Les lignes directrices établies par la commission des accidents du travail de l’État de New York sont conçues pour aider les professionnels de la santé à administrer des injections thérapeutiques aux personnes souffrant de lésions cervicales. Ces directives visent à aider les médecins et les praticiens de santé à déterminer la pertinence des injections thérapeutiques dans le cadre d’un plan de soins complet pour les lésions cervicales.
Les professionnels de la santé spécialisés dans les lésions cervicales peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées quant à l’utilisation d’injections thérapeutiques pour leurs patients.
Il est essentiel de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les injections thérapeutiques pour les lésions cervicales doit faire l’objet d’une collaboration entre le patient et son prestataire de soins de santé.
Injections thérapeutiques dans la colonne vertébrale
Les injections vertébrales à des fins thérapeutiques peuvent intervenir après que les premiers traitements non invasifs, tels que la kinésithérapie, les médicaments, la thérapie manuelle, l’exercice ou l’acupuncture, ont été essayés.
– Les injections thérapeutiques ne doivent être envisagées que lorsque les examens d’imagerie et les injections diagnostiques ont permis d’identifier le problème sous-jacent.
– Étant donné que les injections sont invasives et comportent des complications potentielles, il est essentiel de respecter strictement les indications et contre-indications cliniques.
L’objectif principal des injections dans la colonne vertébrale est de soutenir la thérapie active en offrant un soulagement à court terme par la réduction de la douleur et de l’inflammation.
Indépendamment des injections, les patients doivent continuer à faire des exercices appropriés dans le cadre d’une rééducation fonctionnelle.
Pour ceux qui ont suivi un traitement actif avant d’opter pour les injections, il est courant de répéter les séances précédemment recommandées.
Les injections seules ne sont pas susceptibles d’apporter un soulagement durable. Au contraire, le soulagement à long terme est obtenu par une rééducation active et un travail modifié, améliorant l’amplitude active des mouvements, la force et la stabilité.
En ce qui concerne les injections, il n’est pas conseillé de les répéter si la première n’a pas donné de résultat :
– Amélioration de la fonction
– Soulagement temporaire et durable de la douleur, mesuré par des échelles de douleur reconnues (par exemple, une réduction de 50 % sur l’échelle visuelle analogique).
– Réduction de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits
La prise en charge médicale doit être continue ou ajustée en fonction des évaluations et des réactions du patient.
Considérations particulières :
Pour chaque injection, à l’exception des blocages des points gâchettes et des nerfs occipitaux, il est essentiel d’utiliser la fluoroscopie multiplanaire pendant la procédure afin de documenter avec précision la technique et le placement de l’aiguille.
– Toutes les injections, à l’exception des injections de points de déclenchement, doivent être effectuées par un médecin spécialisé dans la procédure en question. Les injections de points de déclenchement, quant à elles, peuvent être administrées par un médecin ou une infirmière praticienne/assistante médicale expérimentée dans cette procédure.
– Des images permanentes sont nécessaires pour enregistrer le placement précis de l’aiguille.
– Les médecins qui pratiquent les injections peuvent être issus de diverses disciplines sous-spécialisées, telles que l’anesthésiologie, la radiologie, la chirurgie ou la physiatrie.
– Le praticien doit avoir suivi une formation universitaire dans une spécialité médicale pertinente telle que la neurochirurgie, la chirurgie orthopédique, la physiatrie, la gestion de la douleur, etc. et doit posséder une formation interventionnelle. En outre, le praticien doit être bien informé sur la sécurité des radiations pour les études réalisées sous fluoroscopie.
Complications
Les problèmes potentiels liés aux injections dans la colonne vertébrale peuvent être les suivants :
– Dysfonctionnement temporaire des nerfs (neurapraxie)
– Douleur localisée
– Lésions nerveuses
– Risque d’infection
– Maux de tête
– Effets vaso-vagaux
– Des complications plus graves, telles qu’un hématome épidural, des lésions neurologiques durables, une perforation accidentelle des couches protectrices entourant la colonne vertébrale (perforation durale) entraînant une fuite de liquide céphalo-rachidien et un abcès méningé, peuvent également survenir.
– Bien que rares, les complications les plus graves peuvent inclure des lésions de la moelle épinière, une quadriplégie, un manque permanent de coordination (ataxie), voire la mort.
– Dans le cas des injections de stéroïdes, il peut y avoir une suppression dose-dépendante de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien pendant un à trois mois.
– En outre, les injections de stéroïdes peuvent provoquer une augmentation temporaire du taux de glucose, en particulier chez les personnes souffrant de diabète.
Contre-indications :
Les raisons absolues d’éviter les injections thérapeutiques sont les suivantes
– Infection bactérienne, qu’elle soit systémique ou localisée à la zone d’injection
– Diathèses hémorragiques
– Affections hématologiques
– La possibilité d’une grossesse
En ce qui concerne les injections diagnostiques, les raisons potentielles d’être prudent (contre-indications relatives) peuvent être les suivantes :
– Allergie aux produits de contraste
– Contrôle instable du diabète sucré
– Hypertension
Les médicaments qui affectent la coagulation sanguine, comme l’aspirine, les AINS, les antiplaquettaires ou les anticoagulants, sont souvent limités.
– Les décisions concernant l’anticoagulation doivent faire l’objet d’une collaboration entre le prestataire qui administre l’injection et le médecin prescripteur, ainsi qu’avec d’autres spécialistes si nécessaire. Ce processus de décision doit prendre en compte la condition médicale sous-jacente spécifique du patient.
Injections épidurales / interlaminaires cervicales de stéroïdes (ESI)
Les injections épidurales de stéroïdes cervicaux (ESI) consistent à injecter des corticostéroïdes dans l’espace épidural pour soulager la douleur et l’inflammation, dans le but de rétablir l’amplitude des mouvements et de favoriser les progrès dans des programmes plus actifs. Comme pour tout traitement, il est essentiel de s’assurer que les patients ont des attentes réalistes quant aux résultats. Pour les personnes diabétiques qui envisagent une ISE, il est important de les informer qu’une augmentation temporaire de la glycémie peut survenir après l’intervention.
En ce qui concerne le positionnement de l’aiguille, il est impératif que les ESI cervicales soient guidées par fluoroscopie pour confirmer le positionnement exact de l’aiguille. Des images permanentes sont nécessaires pour documenter ce placement. L’utilisation d’épidurogrammes de contraste est recommandée pour confirmer l’écoulement du médicament dans l’espace épidural, un épidurogramme étant suggéré par série d’injections d’ESI selon les besoins cliniques.
Les ESI sont recommandées pour les patients présentant des symptômes de syndromes de douleur radiculaire cervicale. Cependant, ils ne sont pas recommandés pour les personnes souffrant de douleurs axiales cervicales ou de syndromes douloureux non radiculaires. Notamment, l’utilisation d’anesthésiques est généralement déconseillée pour l’ESI cervicale.
En ce qui concerne la fréquence :
– Jusqu’à trois injections peuvent être administrées sur une période de 12 mois pour chaque région vertébrale, en fonction de la réaction du patient en termes d’amélioration de la fonction et de réduction de la douleur. Il est important de limiter les injections à un seul niveau par séance de traitement.
– Il est conseillé de programmer chaque injection séparément et d’évaluer les effets individuellement, en se concentrant sur la réponse du patient en termes d’amélioration de la fonction et de réduction de la douleur plutôt que de planifier une « série de trois ».
– Si l’injection initiale n’apporte pas de réponse avec un soulagement temporaire et durable de la douleur (d’une durée d’au moins deux semaines), étayé par des échelles de douleur reconnues comme une réduction de 50 % sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et une amélioration de la fonction, il n’est pas recommandé de répéter les injections.
– Un résultat positif, marqué par une amélioration fonctionnelle, doit inclure des progrès mesurables dans les objectifs d’activité physique et un retour à la fonction de base ou aux tâches professionnelles. Après chaque injection, les patients doivent être réévalués en fonction de l’amélioration de leur fonction, du soulagement temporaire et durable de la douleur (réduction de 50 % sur l’EVA) et/ou de la réduction de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits. La prise en charge médicale doit être adaptée en fonction de l’évaluation continue du patient et de sa réaction.
En ce qui concerne l’arrêt du traitement :
– L’arrêt est approprié lorsque les symptômes disparaissent, diminuent jusqu’à un niveau tolérable ou s’il n’y a pas de réponse.
– Les injections épidurales de glucocorticoïdes ne sont pas conseillées en cas de cervicalgie aiguë ou non aiguë sans symptômes radiculaires significatifs.
– Ils ne sont pas non plus recommandés pour le traitement de la cervicalgie axiale non aiguë sans composante radiculaire.
Injections cervicales transforaminales
Non recommandé.
Blocs de la branche médiane du nerf cervical à visée diagnostique et thérapeutique / Injections dans l’articulation facettaire (zygapophysaire)
Les injections dans les facettes articulaires, qui consistent à injecter une combinaison d’anesthésique et de stéroïde dans l’espace intra-articulaire des facettes ou à bloquer l’innervation du nerf médian de la facette articulaire, sont recommandées dans les cas de douleurs cervicales aiguës. Cela s’applique particulièrement en cas de douleur cervicale axiale persistante à la suite d’une blessure, par exemple après un coup de fouet cervical, qui n’a pas répondu à une prise en charge conservatrice.
En ce qui concerne la fréquence de ces injections, jusqu’à trois injections sont autorisées en cas de douleur aiguë sur une période de 12 mois, si elles sont cliniquement indiquées.
Cependant, il n’est pas recommandé d’utiliser des injections diagnostiques du bloc de la branche médiane avec seulement un anesthésique ou des injections diagnostiques de l’articulation facettaire avec seulement un anesthésique pour les douleurs cervicales aiguës.
Pour certains patients souffrant de douleurs cervicales non aiguës, il est recommandé d’utiliser des injections de bloc de branche médian. Cela permet de déterminer si des interventions spécifiques ciblant l’articulation de la facette en bloquant l’innervation du nerf médian à l’articulation de la facette doivent être menées.
Injections dans le bloc de la branche médiane
Suggéré pour les personnes soupçonnées de souffrir de douleurs liées aux facettes d’après les résultats de l’examen, comme les douleurs non radiculaires aggravées par l’extension ou la mise en charge des facettes. Également recommandé pour les personnes présentant des signes de facettes avec une douleur s’étendant à la zone axiale/cervicale thoracique ou occipitale, à condition qu’elles aient.. :
– Preuve documentée, telle que l’imagerie, confirmant la maladie des facettes (arthropathie/hypertrophie des facettes au(x) niveau(x) ciblé(s))
– avoir suivi un traitement conservateur documenté, tel que décrit dans le guide de traitement médical des lésions cervicales, qui comprend des médicaments, des modalités et des exercices actifs.
Pour ces patients, les injections du bloc de branche médial peuvent aider à localiser les sources de la douleur, à soulager potentiellement la douleur et à soutenir les progrès d’un programme de rééducation. Après chaque injection, les patients doivent être réévalués, l’objectif étant d’obtenir une amélioration documentée de 50 % de la douleur, mesurée à l’aide d’échelles de douleur reconnues, et de constater une amélioration fonctionnelle pendant au moins quatre à six semaines.
Ces injections doivent être guidées par fluoroscopie. Permettez-moi d’entrer dans les détails :
– Les blocs de la branche médiane du nerf cervical peuvent avoir un rôle à la fois diagnostique et thérapeutique.
– La partie diagnostique implique l’utilisation d’un anesthésique, tandis que la partie thérapeutique implique l’utilisation d’un corticostéroïde.
– Pour les douleurs non aiguës, la partie diagnostique (anesthésique uniquement) peut être utilisée seule ou associée à un stéroïde dans une seule injection diagnostique/thérapeutique.
– Un bloc de la branche médiane du nerf est recommandé pour diagnostiquer une douleur suspectée de provenir de l’articulation facettaire.
– Il est souligné que les injections dans les facettes articulaires ne sont pas des outils de diagnostic appropriés pour décider de la nécessité d’une ablation par radiofréquence.
– L’anamnèse et l’examen physique doivent documenter de manière approfondie les raisons du diagnostic suspecté.
– Une réponse positive à la partie diagnostique d’un bloc de la branche médiane du nerf comprend une amélioration initiale temporaire, qui peut durer de une à quatre heures. Cela implique une réduction significative de la douleur (au moins 50 %, selon les échelles de douleur reconnues) et une amélioration de la fonction pendant toute la durée de l’anesthésie locale.
Répétition des injections dans le bloc de la branche médiane
Si un patient réagit positivement à une injection diagnostique du bloc de la branche médiane, que des stéroïdes aient été utilisés ou non, il est conseillé de répéter l’injection du bloc de la branche médiane pour confirmer le diagnostic. Cette deuxième injection comparative doit être effectuée à une date différente pour garantir l’exactitude de l’identification du niveau d’implication.
En cas de réponse positive à l’injection répétée du bloc de branche médian diagnostique, une évaluation plus poussée est nécessaire pour décider de traitements plus définitifs, comme l’ablation par radiofréquence. Lors d’une injection diagnostique, il est intéressant d’envisager de combiner l’agent anesthésique avec un stéroïde afin de prolonger le soulagement de la douleur.
Toutefois, en l’absence de réponse positive à l’injection diagnostique initiale, il est essentiel de réévaluer le diagnostic. Si la première injection ne donne pas de résultat positif, il n’est pas recommandé de répéter les injections de diagnostic.
Pour renforcer les bénéfices thérapeutiques, des stéroïdes peuvent être introduits dans le but de fournir un soulagement plus durable. Le but ultime est de réduire la douleur, d’améliorer la fonction et de permettre la participation à un programme de rééducation active qui aurait pu être difficile avant l’injection.
Après chaque injection thérapeutique, les patients doivent être réévalués pour s’assurer d’une amélioration documentée de 50 % de la douleur, mesurée à l’aide d’échelles de douleur reconnues, et de l’évidence d’une amélioration fonctionnelle. Un résultat positif en termes d’amélioration fonctionnelle devrait impliquer des progrès mesurables dans les objectifs d’activité physique, y compris un retour aux activités de base ou aux activités professionnelles.
L’évaluation de la douleur doit avoir lieu avant l’intervention, immédiatement après et à des intervalles précis après l’intervention, à l’aide d’échelles de douleur reconnues. Si l’injection thérapeutique initiale n’apporte pas un soulagement durable de la douleur, justifié par une réduction documentée d’au moins 50 % de la douleur sur des échelles reconnues et une amélioration de la fonction pendant 4 à 6 semaines, il n’est pas recommandé de répéter les injections de stéroïdes. Il est important de noter qu’une réponse positive à une injection thérapeutique ne signifie pas nécessairement qu’une ablation par radiofréquence est nécessaire.
En ce qui concerne le temps nécessaire pour que les effets se manifestent, il est de 30 minutes pour l’anesthésique local et de 72 heures pour le corticostéroïde. La fréquence des injections est plafonnée à trois pour chaque articulation concernée au cours d’une période de 12 mois, sans dépasser trois niveaux articulaires (quatre nerfs de branche médiane) par séance, en fonction de la réponse documentée du patient en termes d’amélioration du gain fonctionnel et de réduction de la douleur. Le nombre maximum de sessions autorisées est de trois par an. Il convient de mentionner que les délais mentionnés pour les différentes injections peuvent varier en fonction de considérations cliniques spécifiques à chaque patient.
Thérapie stéroïdienne intradiscale
Non recommandé.
Bloc du nerf occipital
Les blocs du nerf occipital ont un double objectif : ils servent à la fois d’outil de diagnostic et de mesure thérapeutique pour traiter la névralgie occipitale, en se concentrant sur le nerf grand occipital.
Il est recommandé d’envisager un blocage périphérique du nerf grand occipital comme traitement initial de la névralgie occipitale. La fréquence et la durée sont flexibles, avec une à trois injections autorisées, en fonction d’une réponse positive. Si l’on constate une amélioration progressive des symptômes et des fonctions, jusqu’à trois injections peuvent être administrées.
Les complications potentielles comprennent les saignements, les infections et les lésions neurales. L’ataxie post-procédure, un manque de coordination musculaire, est fréquente et dure généralement environ 30 minutes après la procédure. En raison de la proximité de l’artère occipitale et du nerf occipital, il existe un risque d’injection intravasculaire accidentelle pouvant entraîner une toxicité systémique et/ou des crises d’épilepsie.
Le temps nécessaire pour que les effets se manifestent est d’environ 30 minutes pour l’anesthésique local et de 48 à 72 heures pour le corticostéroïde.
Injections des points de déclenchement et traitement par aiguilles sèches
Les zones gâchettes myofasciales sont des zones spécifiques et sensibles dans les fibres musculaires tendues, formant des nodules douloureux qui peuvent provoquer une douleur localisée et une douleur renvoyée vers d’autres zones.
Le traitement des points gâchettes consiste à appliquer une aiguille sèche ou à injecter un anesthésique local directement dans ces nodules. Il est essentiel de noter que l’injection des points gâchettes est distincte de l’acupuncture et que les détails concernant l’acupuncture doivent être renvoyés à la directive médicale de traitement correspondante.
Il est important de noter que rien ne prouve que l’injection de médicaments améliore l’efficacité des injections dans les zones gâchettes. La réponse thérapeutique peut, en partie, être attribuée à la seule piqûre.
Comme pour tout traitement, il est essentiel de fixer des attentes réalistes quant aux résultats du traitement.
Il est considéré comme raisonnable d’envisager les injections des points gâchettes comme des options secondaires ou tertiaires pour les douleurs non aiguës qui persistent malgré des mesures conservatrices (telles que les AINS, les exercices d’aérobic progressifs et d’autres exercices) dans un délai de six semaines. Cependant, il n’est pas recommandé d’utiliser les injections de points de déclenchement pour traiter les douleurs cervicales aiguës.
L’injection des points gâchettes vise principalement à faciliter les progrès fonctionnels. Ils peuvent être utilisés pour soulager les douleurs myofasciales et soutenir la thérapie active et les étirements dans les zones affectées. Cependant, il n’est pas conseillé d’utiliser des injections thérapeutiques sans s’engager dans un programme thérapeutique actif ou dans le cadre du maintien de l’emploi.
Les patients doivent être réévalués deux semaines après chaque injection, en se concentrant sur l’amélioration de la fonction, le soulagement temporaire et durable de la douleur (réduction d’au moins 50 % sur l’échelle visuelle analogique) et/ou la réduction de l’utilisation des médicaments analgésiques prescrits. La prise en charge médicale doit être poursuivie ou adaptée en fonction de l’évaluation continue du patient et de sa réaction.
L’amélioration fonctionnelle devrait idéalement durer trois mois. Un résultat positif en termes d’amélioration fonctionnelle devrait impliquer des progrès mesurables dans les objectifs d’activité physique, conduisant à un retour à la fonction de base ou aux tâches professionnelles.
Enfin, l’utilisation d’ultrasons ou d’autres études d’imagerie pour les injections de points trigger n’est pas recommandée.
En ce qui concerne la fréquence des injections :
– Il est conseillé de ne pas dépasser quatre injections par séance et de ne pas dépasser quatre séances sur une période de 12 mois.
– Dans le cas d’une amélioration partielle démontrée après la première série d’injections, il est raisonnable d’envisager une deuxième série d’injections.
– Il est recommandé de respecter un délai minimum de trois à quatre semaines entre ces séances d’injection.
– Si aucune amélioration subjective et objective n’est constatée à ce stade, il n’est pas conseillé de poursuivre les injections.
– Les injections répétées doivent être liées à des améliorations subjectives et objectives documentées.
– Si les résultats ne sont pas satisfaisants après la première série d’injections, il est raisonnable d’envisager une deuxième série. Toutefois, si aucune amélioration subjective et objective n’est constatée à ce stade, il n’est pas recommandé de procéder à d’autres injections.
Les indications pour l’arrêt du traitement sont les suivantes
– Résolution de la condition
– Intolérance aux injections
– Réalisation de deux séries d’injections sans affecter matériellement l’état.
La prolothérapie (sclérothérapie), le plasma riche en plaquettes (PRP) et l’épiduroscopie avec lyse épidurale des adhérences ne sont pas des procédures recommandées. En particulier, l’épiduroscopie et la lyse épidurale des adhérences sont déconseillées dans la colonne cervicale en raison des risques associés de ponction durale, d’hématome et de lésion de la moelle épinière.
