparación, debe iniciarse una terapia progresiva con consulta a un terapeuta ocupacional y/o fisioterapeuta, con ejercicio terapéutico, medicina física y rehabilitación.
- Durante este periodo, el paciente podría reanudar su trabajo cuando:
- Medicamentos: Que predispondrían a una lesión ya no se prescriben ni se utilizan.
- El médico tratante ha autorizado El paciente para actividades vocacionales específicas.
