Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ofrecen principios fundamentales para la administración de medicamentos para tratar el dolor no agudo. Estas directrices pretenden ayudar a los profesionales sanitarios a seleccionar las intervenciones farmacéuticas adecuadas dentro del ámbito de la atención integral.
Los profesionales sanitarios con experiencia en la prescripción de medicamentos para el dolor no agudo pueden confiar en las orientaciones esbozadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los tratamientos farmacéuticos más adecuados para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estos principios no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La administración de medicamentos para el dolor no agudo debe implicar la colaboración entre el profesional sanitario y el paciente, teniendo en cuenta factores individuales como el historial médico, la eficacia de la medicación y los posibles efectos secundarios.
Medicamentos
- Es importante que los médicos tengan en cuenta las siguientes consideraciones a la hora de interpretar la información facilitada:
- Esta lista ofrece una visión concisa de las opciones farmacológicas.
- Los perfiles de los medicamentos de cada clase no son exhaustivos.
- Los requisitos de dosificación pueden variar en función del fármaco específico, especialmente en el caso de uso no indicado en la etiqueta.
- Las mujeres embarazadas o en período de lactancia deben tener especial precaución, por lo que se recomienda consultar al farmacéutico o consultar los textos médicos habituales para obtener información completa sobre la prescripción.
- Las clases de medicamentos se presentan en orden alfabético para facilitar la consulta. Sin embargo, esta lista no pretende sustituir a los recursos médicos tradicionales ni a las prácticas de prescripción. Sólo sirve de guía.
Agentes de acción alfa (por ejemplo, clonidina)
- No se recomiendan: Debido a la limitada experiencia con su uso, no se consideran analgésicos de primera o segunda línea. Sin embargo, su uso puede estar justificado en algunos casos de dolor refractario.
Anticonvulsivos
- No recomendados: No se sugieren como medicamentos de primera línea para el dolor no agudo. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser estrechamente vigilados en cuanto a ideación suicida, funcionamiento hepático y renal y posibles interacciones medicamentosas.
- No se recomienda: Para dolor de columna axial a menos que haya evidencia de un componente neuropático relacionado. Sin embargo, pueden considerarse para la migraña postraumática.
Carbamazepina
- Recomendado: Se sugiere como posible complemento para el dolor radicular o neuropático crónico después de haber probado otros tratamientos. Se recomienda precaución debido a su efecto sobre las enzimas hepáticas, que puede repercutir en el metabolismo de otros medicamentos.
Gabapentina
- Recomendado: Para claudicación neurogénica grave, síndromes de dolor radicular crónico y dolor neuropático. No suele ser superior a la amitriptilina, pero puede proporcionar un alivio del dolor más eficaz cuando se combina con tricíclicos u opiáceos.
- Se recomienda: Iniciar con una dosis baja para minimizar la somnolencia y aumentar gradualmente. La dosis máxima suele ser de 1800 mg, ocasionalmente hasta 2400 mg al día.
Pregabalina
- Recomendado: Como agente de segunda línea para el dolor neuropático tras un ensayo con tricíclicos. Está aprobado para diversas afecciones de dolor neuropático y requiere un aumento gradual de la dosis a lo largo de varios días.
Topiramato
- Recomendado: Para uso limitado después de que otras múltiples modalidades hayan fracasado. Se considera un medicamento de tercera o cuarta línea en los pacientes adecuados.
Lamotrigina
- No se recomienda: Para la mayoría de los pacientes.
Antidepresivos
- Los antidepresivos se clasifican en función de su estructura química y sus efectos sobre los sistemas neurotransmisores. Pueden aliviar el dolor a dosis más bajas y con tiempos de respuesta más cortos que los necesarios para los trastornos del estado de ánimo.
- Se debe evaluar y vigilar a los pacientes a los que se va a administrar un tratamiento antidepresivo para detectar ideaciones suicidas y cambios de humor. Muchos antidepresivos pueden reducir el umbral convulsivo y causar aumento de peso y fatiga secundarios.
- Para minimizar los efectos secundarios, se recomienda empezar a tomar antidepresivos con una dosis baja y aumentarla gradualmente según se tolere. La interrupción requiere una atención cuidadosa debido a las posibles reacciones de abstinencia, especialmente con ciertos medicamentos como la venlafaxina y los tricíclicos.
- Los antidepresivos pueden ayudar a controlar las alteraciones nocturnas del sueño, considerándose los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos a dosis para acostarse inferiores a las del tratamiento de la depresión.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
- Recomendada para el dolor radicular, aunque las dosis más altas de amitriptilina pueden tener más efectos secundarios colinérgicos. La doxepina y la trimipramina tienen efectos sedantes.
- Las principales contraindicaciones son las enfermedades cardiacas, el glaucoma, las convulsiones y la hipertensión no controlada. La consideración de los efectos secundarios anticolinérgicos es crucial, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
- No se recomiendan para el dolor neuropático debido a su uso primario para la depresión. Debe evitarse la combinación de ISRS con dosis moderadas o altas de tricíclicos debido a la posibilidad de reacciones serotoninérgicas.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SSNRI/SNRI)
- No se recomienda como tratamiento de primera o segunda línea. Reservado a pacientes en los que fracasan otros tratamientos debido a sus efectos secundarios. La duloxetina está aprobada por la FDA para el dolor neuropático diabético y la fibromialgia, mientras que el milnaciprán está aprobado para la fibromialgia.
Antidepresivos/otros agentes atípicos
- Recomendado para la depresión pero no para el dolor neuropático.
Medicamentos compuestos
- No se recomienda, incluidos los medicamentos tópicos, orales y sistémicos.
Glucosamina/Condroitina
- No se recomienda.
Hipnóticos y sedantes
- No se recomienda debido al potencial de adicción, los síntomas de abstinencia y los efectos secundarios sedantes, especialmente cuando se utiliza con opiáceos crónicos. Las intervenciones conductuales deben ser el enfoque principal para tratar el insomnio.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor no agudo
- Para la mayoría de los pacientes, los AINE de generaciones anteriores, como el ibuprofeno y el naproxeno, se recomiendan como medicamentos de primera línea. El paracetamol puede ser una alternativa, aunque ligeramente menos eficaz.
- Los AINE son tan eficaces como los opiáceos para aliviar el dolor, pero tienen menos efectos perjudiciales. Los productos de venta libre pueden ser suficientes para muchos pacientes y deben probarse en primer lugar.
- Los AINE deben suspenderse cuando se resuelvan los síntomas, no sean eficaces o aparezcan efectos adversos.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
- Para los pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, se recomiendan medicamentos citoprotectores como el misoprostol y los inhibidores de la bomba de protones junto con los AINE.
- Los medicamentos citoprotectores deben considerarse para pacientes con un perfil de alto riesgo, como los que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los pacientes de edad avanzada, los diabéticos y los fumadores.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
- Los pacientes con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo deben discutir los riesgos y beneficios del tratamiento con AINE. El paracetamol o la aspirina pueden ser opciones de primera línea más seguras.
- Se prefieren los AINE no selectivos a los fármacos específicos de la COX-2. Los AINE deben pautarse con dosis bajas de aspirina para minimizar la contrarrestación de sus efectos beneficiosos.
Acetaminofén para el tratamiento del dolor no agudo
- El paracetamol se recomienda para el dolor no agudo, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE. Debe utilizarse según las recomendaciones del fabricante para evitar la toxicidad hepática.
- La interrupción debe producirse cuando se resuelva el dolor, aparezcan efectos adversos o se produzca intolerancia.
Medicamentos tópicos
- Los medicamentos tópicos como los parches de lidocaína y las cremas de capsaicina pueden ser adecuados para determinados pacientes. Ofrecen un alivio localizado con menos efectos secundarios sistémicos.
- Los prescriptores deben proporcionar instrucciones estrictas para la aplicación y vigilar la toxicidad potencial. En general, no se recomienda el uso prolongado de estos agentes.
- Los AINE tópicos como el gel de diclofenaco pueden ser beneficiosos, especialmente cuando la administración sistémica está contraindicada.
- Los salicilatos tópicos pueden utilizarse como complemento de la medicación sistémica para el alivio a corto plazo, sobre todo en pacientes con afecciones crónicas.
Antagonistas de los receptores del ácido N-metil-D-aspártico (p. ej., ketamina)
- No recomendado para uso oral o dérmico.
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)
- Los inhibidores de la COX-2 se recomiendan para pacientes seleccionados que no toleran los AINE tradicionales, pero no deben ser la opción de primera línea para pacientes de bajo riesgo que utilicen AINE a corto plazo.
- Los pacientes deben tomar la dosis eficaz más baja de inhibidores de la COX-2 durante el menor tiempo posible.
- Los inhibidores de la COX-2 ofrecen ventajas sobre los AINE tradicionales al causar menos toxicidad gastrointestinal (GI) y carecer de efectos plaquetarios.
- Sin embargo, pueden producirse efectos adversos graves en el tracto gastrointestinal superior, especialmente en pacientes de alto riesgo con antecedentes de hemorragia digestiva, diabetes, consumo de alcohol, tabaquismo, uso de corticosteroides o anticoagulantes, edad avanzada o tratamiento prolongado.
- Se recomienda precaución al utilizar celecoxib con aspirina para asegurar intervalos de dosificación adecuados.
- Los inhibidores de la COX-2 pueden empeorar la función renal en pacientes con insuficiencia renal, lo que requiere monitorización.
- Deben utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica y/o ictus y evitarse en aquellos con factores de riesgo de cardiopatía coronaria. El paracetamol, la aspirina o los AINE no selectivos son opciones de primera línea más seguras para estos pacientes.
- Celecoxib está contraindicado en pacientes alérgicos a las sulfonamidas.
Relajantes del músculo esquelético
- Recomendado para lesiones musculoesqueléticas agudas o exacerbaciones, pero no para uso crónico debido a su potencial para la formación de hábito, sedación severa, riesgo de convulsiones tras la retirada brusca y contribución documentada a la depresión respiratoria en pacientes con opioides crónicos.
