Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a administrar inyecciones terapéuticas a personas con lesiones cervicales. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar la idoneidad de las inyecciones terapéuticas como parte del plan de atención integral de las lesiones cervicales.
Los profesionales sanitarios especializados en lesiones cervicales pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Compensación de los Trabajadores para tomar decisiones bien informadas sobre el uso de inyecciones terapéuticas para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre las inyecciones terapéuticas para las lesiones cervicales debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Inyecciones espinales terapéuticas
Las inyecciones raquídeas con fines terapéuticos pueden aplicarse después de haber probado tratamientos iniciales no invasivos, como fisioterapia, medicación, terapia manual, ejercicio o acupuntura.
– Las inyecciones terapéuticas sólo deben considerarse una vez que los estudios de imagen y las inyecciones diagnósticas hayan identificado el problema subyacente.
– Dado que las inyecciones son invasivas y conllevan posibles complicaciones, es crucial seguir estrictamente las indicaciones y contraindicaciones clínicas.
El objetivo principal de las inyecciones vertebrales es apoyar la terapia activa ofreciendo alivio a corto plazo mediante la reducción del dolor y la inflamación.
Los pacientes, independientemente de las inyecciones, deben seguir realizando los ejercicios adecuados en consonancia con la rehabilitación funcional.
Para quienes se han sometido a un tratamiento activo antes de optar por las inyecciones, es habitual repetir las sesiones previamente recomendadas.
Las inyecciones por sí solas no suelen proporcionar un alivio duradero. En cambio, el alivio a largo plazo se consigue mediante la rehabilitación activa y el trabajo modificado, mejorando la amplitud de movimiento activo, la fuerza y la estabilidad.
Cuando se trata de inyecciones, no es aconsejable repetirlas si la inicial no da resultado:
– Mejora de la función
– Alivio temporal y sostenido del dolor, medido mediante escalas de dolor aceptadas (por ejemplo, una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica).
– Reducción del uso de medicación analgésica prescrita
El tratamiento médico debe ser continuo o ajustarse en función de las evaluaciones y respuestas continuas del paciente.
Consideraciones especiales:
Para todas las inyecciones, excepto los puntos gatillo y los bloqueos del nervio occipital, es esencial utilizar la fluoroscopia multiplanar durante el procedimiento para documentar con precisión la técnica y la colocación de la aguja.
– Todas las inyecciones, salvo las de puntos gatillo, deben ser aplicadas por un médico experto en el procedimiento específico. Por otra parte, las inyecciones en los puntos gatillo pueden ser administradas por un médico o por un enfermero o asistente médico con experiencia en el procedimiento.
– Se necesitan imágenes permanentes para registrar la colocación precisa de la aguja.
– Los médicos que aplican las inyecciones pueden proceder de diversas subespecialidades, como anestesiología, radiología, cirugía o fisiatría.
– El médico debe haber completado una beca de formación en una especialidad médica pertinente, como neurocirugía, cirugía ortopédica, fisiatría, tratamiento del dolor, etc., y debe poseer formación intervencionista. Además, el profesional debe conocer bien la seguridad radiológica de los estudios realizados con fluoroscopia.
Complicaciones
Los problemas potenciales de las inyecciones vertebrales pueden abarcar:
– Disfunción nerviosa temporal (neurapraxia)
– Dolor localizado
– Daño nervioso
– Riesgo de infección
– Dolores de cabeza
– Efectos vasovagales
– También pueden producirse complicaciones más graves, como hematoma epidural, daño neurológico duradero, perforación accidental de las capas protectoras que rodean la columna vertebral (perforación dural) que provoque una fuga de líquido cefalorraquídeo y absceso meníngeo espinal.
– Aunque poco frecuentes, las complicaciones más graves pueden incluir daños en la médula espinal, tetraplejia, falta permanente de coordinación (ataxia) e incluso la muerte.
– En el caso de las inyecciones de esteroides, puede producirse una supresión dependiente de la dosis del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal que dura de uno a tres meses.
– Además, las inyecciones de esteroides pueden provocar un aumento temporal de los niveles de glucosa, sobre todo en personas diabéticas.
Contraindicaciones:
Las razones absolutas para evitar las inyecciones terapéuticas incluyen:
– Infección bacteriana, ya sea sistémica o localizada en la zona de la inyección.
– Diátesis hemorrágicas
– Enfermedades hematológicas
– Posibilidad de embarazo
Cuando se trata de inyecciones diagnósticas, las posibles razones para ser cauteloso (contraindicaciones relativas) pueden implicar:
– Alergia al contraste
– Control inestable de la diabetes mellitus
– Hipertensión
Los fármacos que afectan a la coagulación de la sangre, como la aspirina, los AINE, los antiagregantes plaquetarios o los anticoagulantes, suelen estar limitados.
– Las decisiones relativas a la anticoagulación deben ser fruto de la colaboración entre el profesional que administra la inyección y el médico que la prescribe, junto con otros especialistas si es necesario. Este proceso de toma de decisiones debe tener en cuenta la enfermedad subyacente específica del paciente.
Inyecciones epidurales / interlaminares de esteroides cervicales (ESI)
Las inyecciones epidurales cervicales de esteroides (ESI) consisten en inyectar corticosteroides en el espacio epidural para aliviar el dolor y la inflamación, con el fin de restablecer la amplitud de movimiento y mejorar el progreso en programas más activos. Como en cualquier tratamiento, es fundamental que los pacientes tengan expectativas realistas sobre los resultados. En el caso de las personas diabéticas que se plantean la ESI, es importante advertirles de que puede producirse un aumento temporal de la glucemia tras la intervención.
En cuanto a la colocación de la aguja, es imperativo que las ESI cervicales se guíen por fluoroscopia para confirmar la colocación precisa de la aguja. Se necesitan imágenes permanentes para documentar esta colocación. Se recomienda el uso de epidurogramas de contraste para confirmar el flujo de la medicación en el espacio epidural, sugiriéndose un epidurograma por serie de inyecciones de ESI según sea clínicamente necesario.
Las ESI se recomiendan a los pacientes que experimentan síntomas de síndromes de dolor radicular cervical. Sin embargo, no se recomiendan para las personas con dolor axial cervical o síndromes de dolor no radicular. En particular, generalmente se desaconseja el uso de anestésicos para la ESI cervical.
En cuanto a la frecuencia:
– Pueden administrarse hasta tres inyecciones en un periodo de 12 meses para cada región vertebral, dependiendo de cómo responda el paciente en términos de mejora de la función y reducción del dolor. Es importante limitar las inyecciones a un nivel por sesión de tratamiento.
– Se sugiere programar cada inyección por separado y evaluar los efectos individualmente, centrándose en la respuesta del paciente en términos de mejora de la función y reducción del dolor, en lugar de planificar una «Serie de tres».
– Si la inyección inicial no produce una respuesta con un alivio temporal y sostenido del dolor (que dure al menos 2 semanas), respaldado por escalas de dolor aceptadas como una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica (EVA) y una mejora de la función, no se recomienda repetir las inyecciones.
– Un resultado positivo, marcado por una mejoría funcional, debe incluir un progreso mensurable en los objetivos de actividad física y un retorno a la función o las tareas laborales iniciales. Después de cada inyección, los pacientes deben ser reevaluados en cuanto a la mejora de la función, el alivio temporal y sostenido del dolor (reducción del 50% en la EAV) y/o la reducción del uso de la medicación analgésica prescrita. El tratamiento médico debe ajustarse en función de la evaluación y respuesta continuas del paciente.
En cuanto a la interrupción:
– La interrupción es apropiada cuando los síntomas se resuelven, disminuyen a un nivel tolerable, o si no hay respuesta.
– No se aconsejan las inyecciones epidurales de glucocorticosteroides para el dolor de cuello agudo o no agudo sin síntomas radiculares significativos.
– Tampoco se recomiendan como tratamiento del dolor de cuello axial no agudo sin componente radicular.
Inyecciones transforaminales cervicales
No se recomienda.
Bloqueos de ramas del nervio medial / Inyecciones de articulaciones facetarias (zygapophyseal) diagnósticas y terapéuticas
Las inyecciones en la articulación facetaria, que consisten en inyectar una combinación de un anestésico y un esteroide en el espacio intraarticular de la articulación facetaria o en bloquear la inervación nerviosa medial de la articulación facetaria, se recomiendan para los casos de dolor agudo de cuello. Esto es especialmente aplicable cuando existe un dolor axial persistente en el cuello tras una lesión, como un latigazo cervical, que no ha respondido al tratamiento conservador.
En cuanto a la frecuencia de estas inyecciones, se permiten hasta tres inyecciones para el dolor agudo en un periodo de 12 meses, según esté clínicamente indicado.
Sin embargo, no se recomienda utilizar inyecciones diagnósticas de bloqueo de rama medial sólo con anestesia ni inyecciones diagnósticas de articulación facetaria sólo con anestesia para el dolor agudo de cuello.
Para pacientes seleccionados con dolor de cuello no agudo, se recomienda utilizar inyecciones de bloqueo de rama medial. Esto ayuda a determinar si deben llevarse a cabo intervenciones específicas dirigidas a la articulación facetaria mediante el bloqueo de la inervación nerviosa medial a la articulación facetaria.
Inyecciones de bloqueo de rama medial
Sugerido para personas con sospecha de dolor facetario basado en los hallazgos de la exploración, como dolor no radicular que empeora con la extensión o la carga facetaria. También se recomienda para quienes presenten hallazgos facetarios con dolor que se extienda a la zona axial/cervical torácica u occipital, siempre que tengan:
– Pruebas documentadas, como imágenes, que confirmen la enfermedad facetaria (artropatía/hipertrofia facetaria en el nivel o niveles objetivo).
– Completado un curso documentado de tratamiento conservador, como se indica en la Guía de Tratamiento Médico de Lesiones Cervicales, que incluye medicamentos, modalidades y ejercicios activos.
Para estos pacientes, las inyecciones de bloqueo de rama medial pueden ayudar a localizar las fuentes de dolor, aliviar potencialmente el dolor y apoyar el progreso en un programa de rehabilitación. Después de cada inyección, se debe volver a evaluar a los pacientes, con el objetivo de documentar una mejoría del 50% del dolor medido con escalas de dolor aceptadas y pruebas de una mejora funcional que dure al menos de cuatro a seis semanas.
Estas inyecciones deben ser guiadas por fluoroscopia. Permítanme desglosar los detalles:
– Los bloqueos de la rama nerviosa cervical medial pueden tener tanto una parte diagnóstica como terapéutica.
– En la parte diagnóstica se utiliza un anestésico, mientras que en la parte terapéutica se utiliza un corticosteroide.
– Para el dolor no agudo, la parte diagnóstica (sólo anestésico) puede utilizarse sola o combinada con un corticoide en una única inyección diagnóstica/terapéutica.
– Se recomienda un bloqueo de la rama nerviosa medial para diagnosticar el dolor que se sospecha que se origina en la articulación facetaria.
– Se subraya que las inyecciones en la articulación facetaria no son herramientas de diagnóstico adecuadas para decidir sobre la necesidad de una ablación por radiofrecuencia.
– La anamnesis y la exploración física deben documentar minuciosamente los motivos de la sospecha diagnóstica.
– Una respuesta positiva a la parte diagnóstica de un bloqueo de rama nerviosa medial incluye una mejoría temporal inicial, que podría durar entre una y cuatro horas. Esto implica una reducción significativa del dolor (al menos del 50%, según las escalas de dolor aceptadas) y una mejora de la función durante toda la duración del anestésico local.
Repita las inyecciones de bloqueo de rama medial
Si un paciente muestra una respuesta positiva a una inyección diagnóstica de bloqueo de rama medial, independientemente de si se utilizan corticoides o no, es aconsejable repetir la inyección de bloqueo de rama medial para confirmar el diagnóstico. Esta segunda inyección comparativa debe realizarse en una fecha diferente para garantizar la precisión en la identificación del nivel de implicación.
En caso de respuesta positiva a la inyección diagnóstica repetida de bloqueo de rama medial, es necesaria una evaluación adicional para decidir tratamientos más definitivos, como la ablación por radiofrecuencia. Cuando se administra una inyección diagnóstica, merece la pena considerar la posibilidad de combinar el agente anestésico con un esteroide para prolongar potencialmente el alivio del dolor.
Sin embargo, si no hay una respuesta positiva a la inyección diagnóstica inicial, es esencial reevaluar el diagnóstico. Si la primera inyección no produce una respuesta positiva, no se recomienda repetir las inyecciones de diagnóstico.
Para potenciar los beneficios terapéuticos, pueden introducirse esteroides con el objetivo de proporcionar un alivio más duradero. El objetivo final es reducir el dolor, mejorar la función y permitir la participación en un programa de rehabilitación activa que podría haber sido difícil antes de la inyección.
Después de cada inyección terapéutica, los pacientes deben ser reevaluados para garantizar una mejoría documentada del 50% del dolor, medida mediante escalas de dolor aceptadas, y pruebas de mejoría funcional. Un resultado positivo en términos de mejora funcional debe implicar un progreso mensurable en los objetivos de actividad física, incluida la vuelta a las actividades iniciales o laborales.
La evaluación del dolor debe realizarse antes del procedimiento, inmediatamente después y a intervalos específicos tras el procedimiento, utilizando escalas de dolor aceptadas. Si la inyección terapéutica inicial no produce un alivio sostenido del dolor, justificado por una reducción documentada del dolor de al menos el 50% en escalas aceptadas y una mejora de la función que dure de 4 a 6 semanas, no se recomienda repetir las inyecciones de corticoides. Es importante señalar que una respuesta positiva a una inyección terapéutica no dicta necesariamente la necesidad de una ablación por radiofrecuencia.
En cuanto al tiempo que tardan en manifestarse los efectos, es de hasta 30 minutos para el anestésico local y de hasta 72 horas para el corticosteroide. La frecuencia de las inyecciones se limita a tres por cada articulación aplicable en un periodo de 12 meses, sin superar tres niveles articulares (cuatro nervios de rama medial) por sesión, en función de la respuesta documentada del paciente en términos de mejora de la ganancia funcional y reducción del dolor. El máximo de sesiones permitidas es de tres al año. Cabe mencionar que los plazos mencionados para las distintas inyecciones pueden variar en función de las consideraciones clínicas específicas de cada paciente.
Terapia intradiscal con esteroides
No se recomienda.
Bloqueo del nervio occipital
Los bloqueos del nervio occipital tienen una doble finalidad, ya que actúan como herramienta diagnóstica y como medida terapéutica para tratar la neuralgia occipital, centrándose en el nervio occipital mayor.
Se recomienda considerar un bloqueo periférico del nervio occipital mayor como tratamiento inicial de la neuralgia occipital. La frecuencia y la duración son flexibles, permitiéndose de una a tres inyecciones, en función de una respuesta positiva. Si se documenta una mejoría progresiva de los síntomas y la función, pueden administrarse hasta tres inyecciones.
Las complicaciones potenciales incluyen hemorragias, infecciones y lesiones neurales. La ataxia posprocedimiento, una falta de coordinación muscular, es frecuente y suele durar unos 30 minutos después del procedimiento. Debido a la proximidad de la arteria occipital al nervio occipital, existe un riesgo de inyección intravascular inadvertida, que podría provocar toxicidad sistémica y/o convulsiones.
El tiempo que tardan en manifestarse los efectos es de aproximadamente 30 minutos para el anestésico local y de 48 a 72 horas para el corticosteroide.
Inyecciones de puntos gatillo y tratamiento de punción seca
Los puntos gatillo miofasciales son zonas específicas y sensibles de las fibras musculares tensas, que forman nódulos dolorosos que pueden causar dolor localizado y dolor referido a otras zonas.
El tratamiento de los puntos gatillo consiste en la punción seca o la inyección de un anestésico local directamente en estos nódulos. Es fundamental tener en cuenta que la inyección en puntos gatillo es distinta de la acupuntura, y los detalles relativos a la acupuntura deben remitirse a la Guía de Tratamiento Médico correspondiente.
Es importante destacar que no existen pruebas que respalden la idea de que la inyección de medicamentos mejore la eficacia de las inyecciones en los puntos gatillo. La respuesta terapéutica puede atribuirse, en parte, a las agujas por sí solas.
Como en cualquier tratamiento, es esencial establecer expectativas realistas sobre los resultados.
Se considera razonable considerar las inyecciones en puntos gatillo como opciones secundarias o terciarias para el dolor no agudo que persiste a pesar de las medidas conservadoras (como AINE, ejercicios aeróbicos progresivos y otros ejercicios) en un plazo de seis semanas. Sin embargo, no se recomienda utilizar inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor agudo de cuello.
Las indicaciones para las inyecciones en puntos gatillo incluyen principalmente facilitar el progreso funcional. Pueden utilizarse para aliviar el dolor miofascial y apoyar la terapia activa y los estiramientos en las zonas afectadas. Sin embargo, no es aconsejable utilizar inyecciones terapéuticas sin participar en un programa terapéutico activo o en el contexto del mantenimiento del empleo.
Los pacientes deben someterse a una nueva evaluación dos semanas después de cada inyección, centrándose en la mejora de la función, el alivio temporal y sostenido del dolor (al menos una reducción del 50% en la Escala Visual Analógica), y/o una reducción en el uso de la medicación analgésica prescrita. El tratamiento médico debe continuarse o ajustarse en función de la evaluación y la respuesta del paciente.
Lo ideal es que la mejora funcional dure tres meses. Un resultado positivo en términos de mejora funcional debe implicar un progreso mensurable en los objetivos de actividad física, que conduzca a un retorno a la función basal o a las tareas laborales.
Por último, no se recomienda el uso de ultrasonidos u otros estudios de imagen para las inyecciones en puntos gatillo.
En cuanto a la frecuencia de las inyecciones:
– Se aconseja no superar las cuatro inyecciones por sesión, y no más de cuatro sesiones en un periodo de 12 meses.
– En el caso de que se demuestre una mejoría parcial tras la serie inicial de inyecciones, se considera razonable considerar una segunda serie.
– Se recomienda dejar pasar un mínimo de tres a cuatro semanas entre estas sesiones de inyección.
– Si no se producen mejoras subjetivas y objetivas en ese momento, no se aconsejan más inyecciones.
– Las inyecciones repetidas deben estar vinculadas a mejoras subjetivas y objetivas documentadas.
– Si los resultados no son satisfactorios tras la primera serie de inyecciones, se considera razonable considerar una segunda serie. Sin embargo, si no hay mejoras subjetivas y objetivas en esa fase, no se recomiendan más inyecciones.
Las indicaciones para la interrupción incluyen:
– Resolución de la afección
– Intolerancia a las inyecciones
– Realización de dos series de inyecciones sin afectar materialmente a la afección.
La proloterapia (escleroterapia), el plasma rico en plaquetas (PRP) y la epiduroscopia con lisis epidural de adherencias no son procedimientos recomendados. Concretamente, la epiduroscopia y la lisis epidural de adherencias se desaconsejan en la columna cervical debido a los riesgos asociados de punción dural, hematoma y lesión de la médula espinal.
