Las directrices elaboradas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a prescribir la medicación adecuada para las lesiones de hombro.
Diseñadas para profesionales médicos, estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes Laborales ofrecen ayuda para determinar los medicamentos adecuados para personas con lesiones de hombro.
Es importante subrayar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre la medicación debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Para la mayoría de los pacientes, el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de generaciones anteriores se recomiendan como medicamentos de primera línea. El paracetamol (o el paracetamol análogo) puede ser una alternativa razonable a los AINE para los pacientes que no son candidatos para los AINE, aunque la mayoría de la evidencia sugiere que el paracetamol es modestamente menos efectivo. Hay evidencia de que los AINE son tan efectivos para el alivio del dolor como los opiáceos (incluido el tramadol) y menos perjudiciales.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor de hombro agudo, subagudo o crónico:
- Recomendado – para el tratamiento del dolor de hombro agudo, subagudo o crónico.
- Indicaciones: En caso de dolor de hombro agudo, subagudo o crónico, se recomienda el tratamiento con AINE. Los agentes de venta libre (OTC) pueden ser suficientes y deben probarse primero.
- Frecuencia/Duración: El uso según necesidad puede ser razonable para muchos pacientes.
- Indicaciones de interrupción: Resolución de los síntomas, falta de eficacia o aparición de efectos adversos que requieran la interrupción.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal:
- Recomendado – para el uso concomitante de clases de fármacos citoprotectores: misoprostol, sucralfato, bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.
- Indicaciones: Para los pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también tienen indicaciones de AINE, se deben considerar los medicamentos citoprotectores, particularmente si se contempla un tratamiento a largo plazo. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con antecedentes de sangrado gastrointestinal previo, ancianos, diabéticos y fumadores de cigarrillos.
- Frecuencia/dosis/duración: Inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, sucralfato, bloqueantes H2 recomendados. Dosis y frecuencia por fabricante. En general, no se cree que existan diferencias sustanciales en la eficacia para la prevención de hemorragias gastrointestinales.
- Indicaciones de interrupción: Intolerancia, desarrollo de efectos adversos o interrupción del AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares:
- Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener los riesgos y beneficios de la terapia con AINE para el dolor discutidos.
- Recomendado – El paracetamol o la aspirina como tratamiento de primera línea parecen ser los más seguros en cuanto a efectos adversos cardiovasculares.
- Recomendado – En caso necesario, se prefieren los AINE no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2.
- En pacientes que reciben dosis bajas de aspirina para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, para minimizar la posibilidad de que el AINE contrarreste los efectos beneficiosos de la aspirina, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
Acetaminofeno para el tratamiento del dolor de hombro:
- Recomendado – para el tratamiento del dolor de hombro, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE.
- Indicaciones: Todos los pacientes con dolor de hombro, incluyendo agudo, subagudo, crónico y postoperatorio.
- Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede utilizarse según sea necesario. Hay evidencia de toxicidad hepática cuando se exceden cuatro g/día.
- Indicaciones de interrupción: Resolución del dolor, efectos adversos o intolerancia.
Justificación de las recomendaciones: Para la mayoría de los pacientes, el ibuprofeno genérico, el naproxeno u otros AINE de generaciones anteriores se recomiendan como medicamentos de primera línea. Los medicamentos de segunda línea deben incluir uno de los otros medicamentos genéricos. El paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa razonable para estos pacientes, aunque la mayoría de las pruebas sugieren que el paracetamol es moderadamente menos eficaz para los pacientes con artrosis. Existen pruebas de que los AINE son tan eficaces para aliviar el dolor como los opiáceos (y el tramadol) y menos perjudiciales.
Medicamentos tópicos
- Recomendado – En pacientes seleccionados para el tratamiento del dolor asociado al dolor agudo, subagudo o crónico de hombro, incluyendo cremas tópicas, pomadas y parches de lidocaína.
Justificación de la recomendación: La administración tópica de fármacos (por ejemplo, capsaicina, lidocaína tópica, AINE tópicos y salicilatos y no salicilatos tópicos) puede ser una forma aceptable de tratamiento en pacientes seleccionados. Debe prescribirse un agente tópico con instrucciones estrictas de aplicación y el número máximo de aplicaciones al día para obtener el beneficio deseado y evitar la toxicidad potencial. Para la mayoría de los pacientes, se desconocen los efectos de su uso a largo plazo, por lo que es preferible utilizarlos de forma episódica. Estos agentes pueden utilizarse en aquellos pacientes que prefieren los tratamientos tópicos a los medicamentos orales. Pueden producirse reacciones cutáneas localizadas, dependiendo del agente medicamentoso utilizado. Los prescriptores deben tener en cuenta que la medicación tópica puede dar lugar a niveles tóxicos en sangre.
La capsaicina ofrece una alternativa segura y eficaz a los AINE sistémicos, aunque su uso está limitado por la sensación local de escozor o quemazón que suele desaparecer con el uso regular. Se debe aconsejar a los pacientes que apliquen la crema en la zona afectada con un guante de plástico o un aplicador de algodón para evitar el contacto involuntario con los ojos y las mucosas. No se recomienda el uso prolongado de capsaicina.
La lidocaína tópica sólo está indicada cuando existe documentación de un diagnóstico de dolor neuropático. En este caso, se puede considerar un ensayo durante un periodo no superior a cuatro semanas, con la necesidad de documentar las mejoras funcionales como criterio para un uso adicional.
Los AINE tópicos (por ejemplo, el gel de diclofenaco) pueden alcanzar niveles tisulares potencialmente terapéuticos. En general, el bajo nivel de absorción sistémica puede ser ventajoso, ya que permite el uso tópico de estos medicamentos cuando la administración sistémica está relativamente contraindicada (como en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedad de úlcera péptica o insuficiencia renal).
Los salicilatos o no salicilatos tópicos (por ejemplo, el salicilato de metilo) no parecen ser, en general, más eficaces que los AINE tópicos. Puede utilizarse a corto plazo, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas en los que la medicación sistémica está relativamente contraindicada o como coadyuvante de la medicación sistémica.
Opiáceos:
- No recomendado – para dolor de hombro agudo, subagudo o crónico.
- Recomendado – para uso limitado (no más de siete días) para el tratamiento del dolor postoperatorio como terapia coadyuvante de tratamientos más eficaces.
- Indicaciones: Para el tratamiento del dolor postoperatorio, a menudo se requiere una breve prescripción de opioides como coadyuvantes de tratamientos más eficaces (especialmente AINE, paracetamol), especialmente por la noche.
- Frecuencia/Duración: Prescrito según sea necesario a lo largo del día, más tarde sólo por la noche, antes de destetar por completo.
- Justificación de la recomendación: Algunos pacientes no obtienen un alivio suficiente del dolor con los AINE, por lo que el uso juicioso de opiáceos puede ser útil, sobre todo para uso nocturno. Los opiáceos se recomiendan para un uso breve y selecto en pacientes postoperados, con un uso primario por la noche para conciliar el sueño postoperatorio.
Hipnóticos:
- Los hipnóticos pueden administrarse a los lesionados de hombro debido a una queja principal de «incapacidad para dormir». Estos medicamentos deben utilizarse con precaución debido a su capacidad para producir dependencia.
- Tiempo para producir efecto: 1-3 días.
- Frecuencia: Por la noche.
- Duración óptima: 1 semana.
- Duración máxima: 2-3 semanas.
Medicamentos psicotrópicos/antiansiedad:
- No se recomienda. [Nota: estas directrices recomiendan el uso de antidepresivos en circunstancias limitadas y en pacientes seleccionados, como en el caso de lesiones nerviosas específicas].
Relajantes del músculo esquelético:
- No se recomienda.
