Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios en el contexto de la sustitución del disco cervical artificial. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar el curso de acción adecuado para las personas que están considerando someterse a procedimientos de sustitución discal cervical.
Los profesionales sanitarios especializados en el reemplazo de disco cervical artificial pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Compensación de los Trabajadores para tomar decisiones bien informadas sobre el enfoque más adecuado para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre la sustitución del disco cervical artificial debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Hernia discal y otras afecciones cervicales
El tratamiento quirúrgico sólo se tiene en cuenta cuando los resultados esperados con la cirugía superan a los obtenidos sin ella. Las personas evaluadas para someterse a una intervención quirúrgica deben someterse a un examen neuromuscular exhaustivo para detectar los focos de dolor que puedan responder a métodos no quirúrgicos o que no puedan tratarse eficazmente con cirugía. La toma de decisiones oportunas para la intervención quirúrgica es crucial para prevenir el desacondicionamiento y el aumento de la discapacidad de la columna cervical.
En los casos en que se contempla la fusión cervical, se aconseja que los pacientes se abstengan de fumar durante un mínimo de seis semanas antes de la intervención y durante el periodo de cicatrización. Debido al mayor riesgo de no unión y al aumento de los costes postoperatorios asociados al tabaquismo, se sugiere que las aseguradoras cubran un programa de deshabituación tabáquica perioperatoria.
Indicaciones generales para la cirugía: Se debe considerar la intervención quirúrgica y se debe solicitar una consulta cuando la mejoría de los síntomas se haya estabilizado y el dolor y la incapacidad funcional restantes se consideren inaceptables. Normalmente, la consulta quirúrgica se recomienda tras al menos seis meses de tratamiento no quirúrgico, de acuerdo con las directrices del tratamiento médico. Sin embargo, los pacientes con déficits neurológicos significativos y/o progresivos pueden ser considerados para una intervención quirúrgica más temprana. La elección del instrumental de hardware se guía por la anatomía, la patología del paciente y el juicio clínico del cirujano.
Indicaciones quirúrgicas específicas
Mielopatía
Considerar la evaluación y el tratamiento quirúrgicos inmediatos de los pacientes que presenten indicios clínicos de mielopatía.
Radiculopatía cervical
En caso de dolor agudo y debilitante o de déficit neurológico grave o progresivo, puede ser necesaria una intervención precoz. Se recomienda la evaluación quirúrgica si el dolor en el brazo persiste o reaparece con limitaciones funcionales tras seis semanas de tratamiento conservador, o si hay un déficit neurológico funcional o estático progresivo, apoyado por estudios de imagen confirmatorios.
Cervicalgia persistente no radicular
Aunque la fusión cervical es una opción adecuada para el dolor de cuello causado por degeneración con radiculopatía, no hay pruebas de que la fusión para el dolor de cuello por sí sola produzca mejores resultados que los cuidados conservadores. En ausencia de radiculopatía, se aconseja agotar las medidas conservadoras antes de considerar la cirugía. La eficacia de la fusión vertebral cervical para el dolor no radicular sigue sin establecerse y no debería recomendarse de forma rutinaria. Las indicaciones preoperatorias para la fusión en pacientes con dolor cervical no radicular deben cumplir criterios específicos.
Si el plan de tratamiento no quirúrgico no funciona, puede ser necesario recurrir a la cirugía en estas circunstancias: cuando la mejoría de los síntomas alcanza una meseta y el dolor y los problemas funcionales restantes siguen siendo insoportables tras seis a 12 semanas de tratamiento activo, o tras un programa no quirúrgico más prolongado para pacientes con problemas complejos. Además, si los síntomas recurrentes limitan significativamente la función, incluso cuando el tratamiento no quirúrgico proporciona alivio, y cada recurrencia restaura la función, es una consideración. Dejar pasar el tiempo sin una orientación adecuada no se considera un tratamiento activo.
Antes de contemplar la cirugía, es crucial asegurarse de que se han identificado y tratado todas las fuentes de dolor y de que se han realizado intentos con medicina física y terapia manual que no han conseguido aliviar los síntomas. Además, pruebas de imagen como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas deben mostrar problemas discales o inestabilidad de la columna vertebral, limitada a sólo dos niveles. También debe realizarse una evaluación psicosocial para abordar cualquier factor de complicación.
Para cualquiera que esté pensando en someterse a una intervención quirúrgica, es aconsejable dejar de fumar al menos seis semanas antes de la intervención y durante todo el periodo de cicatrización. Fumar aumenta el riesgo de no unión y eleva los costes postoperatorios, por lo que se sugiere que el seguro cubra un programa para dejar de fumar en torno al momento de la cirugía.
Procedimientos quirúrgicos
Se recomienda: Se sugiere para pacientes específicos basándose en indicaciones clínicas. Los procedimientos quirúrgicos abarcan:
Discectomía cervical con o sin fusión:
Descripción: Este procedimiento tiene como objetivo aliviar la presión sobre una o varias raíces nerviosas o la médula espinal, y puede realizarse con o sin microscopio. Entre las posibles complicaciones se encuentran el desplazamiento del injerto, la infección, la hemorragia, la fuga de LCR, el hematoma, la lesión de la médula espinal con diversos grados de parálisis, la pseudoartrosis, la mortalidad intrahospitalaria, la no unión de la fusión y el dolor en la zona donante (sólo autoinjerto). El abordaje anterior puede provocar disfonía permanente o transitoria, disfagia permanente o transitoria, denervación, perforación esofágica y obstrucción de las vías respiratorias. Las indicaciones quirúrgicas incluyen radiculopatía por hernia discal o espondilosis, inestabilidad espinal o dolor cervical no radicular que cumpla los criterios de fusión. La placa cervical puede emplearse durante el tratamiento quirúrgico para evitar el desplazamiento del injerto y mejorar las tasas de fusión.
Cuidados postoperatorios: Esto puede implicar el uso de férulas cervicales, fisioterapia y/o terapia ocupacional según sea necesario. La rehabilitación temprana debe incluir programas domiciliarios con orientación sobre las actividades de la vida diaria, la sedestación, la postura y una rutina diaria para caminar. La derivación a un programa formal de rehabilitación es adecuada una vez que la fusión es estable y sin complicaciones, centrándose en el fortalecimiento cervical, escapular y torácico, y la restauración de la amplitud de movimiento. El tratamiento activo, al que los pacientes deberían haberse sometido antes de la cirugía, podría requerir la repetición de las sesiones ordenadas previamente. Los objetivos del programa terapéutico deben incluir orientación sobre una rutina de ejercicios en casa a largo plazo.
Corpectomía cervical:
Descripción: Consiste en extirpar una parte o la totalidad del cuerpo vertebral de la parte anterior de la columna vertebral, lo que normalmente incluye al menos una discectomía de un nivel y requiere un procedimiento de fusión.
Complicaciones: Los posibles problemas incluyen desprendimiento del injerto, infección, hemorragia, fuga de LCR, hematoma, lesión de la médula espinal que conduce a diversos grados de parálisis, pseudoartrosis, mortalidad intrahospitalaria, no unión de la fusión y dolor en la zona donante (sólo autoinjerto). El abordaje anterior puede provocar disfonía permanente o temporal, disfagia permanente o transitoria, denervación, perforación esofágica y obstrucción de las vías respiratorias.
Indicaciones quirúrgicas: Este procedimiento se recomienda en casos de estenosis espinal de uno o varios niveles, espondilolistesis o cifosis grave con compresión de la médula.
Tratamiento quirúrgico: Implica descompresión neural, fusión con instrumentación y, posiblemente, colocación de un chaleco halo para mantener la posición cervical.
Cuidados postoperatorios: Dependiendo del número de cuerpos vertebrales implicados, el tiempo de curación puede ser mayor que en una discectomía. En función de las necesidades clínicas, puede ser necesario el uso de ortesis cervicales, fisioterapia y/o terapia ocupacional. Tradicionalmente, se han necesitado cuidados con chaleco halo, pero los avances en las técnicas de fusión cervical con instrumentación pueden permitir una movilización más rápida. La rehabilitación temprana debe incluir programas domiciliarios que cubran las actividades de la vida diaria, la sedestación, la postura y una rutina diaria de caminar.
La derivación a un programa de rehabilitación formal centrado en el fortalecimiento cervical, escapular y torácico es adecuada para la mayoría de los pacientes una vez que la columna cervical está estable y sin complicaciones. Los objetivos del programa terapéutico deben incluir la orientación sobre una rutina de ejercicios en casa a largo plazo.
Laminectomía cervical con o sin foraminotomía y/o fusión
Descripción: Consiste en extirpar quirúrgicamente la parte posterior de una vértebra para acceder a la médula espinal o a las raíces nerviosas.
Complicaciones: Los posibles problemas incluyen fibrosis perineural, cifosis, lesión nerviosa, inestabilidad posquirúrgica, fuga de LCR, infección, no unión de la fusión, fallo del hardware, dolor en la zona donante (sólo autoinjerto), parálisis y, en casos graves, la muerte.
Indicaciones quirúrgicas: Este procedimiento se recomienda en casos de compresión neural.
Tratamiento quirúrgico: Implica laminotomía, discectomía parcial, descompresión de la raíz nerviosa y laminectomía.
Cuidados postoperatorios: Dependiendo de las necesidades clínicas, puede ser necesario el uso de corsé cervical, fisioterapia y/o terapia ocupacional. La ortesis cervical puede ser adecuada, normalmente durante seis a doce semanas con fusión, aunque las técnicas quirúrgicas más recientes pueden no requerir una inmovilización prolongada.
Terapia: La rehabilitación temprana debe incluir programas domiciliarios que cubran las actividades de la vida diaria, la sedestación, la postura y una rutina diaria para caminar. La derivación a un programa de rehabilitación formal centrado en el fortalecimiento cervical, escapular y torácico, así como en el restablecimiento de la amplitud de movimiento, es adecuada para la mayoría de los pacientes una vez que la columna cervical está estable y sin complicaciones. Los objetivos del programa terapéutico deben incluir la orientación sobre una rutina de ejercicios en casa a largo plazo.
Laminoplastia cervical:
Descripción: Esta técnica amplía el tamaño del canal espinal manteniendo intactos algunos de los elementos posteriores.
Complicaciones: El inconveniente potencial es la pérdida de movimiento cervical, y otros riesgos pueden ser la fibrosis perineural, cifosis, lesión nerviosa, inestabilidad posquirúrgica, fuga de LCR, infección, no unión de la fusión, fallo del hardware, dolor en la zona donante (sólo autoinjerto), parálisis y, en casos graves, la muerte.
Indicaciones quirúrgicas: Es adecuada para la estenosis espinal cervical y/o la mielopatía espondilítica, pero no se recomienda para la cifosis cervical.
Tratamiento quirúrgico: Abordaje posterior, con o sin instrumentación.
Cuidados postoperatorios: Dependiendo de las necesidades clínicas, puede ser necesario el uso de corsé cervical, fisioterapia y/o terapia ocupacional. La terapia puede implicar de cuatro a doce semanas de corsé cervical. La rehabilitación temprana debe incluir programas domiciliarios que cubran las actividades de la vida diaria, la sedestación, la postura y una rutina diaria de caminar. La derivación a un programa formal de rehabilitación centrado en el fortalecimiento cervical, escapular y torácico, así como en el restablecimiento de la amplitud de movimiento, es apropiada una vez que la columna cervical está estable y sin complicaciones. El tratamiento activo, al que los pacientes deberían haberse sometido antes de la cirugía, podría requerir la repetición de las sesiones ordenadas previamente. Entre los objetivos del programa terapéutico debe figurar la orientación sobre una rutina de ejercicios en casa a largo plazo.
Discectomía percutánea:
Descripción: Se trata de un procedimiento quirúrgico invasivo para extirpar parcialmente el disco a través de una aguja bajo control por imagen.
Complicaciones: Los posibles problemas incluyen lesiones en nervios o vasos sanguíneos, infección y hematoma.
Indicaciones quirúrgicas: Se recomienda únicamente en caso de sospecha de discitis séptica para obtener tejido diagnóstico. El procedimiento no se aconseja para hernias o protuberancias discales contenidas con radiculopatía asociada, debido a la falta de pruebas que respalden una mejoría a largo plazo.
Tratamiento quirúrgico: Consiste en una discectomía parcial.
