Les lignes directrices fournies par la commission des accidents du travail de l’État de New York proposent des principes généraux pour la réalisation d’études diagnostiques. Ces directives visent à aider les professionnels de la santé à déterminer les approches diagnostiques appropriées dans le cadre d’une évaluation complète.

Les professionnels de la santé spécialisés dans les études diagnostiques peuvent s’appuyer sur les conseils fournis par la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les méthodes diagnostiques les plus appropriées pour leurs patients.

Il est important de souligner que ces lignes directrices ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. La décision finale concernant les études diagnostiques doit faire l’objet d’une collaboration entre le patient et son prestataire de soins de santé.

Études d’imagerie

Radiographies de routine pour les douleurs dorsales aiguës non spécifiques.

En cas de douleur dorsale aiguë non spécifique, il est recommandé d’envisager des radiographies de routine. Cela est particulièrement conseillé dans les cas où des signaux d’alerte indiquent un risque de fractures ou de maladies systémiques graves, dans les cas où le mal de dos ne montre aucun signe d’amélioration, ou pour les maux de dos non aigus en tant qu’option permettant d’exclure d’autres conditions possibles. Il suffit généralement d’une seule radiographie, sauf si le patient présente des fractures, auquel cas un contrôle plus fréquent peut s’avérer nécessaire. Pour les patients souffrant de douleurs dorsales non aiguës, il peut être raisonnable d’obtenir une deuxième série de radiographies des mois ou des années plus tard afin de réévaluer l’état du patient, en particulier si les symptômes subissent des changements.

Toutefois, il n’est pas recommandé d’opter pour des examens d’imagerie dans les quatre à six semaines suivant l’apparition des symptômes du mal de dos, à moins qu’il n’y ait des signaux d’alarme. Les signaux d’alerte, qui indiquent des maladies potentiellement graves, comprennent des symptômes tels que la fièvre, la perte de poids, les douleurs nocturnes, les sueurs nocturnes, l’incontinence intestinale ou vésicale, ou un traumatisme important.

 

Vues de la flexion et de l’extension

Dans les cas spécifiques où l’on envisage une intervention chirurgicale ou un autre traitement invasif, ou en cas de traumatisme, il est recommandé d’obtenir des clichés en flexion et en extension pour évaluer le spondylolisthésis symptomatique. La fréquence de ces examens, y compris la flexion et l’extension latérales, ne doit généralement pas dépasser quelques années, sauf en cas de changement rapide de l’évolution clinique.

 

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est considérée comme la méthode d’imagerie diagnostique de référence pour la délimitation précise de l’anatomie, offrant une superbe résolution sans exposer les individus à des radiations. Bien que le scanner reste utile, notamment pour évaluer les structures osseuses ou calcifiées de la colonne vertébrale, la résolution supérieure de l’IRM, en particulier pour saisir les détails des tissus mous (comme la compression de la racine nerveuse, la moelle épinière et les anomalies de la racine nerveuse), a réduit la dépendance actuelle à l’égard des scanners. Il est essentiel de noter que la présence de matériaux ferreux ou d’objets métalliques dans le corps peut constituer une contre-indication à l’IRM. Le champ magnétique de l’IRM peut déloger des objets métalliques, ce qui peut entraîner des dommages importants, voire un risque de décès.

Pour les patients ayant des antécédents de chirurgie thoracique ou lombaire, ou ceux qui craignent une tumeur maligne ou une infection, l’utilisation d’un rehaussement au gadolinium peut être nécessaire pour l’étude IRM. Cette décision doit être prise en consultation avec le médecin demandeur, en tenant compte de toute condition médicale sous-jacente qui pourrait contre-indiquer une IRM améliorée. Dans les cas où l’examen initial n’offre pas une résolution suffisante, une seconde IRM utilisant une technique différente peut être nécessaire. Une IRM diagnostique de suivi peut impliquer la répétition de la même procédure si le médecin de réadaptation, le radiologue ou le chirurgien constate que l’étude initiale n’a pas la qualité requise pour un diagnostic précis. Toute question à ce sujet doit être adressée au centre d’IRM et/ou au radiologue.

Recommandé – Si un patient souffre de douleurs dorsales aiguës au cours des six premières semaines et présente un déficit neurologique important, un déficit neurologique progressif, un syndrome de la cauda equina, un traumatisme important, des antécédents de néoplasie (cancer) ou une présentation atypique (telle qu’un tableau clinique suggérant une atteinte de plusieurs racines nerveuses), il est conseillé de procéder à une IRM.

Dans les cas de syndromes de douleur radiculaire aiguë au cours des six premières semaines, une IRM est recommandée si les symptômes sont graves, s’ils ne s’améliorent pas et si le patient et le médecin sont prêts à envisager un traitement chirurgical rapide, à condition que l’IRM confirme une compression continue de la racine nerveuse. Il est important de noter qu’il n’est pas recommandé de répéter l’imagerie IRM en l’absence d’une détérioration clinique significative des symptômes et/ou des signes.

En outre, pour les patients souffrant de syndromes de douleur radiculaire non aiguë persistant depuis au moins six semaines et dont les symptômes ne s’améliorent pas, une IRM est recommandée si le patient et le chirurgien envisagent un traitement chirurgical rapide, à condition que l’IRM confirme une compression continue des racines nerveuses.

Dans les cas où une injection épidurale de glucocorticoïdes est envisagée pour soulager temporairement une radiculopathie aiguë ou subaiguë, une IRM à trois ou quatre semaines (avant l’injection épidurale de stéroïdes) peut être considérée comme raisonnable.

Suggéré – comme choix potentiel pour l’évaluation de patients souffrant de douleurs dorsales non aiguës spécifiques afin d’exclure d’autres problèmes non liés à la blessure. Toutefois, cela ne doit être envisagé que rarement et généralement après trois mois et après que les différentes approches thérapeutiques (y compris les AINS, l’exercice aérobique, d’autres formes d’exercice et une manipulation potentielle ou l’acupuncture) ont été infructueuses.

Il est généralement déconseillé de traiter les douleurs dorsales aiguës ou les syndromes douloureux radiculaires aigus au cours des six premières semaines, en particulier en l’absence de signes avant-coureurs.

En outre, il n’est pas recommandé de passer une IRM en position debout ou en charge pour tout syndrome ou affection de douleur dorsale ou radiculaire. Actuellement, cette technologie est considérée comme expérimentale/investigationnelle, faute d’études démontrant l’amélioration des résultats pour les patients.

 

Tomographie informatisée (CT)

Comme les IRM fournissent des détails beaucoup plus précis, en particulier pour les tissus mous de la colonne vertébrale, on a moins recours aux tomodensitogrammes. Néanmoins, la tomodensitométrie reste utile pour évaluer les aspects osseux ou calcifiés de la colonne vertébrale. Ils sont particulièrement utiles lorsque l’IRM n’est pas envisageable, souvent en raison de l’implantation de dispositifs métalliques. Les tomodensitogrammes sont des examens non invasifs (ou peu invasifs avec contraste) qui présentent peu de risques, mais qui impliquent une exposition à des radiations. Pour les personnes présentant des symptômes radiculaires, la myélographie par tomodensitométrie peut être recommandée en raison de sa sensibilité supérieure dans la détection de la compression des racines nerveuses. Elle est envisagée dans les cas où les avantages l’emportent sur les risques, en particulier lorsque l’IRM n’est pas concluante, inutile ou cliniquement contre-indiquée pour certains patients.

Suggéré – Dans les cas particuliers où la douleur radiculaire persiste malgré une période de quatre à six semaines et où l’on envisage une injection épidurale de glucocorticoïdes ou une discectomie chirurgicale (voir la section D.6, Injections : thérapeutiques rachidiennes), la tomodensitométrie est recommandée, bien que l’IRM soit préférable.

Conseillé – Chez les patients nécessitant une IRM mais ne pouvant subir l’examen en raison de contre-indications telles qu’un dispositif métallique-ferreux implanté ou une claustrophobie importante, la tomodensitométrie est recommandée. Il est important de noter qu’il est généralement déconseillé d’effectuer des examens tomodensitométriques en série, mais en cas d’aggravation notable de l’état du patient, il peut être nécessaire de répéter l’imagerie.

Déconseillé – La tomodensitométrie de routine n’est pas recommandée pour les douleurs dorsales non spécifiques aiguës ou non aiguës, ni pour les syndromes de douleur radiculaire.

 

Myélographie (y compris la myélographie par CT et la myélographie par IRM)

Il peut s’avérer utile uniquement lorsque l’IRM ou d’autres tests ne peuvent pas être effectués, ne sont pas considérés comme concluants ou ne sont tout simplement pas disponibles. Ce type d’examen peut s’avérer utile pour certaines personnes lorsque les avantages l’emportent clairement sur les risques, en particulier si l’IRM ne donne pas une image claire ou si elle est médicalement déconseillée, voire contre-indiquée. Il faut savoir que cette méthode plus invasive peut entraîner des problèmes tels que des douleurs, des infections ou des réactions allergiques.

Suggéré – Dans des cas spécifiques et peu fréquents, la myélographie, y compris la myélographie par tomodensitométrie, est recommandée pour certains patients. Il peut s’agir par exemple d’un implant métallique qui exclut l’IRM, d’une hernie discale mal identifiée à l’IRM et suspectée d’être faussement positive, d’une sténose rachidienne ou d’une situation post-chirurgicale qui nécessite une myélographie.

Déconseillé – Il n’est pas recommandé d’utiliser la myélographie, y compris la myélographie par tomodensitométrie et la myélographie par IRM, comme étude diagnostique initiale pour identifier l’atteinte des racines lombaires. Les conditions justifiant ce test doivent être sélectives, lorsque les avantages l’emportent clairement sur les risques, en particulier dans les cas où l’IRM n’est pas concluante, n’est pas indiquée ou est contre-indiquée. Il faut toutefois garder à l’esprit que cette approche plus invasive peut entraîner des complications telles que des douleurs, des infections ou des réactions allergiques.

 

Scintigraphie osseuse

Suggéré – La scintigraphie osseuse est recommandée chez certains patients lorsque la situation clinique le justifie. Ils s’avèrent être un outil de diagnostic précieux dans des situations particulières impliquant une minorité de patients, aidant au diagnostic d’affections telles que les néoplasies, les métastases présumées, les infections (par exemple, l’ostéomyélite), les arthropathies inflammatoires et les fractures occultes.

Déconseillé – L’utilisation systématique de la scintigraphie osseuse chez les patients souffrant de douleurs dorsales n’est pas recommandée. Il convient de noter que cette technologie n’est généralement pas utilisée pour évaluer la plupart des cas de douleurs dorsales professionnelles.

 

Fluoroscopie

Déconseillé – La fluoroscopie n’est pas recommandée pour évaluer les douleurs dorsales aiguës ou non aiguës.

 

Suggéré – Tomographie par émission monophotonique (SPECT)

Est recommandé chez certains patients lorsque cela est cliniquement nécessaire. En règle générale, il ne s’agit pas d’un examen de référence, sauf en cas de suspicion d’arthropathie inflammatoire que d’autres examens courants n’ont pas permis de diagnostiquer ou pour écarter une éventuelle spondylolyse aiguë. Il faut garder à l’esprit que la TEMP a un rôle limité dans l’évaluation des patients souffrant de douleurs dorsales.

 

Échographie

Déconseillé – Lorsqu’il s’agit de patients souffrant de douleurs dorsales, l’échographie diagnostique n’est généralement pas recommandée.

 

Vidéofluoroscopie

Déconseillé – La vidéofluoroscopie n’est pas recommandée pour l’évaluation des douleurs dorsales aiguës et non aiguës.

 

Autres tests / procédures

Études d’électrodiagnostic (EDX)

L’EDX, qui comprend l’EMG à l’aiguille, l’étude de la vitesse de conduction des nerfs périphériques (NCV) et les potentiels évoqués moteurs et sensoriels, joue un rôle crucial dans le diagnostic des affections. L’EMG à l’aiguille est souvent la clé pour confirmer une radiculopathie ou une sténose spinale chez les personnes souffrant de douleurs dorsales ou de problèmes de radiculopathie. Ce test peut même aider à déterminer si la radiculopathie est d’apparition récente ou si elle est chronique.

La NCV est réalisée parallèlement à l’EMG à l’aiguille afin d’exclure d’autres causes potentielles des symptômes, telles que des comorbidités ou des diagnostics alternatifs impliquant les nerfs périphériques, tout en confirmant la présence d’une radiculopathie. Il est fortement recommandé, surtout en ambulatoire, que les procédures EDX soient effectuées et interprétées par des médecins certifiés en neurologie ou en médecine physique et de réadaptation.

 

EDX (doit inclure l’EMG à aiguille et la NCV)

Suggéré – Dans des cas spécifiques où cela est cliniquement nécessaire, en particulier lorsque le scanner ou l’IRM donne des résultats ambigus et qu’il y a des plaintes constantes de douleur, de faiblesse et/ou d’engourdissement/paresthésie qui font craindre une atteinte neurologique potentielle.

Il s’agit généralement de symptômes au niveau des jambes correspondant à une radiculopathie, une sténose spinale, une neuropathie périphérique et d’autres affections similaires. Les études de conduction nerveuse sont réalisées parallèlement à l’EMG à l’aiguille afin d’exclure d’autres causes potentielles (telles que les neuropathies de compression) et de confirmer la radiculopathie, à condition que l’EMG à l’aiguille soit inclus dans l’examen.

Elle est particulièrement pertinente lorsqu’une douleur radiculaire présumée ne disparaît pas ou se stabilise après une période d’attente de quatre à six semaines, compte tenu du temps nécessaire à l’apparition d’anomalies EMG et de la possibilité d’un traitement conservateur pour résoudre les problèmes. Cela s’applique particulièrement aux cas où les résultats de l’imagerie au scanner ou à l’IRM ne sont pas concluants et où l’on soupçonne, sur la base des antécédents et de l’examen physique, la présence d’une affection neurologique autre que la radiculopathie ou s’ajoutant à celle-ci.

Déconseillé – Pour les personnes souffrant de douleurs dorsales aiguës ou non aiguës sans douleur ou engourdissement important des jambes, ce test n’est généralement pas recommandé.

 

Électromyographie de surface (EMG de surface)

Généralement déconseillé

 

Discographie lombaire

Non recommandé, qu’il soit effectué seul ou en conjonction avec un examen d’imagerie comme l’IRM, pour les personnes souffrant de douleurs dorsales aiguës ou non aiguës ou de syndromes de douleurs radiculaires.

Il convient de noter qu’il n’a pas été prouvé que l’utilisation de la discographie améliore les résultats de la chirurgie, et il existe des preuves suggérant que la réalisation d’une discographie sur des disques normaux peut augmenter le risque de changements dégénératifs dans ces disques au fil du temps. La discographie lombaire comporte également un risque de complications, y compris, mais sans s’y limiter, l’infection, la disciite et la hernie post-discographique.

 

Myéloscopie

Non recommandé pour les douleurs dorsales aiguës ou non aiguës, la sténose spinale, les syndromes de douleurs radiculaires ou les problèmes de douleurs dorsales post-chirurgicales.

 

Thermographie

Non recommandé pour l’évaluation des patients souffrant de douleurs dorsales ou radiculaires aiguës ou non aiguës.