Las directrices establecidas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a ofrecer un tratamiento adecuado para las fracturas del retropié.
Diseñadas como un recurso para los profesionales sanitarios, estas directrices proporcionan ayuda para determinar el nivel óptimo de atención a los pacientes con trastornos del tobillo y el pie. Sin embargo, es importante señalar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención sanitaria debe ser una decisión de colaboración, tomada por el paciente en consulta con su profesional sanitario.
Fracturas del pie trasero (Calcaneaus, Talus)
Para los estudios de diagnóstico de las fracturas del retropié en pacientes con accidentes de trabajo, se formulan las siguientes recomendaciones:
Rayos X:
- Indicaciones: Sospecha de fractura.
- Vistas recomendadas: Vistas AP, lateral y calcánea del astrágalo; vistas AP, lateral y mortaja, oblicua interna de 45° Broden y vistas canale del cuello del astrágalo.
Resonancia magnética de las fracturas del retropié:
- Indicaciones: Suele emplearse cuando existe la posibilidad de una fractura oculta de la apófisis lateral o del cuello del astrágalo. Los pacientes con radiografías simples que indiquen una lesión osteocondral o los que sigan sintomáticos seis semanas después deben someterse a una evaluación por RM.
RM para la evaluación de seguimiento de la fractura no aguda del calcáneo:
- Indicaciones: Pacientes con fractura no aguda y dolor prolongado superior a 4 meses tras la lesión.
- Justificación: La RM se utiliza para detectar problemas en pacientes con fracturas de calcáneo no agudas, evaluando la necrosis avascular y valorando el progreso de la curación.
Exploración ósea de la fractura del calcáneo:
- Fundamento: Si existe una alta sospecha clínica a pesar de que la radiografía y la tomografía computarizada sean negativas, puede estar justificada la realización de una gammagrafía ósea para detectar fracturas ocultas del calcáneo y fracturas por estrés del calcáneo.
El objetivo de estos estudios diagnósticos es proporcionar una evaluación exhaustiva de las fracturas del retropié, garantizando un diagnóstico preciso y una planificación adecuada del tratamiento para los pacientes que reciben indemnizaciones por accidentes laborales.
TC para el diagnóstico y la clasificación de las fracturas del retropié:
- Indicaciones: Recomendado para examinar fracturas en el retropié, especialmente para fracturas ocultas y difíciles de extremidades distales, tobillo y pie. Útil para comprender mejor el desplazamiento de la fractura, la afectación articular, la subluxación de las articulaciones afectadas y la evaluación de las fracturas de la articulación subastragalina.
- Vistas: Se aconsejan vistas coronales y axiales, siendo las vistas axiales especialmente importantes cuando es necesario evaluar el desplazamiento.
- Justificación: La TC se considera la prueba de referencia para identificar y clasificar las fracturas del calcáneo. Ofrecen una representación detallada de la afectación de la tibia distal, la colocación de la superficie articular y la identificación de la subluxación. La TC se recomienda cuando las radiografías arrojan resultados negativos pero se sospecha una fractura oculta por los hallazgos físicos, especialmente en casos de fracturas conminutas.
- Visitas de seguimiento – Diagnóstico por imagen: Para las fracturas del astrágalo, si se sospecha clínicamente con radiografías negativas, las radiografías de seguimiento pueden ser útiles. Después de aproximadamente siete días, la reabsorción en la línea de fractura se hace más visible. Se aconseja realizar una radiografía de seguimiento a las seis u ocho semanas en las fracturas de astrágalo confirmadas para comprobar la presencia del signo de Hawkins, que indica viabilidad y reduce la probabilidad de desarrollo de necrosis avascular.
El objetivo de estas recomendaciones para el uso de la TC en el diagnóstico y la clasificación de las fracturas del retropié es proporcionar una evaluación exhaustiva que ayude a planificar el tratamiento y las evaluaciones de seguimiento de los pacientes que reciben indemnizaciones por accidentes de trabajo.
Medicamentos para las fracturas del pie trasero
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol:
Ibuprofeno, naproxeno u otros AINE:
- Tratamiento de primera línea: Recomendado como tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes.
- Sustituto del paracetamol: Se considera una alternativa viable para las personas que no pueden tomar AINE, aunque la evidencia sugiere que el paracetamol es sólo marginalmente menos eficaz.
AINE versus paracetamol para la analgesia de las fracturas del retropié:
- Recomendación: Sugerido para la analgesia de fracturas del retropié. Comience con medicamentos de venta libre para evaluar su eficacia.
- Frecuencia/Duración: Los pacientes pueden utilizar según sea necesario.
- Indicaciones de suspensión: Interrumpir con la resolución de las molestias del tobillo/pie, la falta de eficacia o la aparición de efectos desfavorables.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal:
- Recomendación: Recomendado para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Utilizar simultáneamente fármacos citoprotectores.
- Indicaciones: Considerar fármacos citoprotectores para aquellos con un perfil de alto riesgo, especialmente si el tratamiento con AINE es prolongado. Las personas de alto riesgo son las que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores.
- Frecuencia/dosis/duración: Seguir las recomendaciones del fabricante para Misoprostol, inhibidores de la bomba de protones, Sucralfato y bloqueadores H2. La eficacia en la prevención de hemorragias gastrointestinales puede variar.
- Indicaciones de discontinuación: Interrumpir en caso de intolerancia, efectos desfavorables o cese del uso de AINE.
Estas recomendaciones pretenden orientar el uso de los AINE y el paracetamol para un tratamiento eficaz del dolor, teniendo en cuenta los riesgos y preferencias individuales en los casos de indemnización por accidentes de trabajo relacionados con fracturas del retropié.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares:
Recomendación:
- Tratamiento inicial: Se recomienda aspirina o paracetamol como tratamiento inicial para minimizar el riesgo de problemas cardiovasculares.
- AINE no selectivos: Utilizar AINE no selectivos según sea necesario, preferiblemente sobre medicamentos específicos de la COX-2, especialmente cuando se administren dosis bajas de aspirina para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Los AINE deben tomarse al menos 30 minutos después u 8 horas antes que la aspirina.
Acetaminofeno para el tratamiento del dolor por fractura del retropié:
- Recomendación: Recomendado para el alivio del dolor de las fracturas del retropié, especialmente en pacientes que no pueden tomar AINE.
- Indicaciones: Aplicable para el dolor agudo, subagudo y crónico de pie/tobillo en todos los individuos, incluidos los casos postoperatorios.
- Dosis/Frecuencia: Siga las directrices del fabricante, según sea necesario. Administrar con precaución ya que se ha observado toxicidad hepática con dosis superiores a 4 g/día.
- Indicaciones de suspensión: Interrumpir con resolución del dolor, efectos negativos o intolerancia.
Uso limitado de opiáceos para el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio:
- Recomendación: Recomendado para uso a corto plazo (menos de siete días) en pacientes específicos para el tratamiento adyuvante del dolor postoperatorio y agudo cuando los medicamentos más eficaces son insuficientes.
- Indicaciones: Uso para la reducción del dolor después de la cirugía y daños recientes. Prescribir opiáceos de acción corta junto con terapias de acción más prolongada, especialmente por la noche.
- Frecuencia/Duración: Utilizar a lo largo del día según sea necesario, luego sólo por la noche más tarde, hasta el destete completo.
- Justificación de la recomendación: Los AINE pueden no proporcionar un alivio suficiente del dolor para ciertos individuos, y el uso juicioso de opiáceos puede ser beneficioso, especialmente para la recuperación nocturna.
Estas directrices ofrecen un enfoque matizado del tratamiento del dolor, teniendo en cuenta las necesidades individuales del paciente, los riesgos y las limitaciones de los distintos medicamentos en los casos de fracturas del retropié.
Estado de vacunación antitetánica en fracturas abiertas:
Recomendación:
- Actualización de la antitetánica: Se recomienda actualizar las vacunas antitetánicas cuando sea necesario, especialmente en el caso de heridas que no hayan cicatrizado después de más de cinco años desde la última vacuna antitetánica.
- Indicaciones: Aplicar esta recomendación a las heridas que permanezcan sin cicatrizar más de cinco años después de la última vacunación antitetánica.
- Justificación: Debido a las posibles implicaciones negativas de la falta de vacunación antitetánica, se aconseja actualizar el estado de las heridas abiertas. Para pacientes con quemaduras o heridas sucias, considere la vacunación si han pasado más de cinco años desde la última dosis, en lugar de los diez años estándar.
- Serie de vacunación incompleta: Los pacientes que no hayan completado su serie de vacunación deben recibir inmunoglobulina antitetánica junto con cada una de las tres vacunas.
Profilaxis antibiótica preoperatoria de las fracturas de tobillo:
Recomendación:
- Uso preoperatorio: Se recomienda la profilaxis antibiótica para la cirugía de fractura de tobillo, independientemente de si la fractura es abierta o cerrada.
- Apoyo a la evidencia: La evidencia apoya el uso preventivo de antibióticos en fracturas de tobillo, particularmente antes de la cirugía para reducir el riesgo de infecciones.
Uso de Calcitonina en Spray Nasal para la Osteopenia Post-Fractura:
Recomendación:
- No se recomienda: No se recomienda el uso de calcitonina en spray nasal para prevenir la osteopenia tras una fractura.
- Justificación: El aerosol nasal de calcitonina, en particular la calcitonina de salmón, no ha mostrado diferencias significativas con respecto al placebo en cuanto a la mineralización ósea tras tres meses de cirugía. La eficacia no es lo suficientemente sustancial como para recomendar su uso en este contexto.
Profilaxis de TVP de fracturas del retropié
Rehabilitación de las fracturas del retropié:
Resumen: La rehabilitación tras una fractura de retropié relacionada con el trabajo debe tener como objetivo restaurar las capacidades funcionales necesarias para las responsabilidades diarias y laborales, devolviendo en última instancia al trabajador lesionado a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible.
Terapia activa frente a terapia pasiva:
- Terapia activa: Implica un esfuerzo interno del paciente para completar actividades o tareas específicas. Dar prioridad a las iniciativas activas frente a las intervenciones pasivas para obtener resultados óptimos.
- Terapia pasiva: Se basa en modalidades administradas por un terapeuta, que sirven para complementar la terapia activa y acelerar las ganancias funcionales.
Terapias a domicilio:
- Continuación de las terapias: Animar a los pacientes a continuar las terapias activas y pasivas en casa para mantener las mejoras.
- Dispositivos de asistencia: Pueden utilizarse para ayudar a las ganancias funcionales como medida complementaria en la estrategia de rehabilitación.
Diatermia para el edema asociado a la fractura del calcáneo:
- No recomendada: No se recomienda la diatermia para el manejo del edema asociado a fracturas de calcáneo.
Terapia física y ocupacional:
- Intervenciones recomendadas: Se recomiendan ejercicios terapéuticos, incluyendo fisioterapia y terapia ocupacional, para mejorar la fuerza y la amplitud de movimiento durante las actividades funcionales.
- Frecuencia/dosis/duración: El número total de visitas terapéuticas puede variar en función de la gravedad de los déficits, oscilando entre dos o tres visitas para déficits leves y entre 12 y 15 visitas para casos más graves.
- Consideración a largo plazo: Para los deterioros funcionales persistentes, se puede sugerir una duración más larga de la terapia (más allá de 12 a 15 visitas) si hay evidencia de mejora funcional continuada con objetivos específicos en mente.
Incorporación de ejercicios en casa:
- Régimen de ejercicios en casa: Se debe desarrollar e implementar un régimen de ejercicios en casa como parte de la estrategia general de rehabilitación para apoyar la recuperación en curso.
Nota: Para más detalles sobre la profilaxis de la TVP, consulte la sección sobre la rotura del tendón de Aquiles.
Cuidado de fracturas del retropié
Fracturas de astrágalo:
Recomendaciones de tratamiento:
- Fracturas no desplazadas y no reducibles:
- Recomendación: La derivación a un especialista está indicada para todas las lesiones debido al alto potencial de malos resultados.
- Consideración especial: Derivación urgente por fracturas del cuello del astrágalo.
- Tratamiento no quirúrgico de las fracturas no desplazadas del astrágalo:
- No se recomienda: No se recomienda el tratamiento no quirúrgico en las fracturas del astrágalo sin desplazamiento (cabeza, cuello, cuerpo).
- Tratamiento quirúrgico de las fracturas talares desplazadas:
- Recomendación: Se recomienda el tratamiento quirúrgico en toda fractura del astrágalo que presente desplazamiento (cabeza, cuello, cuerpo, apófisis lateral).
- Indicaciones: Se aconseja la derivación a un especialista para todas las lesiones, dada la alta probabilidad de efectos negativos. Derivación urgente de las fracturas del cuello del astrágalo.
- Justificación: La derivación a especialistas es crucial en las fracturas del astrágalo debido al papel esencial de este órgano en la locomoción y a la posibilidad de que se produzcan impedimentos y complicaciones importantes.
- Tratamiento no quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo:
- Recomendación: Se recomienda el tratamiento no quirúrgico para pacientes seleccionados.
- Indicaciones: Atención inicial para lesiones laterales que aparecen como lesiones por compresión sin fragmento visible o con un fragmento visible aún conectado.
- Tratamiento: Inmovilización con yeso o férula durante seis a doce semanas, seguida de fortalecimiento y actividades de amplitud de movimiento sin dolor.
- Tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo:
- Recomendación: Se recomienda el tratamiento quirúrgico tras un manejo inicial cauteloso.
- Procedimientos recomendados: Se recomiendan el autoinjerto osteocondral y la microfractura.
- Justificación: Inicialmente se recomienda un tratamiento prudente, incluido el soporte de peso protegido durante seis a doce semanas.
Nota: Para obtener asesoramiento médico detallado y específico, es imprescindible consultar a un profesional sanitario.
Fracturas calcáneas de fracturas del pie trasero
Fracturas de calcáneo:
Recomendaciones de tratamiento:
- Inmovilización con yeso para fracturas selectas del calcáneo:
- Recomendación: Se recomienda la inmovilización con yeso para determinados tipos de fracturas de calcáneo.
- Indicaciones: Fractura no desplazada, desplazamiento extraarticular y desplazamiento intraarticular.
- Tratamiento quirúrgico de determinadas fracturas de calcáneo:
- Recomendación: Se recomienda el tratamiento quirúrgico para determinados tipos de fracturas de calcáneo.
- Indicaciones: Fracturas intraarticulares desplazadas y fracturas extraarticulares que no pueden reducirse.
- Justificación: Tanto las terapias quirúrgicas como las no quirúrgicas conllevan riesgos potenciales, como la fusión secundaria tardía, el síndrome compartimental, la TVP y la embolia pulmonar, y la artrodesis tardía.
- Uso de un dispositivo de compresión neumática para el tratamiento de fracturas de calcáneo:
- Recomendación: Se recomienda el uso de un dispositivo de compresión neumática en pacientes con edema grave tras fracturas cerradas de calcáneo.
- Indicaciones: Candidatos a cirugía con edema significativo tras fracturas cerradas desplazadas de calcáneo. Utilizar en pacientes no quirúrgicos para reducir el riesgo de complicaciones posteriores.
- Frecuencia/Duración: Uso continuo de un dispositivo de compresión de pedal hasta que la hinchazón se reduzca lo suficiente como para permitir una intervención quirúrgica o un tratamiento no quirúrgico.
- Justificación: Se aconseja la compresión neumática para el tratamiento de fracturas agudas de calcáneo en individuos con edema considerable.
Nota: Este resumen proporciona información general y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Para recomendaciones personalizadas, consulte con un profesional sanitario.
Lo que nuestra oficina puede hacer si tiene fracturas en el pie trasero
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