Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ofrecen principios generales para la realización de estudios diagnósticos. Estas directrices pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a determinar los enfoques diagnósticos apropiados como parte de una evaluación exhaustiva.

Los profesionales sanitarios especializados en estudios diagnósticos pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los métodos diagnósticos más adecuados para sus pacientes.

Es importante subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre los estudios diagnósticos debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.

Estudios de imagen

Radiografías de rutina para el dolor de espalda agudo inespecífico.

Cuando se trata de un dolor de espalda agudo inespecífico, la recomendación es considerar la realización de radiografías rutinarias. Esto se aconseja especialmente en los casos en los que hay señales de alarma que indican la posibilidad de fracturas o enfermedades sistémicas graves, en los casos en los que el dolor de espalda no muestra signos de mejoría o en los casos de dolor de espalda no agudo, como opción para descartar otras posibles afecciones. Por lo general, basta con obtener radiografías una vez, a menos que el paciente tenga fracturas, en cuyo caso podría ser necesario un seguimiento más frecuente. En el caso de los pacientes con dolor de espalda no agudo, podría ser razonable obtener una segunda serie de radiografías meses o años después para volver a evaluar el estado del paciente, sobre todo si los síntomas experimentan algún cambio.

Sin embargo, no se recomienda optar por pruebas de imagen en las cuatro a seis semanas iniciales de los síntomas de dolor de espalda, a menos que haya señales de alarma. Las señales de alarma, que indican enfermedades potencialmente graves, incluyen síntomas como fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, sudores nocturnos, incontinencia intestinal o vesical, o traumatismos importantes.

 

Vistas de flexión y extensión

En casos específicos en los que se considere la cirugía u otro tratamiento invasivo, o en casos de traumatismo, se recomienda obtener vistas en flexión y extensión para evaluar la espondilolistesis sintomática. La frecuencia de obtención de estas vistas, incluyendo flexión y extensión lateral, generalmente no debe ser más frecuente que cada pocos años, a menos que haya un cambio rápido en el curso clínico.

 

Imágenes por resonancia magnética (MRI)

La resonancia magnética se considera el método de diagnóstico por imagen más utilizado para delinear con precisión la anatomía, ya que ofrece una resolución excelente sin exponer a las personas a la radiación. Aunque la TC sigue siendo valiosa, especialmente para evaluar las estructuras óseas o calcificadas de la columna vertebral, la resolución superior de la RM, sobre todo para captar detalles de los tejidos blandos (como la compresión de la raíz nerviosa, la médula espinal y las anomalías de la raíz nerviosa), ha disminuido la dependencia actual de la TC. Es crucial tener en cuenta que el material ferroso o los objetos metálicos dentro del cuerpo podrían ser una contraindicación para una resonancia magnética. El campo magnético de una resonancia magnética puede desprender objetos metálicos, lo que puede provocar daños importantes e incluso la muerte.

En el caso de pacientes con antecedentes de cirugía torácica o lumbar, o de aquellos con preocupación por malignidad o infección, podría ser necesario el uso de realce con Gadolinio para el estudio de RM. Esta decisión debe tomarse en consulta con el médico solicitante, teniendo en cuenta cualquier afección médica subyacente que pudiera contraindicar una RMN mejorada. En los casos en que la exploración inicial no proporcione una resolución suficiente, puede ser necesaria una segunda resonancia magnética utilizando una técnica diferente. Una resonancia magnética diagnóstica de seguimiento puede implicar la repetición del mismo procedimiento si el médico rehabilitador, radiólogo o cirujano observa que el estudio inicial carecía de la calidad necesaria para un diagnóstico preciso. Cualquier duda al respecto debe dirigirse al centro de IRM y/o al radiólogo.

Recomendado – Si un paciente presenta dolor de espalda agudo en las primeras seis semanas y muestra un déficit neurológico significativo, déficit neurológico progresivo, síndrome de cauda equina, traumatismo significativo, antecedentes de neoplasia (cáncer) o una presentación atípica (como un cuadro clínico que sugiera afectación de múltiples raíces nerviosas), se aconseja realizar una RMN.

Para los casos de síndromes de dolor radicular agudo en las seis semanas iniciales, se recomienda una RMN si los síntomas son graves, no muestran mejoría y tanto el paciente como el médico están abiertos a considerar un tratamiento quirúrgico rápido, suponiendo que la RMN confirme la compresión de la raíz nerviosa en curso. Es importante señalar que no se recomienda repetir la resonancia magnética sin un deterioro clínico significativo de los síntomas y/o signos.

Además, para los pacientes con síndromes de dolor radicular no agudo que persistan durante al menos seis semanas, en los que los síntomas no mejoran, se recomienda una RM si tanto el paciente como el cirujano contemplan un tratamiento quirúrgico rápido, siempre que la RM confirme la compresión de la raíz nerviosa en curso.

En situaciones en las que se está considerando una inyección epidural de glucocorticosteroides para el alivio temporal de una radiculopatía aguda o subaguda, puede considerarse razonable realizar una IRM a las tres o cuatro semanas (antes de la inyección epidural de esteroides).

Sugerido – como opción potencial para evaluar a pacientes específicos con dolor de espalda no agudo para descartar problemas adicionales no relacionados con la lesión. Sin embargo, esto debería ser una consideración poco frecuente y, por lo general, sólo después de que hayan transcurrido tres meses y no hayan tenido éxito diversos enfoques de tratamiento (incluidos los AINE, el ejercicio aeróbico, otras formas de ejercicio y la posible manipulación o acupuntura).

En general, no es aconsejable para el dolor de espalda agudo o los síndromes de dolor radicular agudo en las primeras seis semanas, especialmente en ausencia de señales de alarma.

Además, no se recomienda someterse a una resonancia magnética de pie o con carga de peso para ningún síndrome o afección de dolor de espalda o radicular. En la actualidad, esta tecnología se considera experimental/investigadora y carece de estudios que demuestren una mejora de los resultados en los pacientes.

 

Tomografía computarizada (TC)

Dado que las resonancias magnéticas ofrecen un nivel de detalle mucho mayor, especialmente en los tejidos blandos de la columna vertebral, se recurre menos al TAC. No obstante, la TC sigue siendo valiosa para evaluar los aspectos óseos o calcificados de la columna vertebral. Son especialmente útiles cuando la RM no es una opción, a menudo debido a dispositivos metálicos implantados. Los TAC no son invasivos (o son mínimamente invasivos con contraste) y tienen riesgos bajos, pero implican exposición a radiación. Para las personas que experimentan síntomas radiculares, podría recomendarse la mielografía por TC debido a su mayor sensibilidad para detectar la compresión de la raíz nerviosa. Se considera en los casos en que los beneficios superan a los riesgos, especialmente cuando la RM no es concluyente, es innecesaria o está clínicamente contraindicada para determinados pacientes.

Sugerido – Para casos específicos en los que el dolor radicular persiste a pesar de un periodo de cuatro a seis semanas y se está considerando la posibilidad de una inyección epidural de glucocorticoides o una discectomía quirúrgica (consulte la sección D.6, Inyecciones: terapéuticas espinales), se recomienda la TC, aunque es preferible la RM.

Aconsejado – En pacientes que requieren una RM pero no pueden someterse a la exploración debido a contraindicaciones como un dispositivo metálico-ferroso implantado o claustrofobia significativa, se recomienda la TC. Es importante señalar que, por lo general, se desaconseja la realización de TAC seriados, pero si se produce un empeoramiento notable del estado del paciente, puede ser necesario repetir el diagnóstico por imagen.

No recomendada – No se recomiendan las tomografías computarizadas de rutina para el dolor de espalda inespecífico agudo o no agudo ni para los casos de síndromes de dolor radicular.

 

mielografía (incluyendo mielografía por TC y mielografía por resonancia magnética)

Sólo puede ser útil cuando no es posible realizar una resonancia magnética u otras pruebas, no se consideran concluyentes o simplemente no están disponibles. Este tipo de prueba puede ser una buena opción para determinadas personas en las que los beneficios superan claramente a los riesgos, especialmente si la RM no ofrece una imagen clara o no está médicamente recomendada o incluso contraindicada. Sólo un aviso, este método más invasivo puede provocar problemas como dolor, infección o reacciones alérgicas.

Sugerido – En escenarios específicos y poco comunes, la mielografía, que incluye la mielografía por TC, se recomienda para ciertos pacientes. Ejemplos de estas situaciones son tener un metal implantado que descarte la RM, hallazgos poco claros de hernia discal en la RM que se sospeche que sean falsamente positivos, tratar una estenosis espinal o encontrarse en una situación posquirúrgica que requiera una mielografía.

Desaconsejado – No se recomienda utilizar la mielografía, incluyendo la mielografía por TC y la mielografía por RM, como estudio diagnóstico inicial para identificar el compromiso radicular lumbar. Las afecciones que justifican estas pruebas deben ser selectivas, cuando los beneficios superen claramente a los riesgos, especialmente en los casos en que la RM no sea concluyente o no esté indicada o esté contraindicada. Tenga en cuenta, no obstante, que este método más invasivo puede provocar complicaciones como dolor, infección o reacciones alérgicas.

 

Gammagrafías óseas

Sugerido – Las gammagrafías óseas se recomiendan en pacientes específicos cuando están clínicamente justificadas. Resultan ser una valiosa herramienta diagnóstica en situaciones particulares que afectan a una minoría de pacientes, ayudando en el diagnóstico de afecciones como neoplasias, sospecha de metástasis, infecciones (por ejemplo, osteomielitis), artropatías inflamatorias y fracturas ocultas.

No recomendado – No se recomienda el uso rutinario de gammagrafías óseas en pacientes con dolor de espalda. Tenga en cuenta que esta tecnología no suele emplearse para evaluar la mayoría de los casos de lumbalgia ocupacional.

 

Fluoroscopia

Desaconsejado – La fluoroscopia no se recomienda para evaluar el dolor de espalda agudo ni el no agudo.

 

Sugerencia – Tomografía computarizada por emisión de protón único (SPECT)

Se recomienda en determinados pacientes cuando sea clínicamente necesario. Normalmente, no es una prueba imprescindible, a menos que haya sospechas de artropatías inflamatorias que otras pruebas comunes no puedan diagnosticar o para descartar una posible espondilolisis aguda. Tenga en cuenta que la SPECT tiene un papel limitado en la evaluación de pacientes con dolor de espalda.

 

Ultrasonido

No recomendada – Cuando se trata de pacientes con dolor de espalda, la ecografía diagnóstica no suele estar recomendada.

 

Videofluoroscopia

Desaconsejado – No se recomienda la videofluoroscopia para evaluar el dolor de espalda agudo y no agudo.

 

Otras pruebas / procedimientos

Estudios de electrodiagnóstico (EDX)

La EDX, que incluye EMG con aguja, estudios de velocidad de conducción nerviosa periférica (VCN) y potenciales evocados motores y sensoriales, desempeña un papel crucial en el diagnóstico de afecciones. La EMG con aguja suele ser la clave para confirmar la radiculopatía o la estenosis espinal en personas con dolor de espalda o problemas de radiculopatía. Esta prueba puede incluso ayudar a determinar si la radiculopatía es de aparición reciente o ha sido crónica.

La VCN se realiza junto con la EMG con aguja para descartar otras posibles causas de los síntomas, como comorbilidades o diagnósticos alternativos que afecten a los nervios periféricos, al tiempo que se confirma la presencia de radiculopatía. Se recomienda encarecidamente, sobre todo en el ámbito ambulatorio, que los procedimientos de EDX sean realizados e interpretados por médicos titulados en Neurología o Medicina Física y Rehabilitación.

 

EDX (debe incluir EMG con aguja y NCV)

Sugerido – En casos específicos en los que sea clínicamente necesario, especialmente cuando un TAC o una RMN arrojen resultados ambiguos y existan quejas continuas de dolor, debilidad y/o entumecimiento/parestesias que hagan temer un posible compromiso neurológico.

Suele tratarse de síntomas en las piernas compatibles con radiculopatía, estenosis espinal, neuropatía periférica y afecciones similares. Los estudios de conducción nerviosa se realizan junto con la EMG con aguja para descartar otras posibles causas (como neuropatías por compresión) y confirmar la radiculopatía, con el requisito de que la EMG con aguja esté incluida en las pruebas.

Es especialmente importante cuando se sospecha que el dolor radicular no se resuelve o se estabiliza tras un periodo de espera de cuatro a seis semanas, teniendo en cuenta tanto el tiempo suficiente para el desarrollo de anomalías EMG como la posibilidad de que el tratamiento conservador aborde los problemas. Esto es especialmente aplicable en los casos en los que los resultados de la TC o la RM no son concluyentes y se sospecha, basándose en los antecedentes y la exploración física, que puede existir una afección neurológica distinta o adicional a la radiculopatía.

No recomendada: esta prueba no suele recomendarse a las personas con dolor de espalda agudo o no agudo sin dolor o entumecimiento significativo en las piernas.

 

Electromiografía de superficie (EMG de superficie)

Generalmente no aconsejable

 

Discografía lumbar

No se recomienda, tanto si se realiza solo como en combinación con pruebas de imagen como la resonancia magnética, para personas con dolor de espalda agudo o no agudo o síndromes de dolor radicular.

Vale la pena señalar que no se ha demostrado que el uso de la discografía mejore los resultados quirúrgicos, y hay pruebas que sugieren que la realización de discografías en discos normales puede aumentar el riesgo de cambios degenerativos en esos discos con el tiempo. La discografía lumbar también conlleva la posibilidad de complicaciones, como infección, discitis y hernia posdiscográfica, entre otras.

 

Mieloscopia

No se recomienda para dolores de espalda agudos o no agudos, estenosis espinal, síndromes de dolor radicular o problemas de dolor de espalda posquirúrgicos.

 

Termografía

No se recomienda para evaluar a pacientes con dolor de espalda agudo o no agudo o con dolor radicular.