Directives de traitement médical de l’État de New York pour les médicaments contre la douleur non aiguë chez les travailleurs indemnisés

Les lignes directrices fournies par la commission des accidents du travail de l’État de New York proposent des principes fondamentaux pour l’administration de médicaments dans le cadre de la gestion de la douleur non aiguë. Ces directives visent à aider les professionnels de la santé à sélectionner les interventions pharmaceutiques appropriées dans le cadre d’une prise en charge globale.

Les professionnels de la santé qui ont l’habitude de prescrire des médicaments contre la douleur non aiguë peuvent s’appuyer sur les conseils de la Commission des accidents du travail pour prendre des décisions éclairées sur les traitements pharmaceutiques les plus appropriés pour leurs patients.

Il est essentiel de souligner que ces principes ne sont pas destinés à remplacer le jugement clinique ou l’expertise professionnelle. L’administration de médicaments contre la douleur non aiguë doit impliquer une collaboration entre le prestataire de soins et le patient, en tenant compte de facteurs individuels tels que les antécédents médicaux, l’efficacité des médicaments et les effets secondaires potentiels.

Médicaments

• Il est important que les cliniciens tiennent compte des considérations suivantes lorsqu’ils interprètent les informations fournies :
  1. Cette liste offre un aperçu concis des options pharmacologiques.
  2. Les profils des médicaments de chaque classe ne sont pas exhaustifs.
  3. Les exigences en matière de dosage peuvent varier en fonction du médicament en question, en particulier dans le cas d’une utilisation non conforme à l’étiquetage.
  4. Les femmes enceintes ou allaitantes doivent faire preuve d’une prudence particulière. Il est recommandé de consulter un pharmacien ou de se référer aux textes médicaux standard pour obtenir des informations complètes sur la prescription.
• Les classes de médicaments sont présentées par ordre alphabétique pour faciliter la consultation. Toutefois, cette liste n’est pas destinée à remplacer les ressources médicales traditionnelles ou les pratiques de prescription. Il ne sert que de guide.

 

Agents alpha-actifs (p. ex. clonidine)

• Non recommandés : En raison de l’expérience limitée de leur utilisation, ils ne sont pas considérés comme des analgésiques de première ou de deuxième intention. Cependant, un essai de leur utilisation peut être justifié dans certains cas de douleur réfractaire.

 

Anticonvulsivants

• Non recommandé : Ces médicaments ne sont pas recommandés en première intention pour les douleurs non aiguës. Les patients qui prennent ces médicaments doivent être étroitement surveillés en ce qui concerne les idées suicidaires, les fonctions hépatiques et rénales et les interactions médicamenteuses potentielles.
• Non recommandé : Pour les douleurs de la colonne vertébrale axiale à moins qu’il n’y ait des preuves d’une composante neuropathique connexe. Cependant, ils peuvent être envisagés dans le cas de migraines post-traumatiques.

 

Carbamazépine

• Recommandé : Il est suggéré comme complément potentiel pour les douleurs chroniques radiculaires ou neuropathiques après avoir essayé d’autres traitements. La prudence est de mise en raison de son effet sur les enzymes hépatiques, qui peut influencer le métabolisme d’autres médicaments.

 

Gabapentin

• Recommandé : Pour la claudication neurogène sévère, les syndromes de douleur radiculaire chronique et la douleur neuropathique. Il n’est généralement pas supérieur à l’amitriptyline mais peut soulager plus efficacement la douleur lorsqu’il est associé à des tricycliques ou à des opioïdes.
• Recommandé : Commencer par une dose faible pour minimiser la somnolence et augmenter progressivement la dose. La dose maximale est généralement de 1800 mg, parfois jusqu’à 2400 mg par jour.

 

Prégabaline

• Recommandé : En tant qu’agent de deuxième intention pour la douleur neuropathique après un essai de tricycliques. Il est approuvé pour diverses douleurs neuropathiques et nécessite une augmentation progressive de la dose sur plusieurs jours.

 

Topiramate

• Recommandé : Pour un usage limité après l’échec de plusieurs autres modalités. Il est considéré comme un médicament de troisième ou quatrième intention chez les patients appropriés.

 

Lamotrigine

• Non recommandé : Pour la plupart des patients.

 

Antidépresseurs

• Les antidépresseurs sont classés en fonction de leur structure chimique et de leurs effets sur les systèmes de neurotransmetteurs. Ils peuvent soulager la douleur à des doses plus faibles et avec des temps de réponse plus courts que ceux requis pour les troubles de l’humeur.
• Les patients pour lesquels un traitement antidépresseur est envisagé doivent faire l’objet d’une évaluation et d’une surveillance des idées suicidaires et des sautes d’humeur. De nombreux antidépresseurs peuvent abaisser le seuil des crises et provoquer une prise de poids secondaire et de la fatigue.
• Pour minimiser les effets secondaires, il est recommandé de commencer à prendre des antidépresseurs à faible dose et d’augmenter progressivement la dose en fonction de la tolérance. L’arrêt du traitement nécessite une attention particulière en raison des réactions de sevrage potentielles, en particulier avec certains médicaments comme la venlafaxine et les tricycliques.
• Les antidépresseurs peuvent aider à gérer les perturbations du sommeil nocturne, les antidépresseurs tricycliques et tétracycliques étant envisagés à des doses au coucher inférieures à celles utilisées pour le traitement de la dépression.

 

Antidépresseurs tricycliques (ATC)

• Recommandé pour les douleurs radiculaires, bien que des doses plus élevées d’amitriptyline puissent avoir plus d’effets secondaires cholinergiques. La doxépine et la trimipramine ont des effets sédatifs.
• Les principales contre-indications sont les maladies cardiaques, le glaucome, les crises d’épilepsie et l’hypertension non contrôlée. La prise en compte des effets secondaires anticholinergiques est cruciale, en particulier chez les patients âgés.

 

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

• Non recommandés pour les douleurs neuropathiques en raison de leur utilisation principale pour la dépression. L’association d’ISRS et de tricycliques à dose modérée ou élevée doit être évitée en raison du risque de réactions sérotoninergiques.

 

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SSNRI/SNRI)

• Non recommandé comme traitement de première ou de deuxième intention. Réservé aux patients dont les autres traitements ont échoué en raison d’effets secondaires. La duloxétine est approuvée par la FDA pour les douleurs neuropathiques diabétiques et la fibromyalgie, tandis que le milnacipran est approuvé pour la fibromyalgie.

 

Antidépresseurs atypiques/autres agents

• Recommandé pour la dépression mais pas pour la douleur neuropathique.

 

Médicaments composés

• Non recommandé, y compris les médicaments topiques, oraux et systémiques.

 

Glucosamine/Chondroïtine

• Non recommandé.

 

Hypnotiques et sédatifs

• Non recommandé en raison du risque de dépendance, des symptômes de sevrage et des effets secondaires sédatifs, en particulier lorsqu’il est utilisé avec des opioïdes chroniques. Les interventions comportementales devraient être la première approche de la gestion de l’insomnie.

 

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le traitement de la douleur non aiguë

• Pour la plupart des patients, les AINS d’ancienne génération comme l’ibuprofène et le naproxène sont recommandés en première intention. L’acétaminophène peut être une alternative, bien que légèrement moins efficace.
• Les AINS sont aussi efficaces que les opioïdes pour soulager la douleur, mais ils ont moins d’effets nocifs. Les produits en vente libre peuvent suffire à de nombreux patients et doivent être essayés en premier lieu.
• Les AINS doivent être interrompus lorsque les symptômes disparaissent, que l’efficacité est insuffisante ou que des effets indésirables apparaissent.

 

AINS pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale

• Pour les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale, des médicaments cytoprotecteurs tels que le misoprostol et les inhibiteurs de la pompe à protons sont recommandés en plus des AINS.
• Les médicaments cytoprotecteurs doivent être envisagés pour les patients présentant un profil de risque élevé, tels que ceux ayant des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale, les patients âgés, les diabétiques et les fumeurs.

 

AINS pour les patients présentant un risque d’effets indésirables cardiovasculaires

• Les patients présentant une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque doivent discuter des risques et des avantages d’un traitement par AINS. L’acétaminophène ou l’aspirine peuvent être des options de première intention plus sûres.
• Les AINS non sélectifs sont préférables aux médicaments spécifiques à la COX-2. Les AINS doivent être administrés en même temps que l’aspirine à faible dose afin de minimiser les effets bénéfiques de cette dernière.

 

L’acétaminophène pour le traitement de la douleur non aiguë

• L’acétaminophène est recommandé pour les douleurs non aiguës, en particulier chez les patients présentant des contre-indications aux AINS. Il doit être utilisé conformément aux recommandations du fabricant afin d’éviter toute toxicité hépatique.
• L’arrêt du traitement doit intervenir lorsque la douleur disparaît, que des effets indésirables apparaissent ou qu’une intolérance se manifeste.

 

Médicaments topiques

• Les médicaments topiques tels que les patchs à la lidocaïne et les crèmes à la capsaïcine peuvent convenir à certains patients. Ils offrent un soulagement localisé avec potentiellement moins d’effets secondaires systémiques.
• Les prescripteurs doivent fournir des instructions strictes pour l’application et surveiller la toxicité potentielle. L’utilisation à long terme de ces agents n’est généralement pas recommandée.
• Les AINS topiques comme le gel de diclofénac peuvent être bénéfiques, en particulier lorsque l’administration systémique est contre-indiquée.
• Les salicylates topiques peuvent être utilisés en complément d’un traitement systémique pour un soulagement à court terme, en particulier chez les patients souffrant de maladies chroniques.

 

Antagonistes des récepteurs de l’acide N-Méthyl-D-Aspartique (par exemple, kétamine)

• Non recommandé pour une utilisation par voie orale ou cutanée.

 

Inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2)

• Les inhibiteurs de la COX-2 sont recommandés pour certains patients qui ne tolèrent pas les AINS traditionnels, mais ne doivent pas être le choix de première intention pour les patients à faible risque qui utilisent des AINS à court terme.
• Les patients doivent prendre la dose efficace la plus faible d’inhibiteurs de la COX-2 pendant la durée la plus courte possible.
• Les inhibiteurs de la COX-2 présentent l’avantage, par rapport aux AINS traditionnels, de provoquer moins de toxicité gastro-intestinale et de ne pas avoir d’effets sur les plaquettes.
• Cependant, des effets indésirables graves au niveau des voies digestives supérieures peuvent encore survenir, en particulier chez les patients à haut risque ayant des antécédents d’hémorragie digestive, de diabète, de consommation d’alcool, de tabagisme, d’utilisation de corticostéroïdes ou d’anticoagulants, d’âge avancé ou de traitement prolongé.
• La prudence est de mise lors de l’utilisation du célécoxib avec de l’aspirine afin de garantir des intervalles de dosage appropriés.
• Les inhibiteurs de la COX-2 peuvent aggraver la fonction rénale chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, ce qui nécessite une surveillance.
• Ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’une cardiopathie ischémique et/ou d’un accident vasculaire cérébral et évités chez ceux qui présentent des facteurs de risque de maladie coronarienne. L’acétaminophène, l’aspirine ou les AINS non sélectifs sont des options de première intention plus sûres pour ces patients.
• Le célécoxib est contre-indiqué chez les patients allergiques aux sulfamides.

 

Relaxants pour les muscles squelettiques

• Recommandés pour les blessures musculo-squelettiques aiguës ou les exacerbations, mais pas pour un usage chronique en raison de leur potentiel d’accoutumance, de sédation sévère, de risque de convulsions en cas de sevrage brutal et de leur contribution documentée à la dépression respiratoire chez les patients prenant des opioïdes de façon chronique.