Pautas de tratamiento médico del estado de Nueva York para fracturas de tobillo y pie en pacientes de compensación laboral
Las directrices para las fracturas de tobillo y pie han sido establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York para ayudar a los médicos, podólogos y profesionales sanitarios a administrar un tratamiento adecuado.
Estas directrices de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a determinar el nivel de atención más adecuado para los pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Es importante señalar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre los cuidados debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y el profesional sanitario.
Fracturas de tobillo y pie
Un paciente con una lesión de tobillo requiere una evaluación inicial para identificar las afecciones que requieren atención inmediata, como enfermedad vascular, fracturas abiertas, luxación articular, síndrome compartimental y compromiso.
Normalmente, el tratamiento no quirúrgico se emplea para lesiones no desplazadas o mínimamente desplazadas, mientras que la intervención quirúrgica aborda las heridas desplazadas o inestables. Las complicaciones de las fracturas de tobillo y pie pueden incluir dolor, artrosis postraumática, limitación de la amplitud de movimiento, molestias persistentes a pesar de la retirada de los herrajes, desarrollo de inestabilidad talar y maluniones con ensanchamiento simultáneo de la sindesmosis.
La elección entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico depende de la naturaleza de la lesión (desplazada o no desplazada), la estabilidad (estable, abierta o cerrada) y el daño concurrente en las partes blandas. Las fracturas cerradas y estables suelen someterse a tratamientos no quirúrgicos.
En las fracturas abiertas, es esencial el desbridamiento urgente y la profilaxis antibiótica. La mayoría de las fracturas inestables cerradas suelen requerir intervención quirúrgica. El inicio del tratamiento es crucial para tratar las afecciones cutáneas, el síndrome compartimental, la hinchazón importante y el mantenimiento de la integridad mediante el tratamiento de las ampollas resultantes de las fracturas.
Estudios diagnósticos para fracturas de tobillo y pie en pacientes de compensación laboral
Estudios diagnósticos de fracturas de tobillo y pie:
Las radiografías de fracturas de tobillo y pie se recomiendan como estudio diagnóstico principal.
Indicaciones: Sospecha de fractura.
Fundamento de la recomendación: Las radiografías son el examen de imagen inicial para detectar una posible fractura.
La RM para fracturas distales de extremidad inferior y tobillo se recomienda para evaluar las fracturas de tobillo y extremidad inferior distal.
Indicaciones: Examinar el tejido blando en fracturas agudas o subagudas, fracturas desplazadas conminutas o complicadas con daño tisular/ligamentoso, o cuando la estabilidad de la fractura está en duda, y la RM ayudará en las decisiones de tratamiento.
Fundamento de la recomendación: La RM no debe ser el método de imagen de primera línea. Sin embargo, en casos específicos como las fracturas desplazadas, conminutas o inestables que implican posibles daños en los tejidos blandos, la RM se convierte en una herramienta diagnóstica crucial.
CT for Diagnosis and Classification of Ankle Fractures se recomienda para examinar las fracturas de tobillo y de la extremidad inferior distal.
Indicaciones: Sospecha de fracturas de tobillo ocultas y complicadas; para aclarar la localización de la fractura. Se aconsejan las vistas axiales, especialmente si se considera un desplazamiento intraarticular.
Fundamento de la recomendación: Cuando una radiografía sugiere una posible fractura, el uso de la TC puede ser beneficioso, especialmente en la evaluación de fracturas conminutas complicadas que afectan al fémur distal, la superficie articular tibial, la colocación del fragmento y el diagnóstico de una subluxación.
Ecografía para el diagnóstico de fracturas de tobillo:
La ecografía para el diagnóstico de fracturas de tobillo se recomienda para evaluar si determinadas fracturas desplazadas o presuntas fracturas maleolares por estrés han causado daños en los tejidos blandos.
Indicaciones: Evaluación de los daños en los tejidos blandos relacionados con fracturas desplazadas concretas, determinación de la estabilidad de una fractura, especialmente en fracturas mediales y bimaleolares que afectan a los ligamentos deltoideos, y detección de posibles fracturas ocultas o de estrés. Además, se utiliza en caso de sospecha de fractura por estrés en la tibia distal.
Justificación de la recomendación: La utilización de la ecografía puede ser beneficiosa, sobre todo en los casos en que la evaluación clínica por sí sola no es concluyente. En determinadas circunstancias, se aconseja realizar más pruebas radiológicas para ayudar a seleccionar el tratamiento adecuado para los pacientes.
Medicamentos para fracturas de tobillo y pie
Profilaxis antibiótica preoperatoria de las fracturas de tobillo:
Se recomienda utilizar profilaxis antibiótica preoperatoria para la cirugía de fractura de tobillo, tanto si se trata de un procedimiento abierto como cerrado.
Uso de Calcitonina en Spray Nasal para la Osteopenia Post-Fractura:
El uso de Calcitonina en spray nasal para la osteopenia post-fractura no se aconseja para prevenir la osteopenia después de una fractura.
Profilaxis de la TVP en fracturas de tobillo y pie:
Consulte la sección de prevención de la TVP en la parte dedicada a la rotura del tendón de Aquiles.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol:
Para la mayoría de los pacientes, se recomienda empezar con ibuprofeno, naproxeno u otros AINE. Si los AINE no son adecuados, el paracetamol (o su análogo, el paracetamol) podría ser una alternativa, a pesar de que las investigaciones sugieren que es ligeramente menos eficaz que los AINE. Hay pruebas que demuestran que los AINE son menos arriesgados e igual de eficaces para tratar el dolor que los opiáceos como el tramadol.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la analgesia de la fractura aguda de tobillo:
Se recomienda utilizar AINE para aliviar el dolor asociado a una fractura de tobillo.
Indicaciones: Los AINE se sugieren para fracturas de tobillo postoperatorias o crónicas; las opciones de venta libre (OTC) pueden ser suficientes y deben probarse primero.
Frecuencia/Duración: Los pacientes pueden considerar razonable utilizar AINE según sea necesario.
Indicaciones de suspensión: Suspender cuando se resuelvan las molestias del tobillo/pie, falte eficacia o los efectos desfavorables hagan necesaria la suspensión.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal:
Se recomienda el uso de AINE en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, junto con medicamentos citoprotectores como los bloqueantes de los receptores de histamina de tipo 2, el misoprostol, el sucralfato y los inhibidores de la bomba de protones.
Indicaciones: Considerar AINE y citoprotectores en pacientes con perfil de alto riesgo, especialmente en tratamientos prolongados.
Pacientes de riesgo: Aquellos con antecedentes de hemorragia gastrointestinal previa, ancianos, diabéticos y fumadores.
Frecuencia/dosis/duración: Seguir las dosis y repeticiones recomendadas por el fabricante. La eficacia en la prevención de hemorragias gastrointestinales puede variar.
Indicaciones de suspensión: Interrumpir en caso de intolerancia, aparición de efectos adversos o cese de AINE.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares:
Se recomienda considerar el paracetamol o la aspirina como opciones de tratamiento de primera línea debido a su seguridad percibida en relación con los efectos secundarios cardiovasculares. Se prefieren los AINE no selectivos a los específicos de la COX-2 si es necesario utilizarlos. Para minimizar la posible anulación de los efectos protectores de la aspirina a dosis bajas, los AINE deben tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
Paracetamol Tratamiento del dolor agudo, subagudo o crónico con paracetamol Dolor agudo por fractura de tobillo:
Se recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor agudo por fractura de tobillo, ya sea agudo, subagudo o crónico, especialmente en individuos con contraindicaciones para los AINE.
Indicaciones: Aplicable para el dolor agudo, subagudo y crónico del pie/tobillo en todos los individuos, incluido el postoperatorio.
Dosis/Frecuencia: Siga las directrices del fabricante; utilícelo según sea necesario. Es necesario tener precaución para evitar la toxicidad hepática, demostrada cuando se superan los 4 g/día.
Indicaciones de suspensión: Suspender cuando se logre el alivio del dolor, aparezcan efectos adversos o se observe intolerancia.
Uso limitado de opiáceos para el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio:
Se recomienda un uso limitado de opiáceos para el tratamiento a corto plazo (menos de siete días) del dolor agudo y postoperatorio. Deben utilizarse como terapia complementaria para tratamientos más eficaces.
Indicaciones: Los opiáceos se aconsejan para el control del dolor a corto plazo en lesiones agudas y casos postoperatorios, especialmente como complemento de tratamientos más eficaces como AINE, paracetamol, elevación y ortesis.
Frecuencia/Duración: Utilizar a lo largo del día según sea necesario, disminuyendo gradualmente y pasando al uso nocturno hasta su completa eliminación.
Fundamento de la recomendación: Los opioides deben utilizarse con precaución y para fines específicos, como el control del dolor postoperatorio a corto plazo, especialmente por la noche, en pacientes en recuperación. Este uso responsable complementa tratamientos más eficaces, como los AINE, y pretende minimizar el riesgo de dependencia de los opiáceos.
Estado de vacunación antitetánica en fracturas abiertas:
Se recomienda actualizar el estado de vacunación antitetánica cuando sea necesario, especialmente en el caso de heridas que no hayan cicatrizado después de más de cinco años desde la última vacuna antitetánica.
Indicaciones: Heridas abiertas, especialmente las que no han cicatrizado después de más de cinco años desde la última vacuna antitetánica.
Justificación de la recomendación: Se aconseja actualizar el estado de vacunación antitetánica debido a las posibles implicaciones negativas de no estar vacunado. Para las personas con quemaduras o heridas sucias, se recomienda la vacunación si han transcurrido más de cinco años desde la última vacunación, en lugar de esperar al intervalo tradicional de diez años. Los pacientes que no hayan completado su serie de vacunación deben recibir inmunoglobulina antitetánica junto con cada una de las tres vacunas.
Analgesia para fracturas de tobillo de reducción no operatoria:
Se recomienda proporcionar analgesia para realizar la reducción cerrada no operatoria de las fracturas de tobillo.
Fundamento de la recomendación: La elección de la mejor estrategia de analgesia debe tener en cuenta factores como la experiencia y las preferencias del médico, los antecedentes de intolerancia a la medicación o los niveles de ansiedad del paciente, y la disponibilidad de suministros y equipos.
Tratamientos de fracturas de tobillo y pie
Inmovilización con yeso de las fracturas de tobillo:
Se recomienda utilizar la inmovilización con yeso para las fracturas de tobillo como tratamiento estándar.
Frecuencia/duración: Normalmente, se aconseja la inmovilización durante un periodo de seis a ocho semanas.
Fundamento de la recomendación: La inmovilidad inducida por yeso se recomienda para todos los pacientes con fracturas de tobillo, y la aplicación específica depende de las preferencias tanto del paciente como del médico.
Movilización precoz de las fracturas de tobillo:
Se recomienda incorporar la movilización precoz en el tratamiento de las fracturas de tobillo postoperatorias y estables no operatorias.
Indicaciones: Aplicable en fracturas de tobillo cerradas, estabilizadas quirúrgicamente o correctamente fijadas, con o sin afectación maleolar.
Frecuencia/Duración: La movilización precoz puede comenzar entre uno y tres días después de la cirugía.
Fundamento de la recomendación: La movilización precoz es aconsejable para la mayoría de los pacientes con fracturas maleolares de tobillo estables o curadas.
Postoperatorio precoz de las fracturas de tobillo:
Se recomienda permitir el levantamiento de peso precoz tras la fijación quirúrgica de las fracturas de tobillo después de la cirugía.
Indicaciones: Aplicable en fracturas de tobillo cerradas, estabilizadas quirúrgicamente o correctamente fijadas, con o sin afectación maleolar.
Fundamento de la recomendación: El levantamiento precoz de peso podría ofrecer beneficios a corto plazo en la recuperación funcional y no parece conducir a un aumento de acontecimientos desfavorables.
En resumen, las recomendaciones hacen hincapié en la importancia de los enfoques individualizados basados en el estado del paciente y las particularidades de la fractura de tobillo.
Rehabilitación de fracturas de tobillo y pie
Estimulación eléctrica para la prevención de la atrofia muscular:
No se recomienda utilizar la estimulación eléctrica para prevenir la atrofia muscular en el cuidado de las fracturas de pie y tobillo.
Terapia para pacientes con déficits funcionales tras la retirada de la escayola:
Se recomienda proporcionar terapia a los pacientes que experimenten déficits funcionales tras la retirada de la escayola de tobillo.
Terapia manual como parte de un programa de rehabilitación tras una fractura de tobillo:
La terapia manual se recomienda como componente esencial de un programa de rehabilitación tras una fractura de tobillo.
Estiramientos pasivos para contracturas tras la inmovilización de fracturas de tobillo:
No se recomienda utilizar estiramientos pasivos para el tratamiento de contracturas tras la inmovilización de fracturas de tobillo. La frecuencia de las visitas para realizar estiramientos depende de la gravedad de la limitación, y oscila entre dos y tres visitas por semana durante las dos primeras semanas del programa de acondicionamiento físico.
Ultrasonidos para estimular la curación ósea en fracturas de tobillo y pie:
No se recomienda el uso de ultrasonidos para estimular la curación ósea en las fracturas de tobillo y pie.
Oxígeno hiperbárico para el tratamiento de fracturas de tobillo o pie:
El oxígeno hiperbárico no se recomienda para el tratamiento de fracturas de tobillo o pie.
Cuidado de fracturas de tobillo y pie
Fracturas maleolares de tobillo:
En el pasado, las fracturas no desplazadas y estables se han tratado a menudo con eficacia y con resultados positivos. Persisten los debates sobre el tratamiento de determinadas fracturas, en las que existe incertidumbre sobre su estabilidad.
En el caso de las fracturas distales de peroné, los experimentos de tratamiento conservador con fracturas no desplazadas y desplazadas de forma estable han dado resultados positivos, ya que estas fracturas rara vez no cicatrizan. Sin embargo, el fracaso en la reducción o el retraso en la unión pueden hacer necesaria una intervención quirúrgica. Las fracturas maleolares posteriores se producen con frecuencia, lo que supone un reto debido a su imprevisibilidad y a que es habitual que pasen desapercibidas.
Inmovilización de fracturas de tobillo no desplazadas:
La recomendación es la inmovilización en el cuidado de fracturas de tobillo no desplazadas y estables.
Inmovilización y reducción de fracturas de tobillo desplazadas cerradas:
Para las fracturas de tobillo cerradas desplazadas no conminutas, se recomienda la inmovilización y la reducción. Está indicada para las fracturas de tobillo no sólo luxadas, sino también de menos de dos o tres mm después de la reducción, que afecten a menos del 25% de la anchura articular del maléolo posterior, con una afectación mínima de tres mm.
Fijación quirúrgica de fracturas de tobillo desplazadas cerradas:
Se recomienda la fijación quirúrgica para las fracturas de tobillo cerradas y luxadas. Las indicaciones incluyen la participación grave de los maléolos en fracturas mediolaterales, y las fracturas luxadas con un desplazamiento de más del 2 al 30% del diámetro articular del maléolo posterior, con una participación menor de tres mm.
Justificación de las recomendaciones:
Los resultados de la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas maleolares siguen siendo básicamente los mismos para las personas menores de 60 años. Es fundamental tener en cuenta las indicaciones quirúrgicas generales para las personas mayores, y el tratamiento de las fracturas individuales debe adaptarse en función del estado de la piel, la calidad ósea, las comorbilidades y las demandas funcionales del paciente. La atención a enfermedades concomitantes como la osteoporosis y la diabetes es vital para prevenir complicaciones.
Fracturas del eje tibial (diaphyseal)
Fijación quirúrgica para fractura de tibia (cerrada, diafisaria):
Se recomienda la fijación quirúrgica para las fracturas de tibia distal desplazadas y conminutas.
Indicaciones: Fractura y desplazamiento de la tibia distal.
Inmovilización con yeso para fracturas de tibia (cerradas, diafisarias):
La inmovilización con yeso se recomienda en algunos pacientes con una fractura cerrada y estable de la tibia.
Fijación quirúrgica (es decir, placa de fractura, clavo intramedular) para fracturas extraarticulares de tibia distal:
La fijación quirúrgica, como la placa de fractura o el clavo intramedular, se recomienda para determinados pacientes.
Indicaciones: Fracturas abiertas, acortamiento inicial superior a 15 mm y deformidad angular tras manipulación inicial superior a 5 en cualquier plano.
Inmovilización con yeso de las fracturas extraarticulares de tibia distal:
La inmovilización con yeso se recomienda para las fracturas distales extraarticulares de tibia en condiciones específicas.
Indicaciones: Fracturas cerradas sin complicaciones con un acortamiento inicial de 15 mm y una deformidad angular de 5 en cualquiera de los planos tras la manipulación inicial.
Tratamiento no quirúrgico de las fracturas de plafón y pilón tibiales:
Se recomienda el tratamiento no quirúrgico en determinados pacientes.
Indicaciones: Fracturas estables que no estén desplazadas, ni conminutas, ni inestables; la capacidad de lograr una alineación adecuada de la fractura con reducción cerrada.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la fontanela tibial y del pilón:
En algunas fracturas del plafón tibial se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Indicaciones: Desplazado, conminutado o incapacidad para obtener una alineación de fractura aceptable con reducción cerrada.
Justificación de las recomendaciones: Las fracturas en la parte distal inferior de la pierna que presionan el astrágalo contra la superficie articular se denominan fracturas de plafón. Se observa que estas fracturas tienen una incidencia significativa de complicaciones derivadas de la fijación quirúrgica por pérdida de peso.
Rupturas sindesmóticas para fracturas de tobillo y pie
Fijación quirúrgica de las roturas sindesmóticas:
Se recomienda la fijación quirúrgica para la rotura sindesmótica inestable.
Indicaciones: Fracturas de tobillo AO tipo C cerradas pero inestables, sindesmosis y/o ensanchamiento patológico de la sindesmosis en la prueba intraoperatoria de más de 2 mm.
Tratamiento no quirúrgico de las lesiones sindesmóticas:
Se recomienda un tratamiento no quirúrgico para las lesiones sindesmóticas estables.
Indicaciones: Ausencia de otras lesiones desestabilizadoras, incluyendo fracturas de tobillo o lesión del ligamento deltoideo.
Justificación de las recomendaciones: Algunos expertos creen que no todas las lesiones sindesmóticas del tobillo dan lugar a inestabilidad del tobillo y pueden no requerir corrección si no hay lesiones desestabilizadoras asociadas. Si hay una fractura, la fijación es necesaria. Para algunos pacientes, se recomienda la atención no quirúrgica. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para las lesiones no estables, como la mayoría de las roturas sindesmóticas con fracturas concomitantes o lesiones del ligamento deltoideo.
Fractura fibular de tobillo y pie
Fijación quirúrgica de fracturas desplazadas del peroné distal:
Se recomienda la fijación quirúrgica en caso de fractura distal del peroné.
Indicaciones: Fractura cerrada insatisfactoria de la reducción de la diáfisis distal del peroné.
Fundamento de la recomendación: La fijación quirúrgica está indicada en las fracturas distales de peroné inestables y desplazadas.
Artroscopia con ORIF de fracturas fibulares distales
Artroscopia con ORIF de fracturas distales de peroné:
No se recomienda el uso de la ORIF asistida por artroscopia para las fracturas distales del peroné. La evaluación artroscópica durante la fijación de la fractura distal de tibia ORIF carece de evidencia para su uso.
Reparación del ligamento deltoides con ORIF de fractura lateral de tobillo
Reparación del ligamento deltoideo con ORIF de fractura lateral de tobillo:
Se recomienda realizar la reparación del ligamento deltoideo simultáneamente con la ORIF para las fracturas inestables de tobillo, especialmente en los casos con fracturas importantes del peroné o en pacientes con alteración simultánea de la fijación sindesmótica.
Otros de fracturas de tobillo y pie
Compresión neumática para el tratamiento del edema de tobillo y pie:
Se recomienda para pacientes que han experimentado un edema postoperatorio significativo, especialmente tras una intervención quirúrgica por fractura de tobillo.
Terapia interferencial para el tratamiento del edema de tobillo:
No se recomienda utilizar la terapia interferencial para tratar el edema postoperatorio, en particular después de una fijación interna por reducción abierta (ORIF) de una fractura maleolar luxada.
Lo que nuestra oficina puede hacer si tiene fracturas de tobillo y pie
Tenemos la experiencia para ayudarle con sus lesiones de compensación de trabajadores. Nos identificamos con los retos a los que se enfrenta y nos comprometemos a atender sus necesidades médicas respetando las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York.
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