Pautas de tratamiento médico del estado de Nueva York para
Rotura del tendón de Aquiles en pacientes de compensación laboral

 

La Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ha formulado directrices para ayudar a los médicos a ofrecer un tratamiento adecuado de la rotura del tendón de Aquiles. Estas directrices están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a determinar el nivel óptimo de atención a los pacientes con trastornos del tobillo y el pie.

Es importante señalar que estas directrices no sustituyen al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre los cuidados debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y el profesional sanitario.

 

Rotura del tendón de Aquiles para trastornos del tobillo y el pie

Un dolor repentino en la parte posterior del talón, a menudo acompañado de un «chasquido» característico, es el principal indicador de una rotura del tendón de Aquiles. Normalmente, no hay antecedentes de síntomas como dolor o rigidez antes de que se produzca la rotura.

El síntoma más común para diagnosticar una rotura del tendón de Aquiles es la pérdida de la flexión plantar. Otros signos son la presencia de una brecha palpable en el centro del tendón (alrededor de la inserción calcánea) y una prueba positiva de compresión del músculo de la pantorrilla que no produce flexión plantar. En la mayoría de los casos de rotura aguda, no es necesario realizar inmediatamente un diagnóstico por imagen especializado.

No existen criterios diagnósticos específicos más allá de éstos y, a diferencia de las roturas crónicas, que se examinan entre cuatro y seis semanas o más después de la lesión, las roturas agudas se evalúan en las cuatro semanas siguientes al incidente.

Una vez confirmado el diagnóstico, la atención inicial se centra en controlar los síntomas hasta que se establece un plan de tratamiento formal. Esto puede implicar crioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y reposo relativo.

 

Estudios diagnósticos para la rotura del tendón de Aquiles

El diagnóstico de una rotura del tendón de Aquiles suele basarse en la historia clínica y en los resultados de la exploración física. Las radiografías no suelen utilizarse para diagnosticar las roturas agudas del tendón de Aquiles, aunque pueden ser útiles para identificar la calcificación del tendón.

Radiografía de rutina para el diagnóstico de la rotura aguda del tendón de Aquiles: No recomendada.

Indicaciones: Se utiliza en casos de roturas del tendón de Aquiles causadas por traumatismos directos, sospecha de afectación de la inserción calcánea o cuando existe una fuerte sospecha de calcificación del tendón.

Fundamento de la recomendación: Aunque las roturas en la inserción calcánea son raras, pueden emplearse radiografías si se sospecha, ya que pueden revelar la avulsión de la inserción ósea.

Ecografía para el diagnóstico de la rotura aguda del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Cuando la probabilidad clínica de una rotura es alta pero incierta.

Justificación de la recomendación: La ecografía se aconseja como método principal para confirmar el diagnóstico de las roturas del tendón de Aquiles, especialmente cuando hay incertidumbre diagnóstica.

RM para el diagnóstico de la rotura aguda del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Cuando la probabilidad clínica de una rotura es alta pero incierta.

Fundamento de la recomendación: La RM se recomienda en casos específicos en los que hay un alto nivel de sospecha clínica de rotura. Aunque generalmente se prefiere la ecografía, la RM puede utilizarse en situaciones de duda diagnóstica, proporcionando información detallada

 

Medicamentos para la ruptura del tendón de Aquiles

El ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de una generación anterior se recomiendan como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Para quienes no son aptos para los AINE, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque las investigaciones sugieren que es ligeramente menos eficaz que los AINE.

Existen pruebas de que los AINE son menos arriesgados e igual de eficaces para tratar el dolor que los opiáceos, como el tramadol.

AINE para el tratamiento del dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorio de la rotura del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Aconsejado para el tratamiento del dolor asociado a la rotura aguda, subaguda, crónica o postoperatoria del tendón de Aquiles. Primero deben probarse los medicamentos de venta libre.

Frecuencia/Duración: Los pacientes pueden considerar razonable utilizar AINE según sea necesario.

Indicaciones de suspensión: Suspender cuando se resuelvan las molestias del tobillo/pie, si resultan ineficaces o si los efectos adversos obligan a suspenderlos.

AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal por rotura del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Considerar fármacos citoprotectores en pacientes con perfil de alto riesgo que requieran además AINE, especialmente en tratamientos prolongados. Entre los grupos de riesgo se encuentran las personas con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, los ancianos, los diabéticos y los fumadores.

Frecuencia/dosis/duración: Se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones, el misoprostol, el sucralfato y los bloqueantes H2. La dosis y la frecuencia deben seguir las directrices del fabricante. En general, se considera que no existen diferencias sustanciales en la eficacia para prevenir las hemorragias gastrointestinales.

Indicaciones de interrupción: Interrumpir en caso de intolerancia, aparición de efectos adversos o suspensión de AINE.

AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares por rotura del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Intolerancia, aparición de efectos negativos o interrupción de AINE. En caso necesario, se prefieren los AINE no selectivos a los medicamentos específicos de la COX-2.

Fundamento de la recomendación: Para minimizar el riesgo de que los AINE anulen los efectos protectores de la aspirina a dosis bajas en individuos que la utilizan para la prevención de enfermedades cardiovasculares, los AINE deben tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.

Paracetamol para el tratamiento del dolor agudo, subagudo o crónico de la rotura del tendón de Aquiles: Recomendado.

Indicaciones: Casos agudos, subagudos, crónicos y postoperatorios con dolor de pie/tobillo.

Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede utilizarse según sea necesario. Se observa toxicidad hepática por encima de 4 gm/día.

Indicaciones de interrupción: Resolución del dolor, efectos adversos o intolerancia.

Opiáceos para el dolor de la reparación aguda o postoperatoria del tendón de Aquiles: Recomendados en casos seleccionados.

Indicaciones: Tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes con dolor moderado a severo o rotura aguda.

Frecuencia/dosis/duración: Seguir las instrucciones del fabricante. Tratamientos cortos de unos pocos días, seguidos de un período de destete para el uso nocturno si es necesario, antes de la retirada. Normalmente se utiliza como forma adicional de tratamiento del dolor a los AINE o al paracetamol.

Indicaciones para la interrupción: Resolución del dolor, manejo adecuado del dolor con otros tratamientos como AINE, intolerancia, efectos secundarios negativos, falta de beneficios o falta de progresos tras unas semanas.

Justificación de las recomendaciones: Se aconseja el uso moderado y selectivo de opioides en pacientes postoperados, principalmente por la noche, para favorecer un sueño postoperatorio adecuado.

Opiáceos para el dolor de la reparación subaguda o crónica del tendón de Aquiles: No se recomiendan para el tratamiento del dolor agudo o crónico.

Justificación de la recomendación: Los opioides no deben utilizarse con frecuencia debido a los riesgos y consideraciones asociados.

Profilaxis para la prevención de la trombosis venosa profunda por rotura del tendón de Aquiles: Recomendada.

Indicaciones: Pacientes con riesgos predisponentes para desarrollar eventos de trombosis venosa. Las poblaciones de alto riesgo no están bien definidas y requieren un alto grado de juicio por parte del médico y del paciente. Un umbral bajo de profilaxis puede ser apropiado para pacientes con antecedentes de episodios trombóticos, retraso en la rehabilitación o la deambulación, obesidad, diabetes u otros trastornos de la coagulación.

Fundamento de la recomendación: Evitar la trombosis venosa profunda, especialmente en pacientes con riesgos predisponentes. La profilaxis es crucial para prevenir los episodios trombóticos.

Profilaxis de la trombosis para la prevención de la trombosis venosa profunda por rotura del tendón de Aquiles: No recomendada.

Fundamento de la recomendación: No se aconseja la profilaxis trombótica para prevenir la trombosis venosa profunda en el contexto de la rotura del tendón de Aquiles.

 

Tratamientos para la rotura del tendón de Aquiles

Autoaplicación de crioterapia o termoterapia para la rotura aguda, subaguda, crónica o postoperatoria del tendón de Aquiles: Recomendado para el tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles aguda, subaguda, crónica o postoperatoria.

Indicaciones: Rotura del tendón de Aquiles en pacientes agudos, subagudos, crónicos o postoperatorios.

Frecuencia/Duración: Según las necesidades, se realizan de tres a cinco autoaplicaciones al día.

Indicaciones para la interrupción: Resolución, consecuencias negativas e incumplimiento.

Justificación de la recomendación: La aplicación de hielo en una rotura aguda a corto plazo puede ayudar a reducir las molestias y la hinchazón. El calor puede ser beneficioso para la recuperación durante unos días después de la ruptura o cirugía. La autoaplicación de crioterapia o termoterapia ofrece un enfoque flexible y accesible para tratar la rotura del tendón de Aquiles en diferentes fases.

 

Terapia de rehabilitación para la ruptura del tendón de Aquiles

La rehabilitación (terapia formal supervisada) tras una lesión laboral debe centrarse en restablecer la capacidad funcional necesaria para cumplir las obligaciones diarias y laborales, con el objetivo de devolver al paciente a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible. El objetivo es permitir la vuelta al trabajo.

La terapia activa requiere el esfuerzo interno del paciente para completar una actividad o tarea específica, mientras que la terapia pasiva se basa en modalidades administradas por un terapeuta sin que el paciente realice ningún esfuerzo. Las terapias pasivas se utilizan a menudo para complementar un programa de terapia activa y lograr ganancias funcionales concurrentes. Sin embargo, hay que dar prioridad a las iniciativas activas frente a las intervenciones pasivas. Se anima a los pacientes a continuar con las terapias activas y pasivas en casa para mantener los progresos.

Ejercicio terapéutico: se recomienda fisioterapia/terapia ocupacional para mejorar la función, incluida la amplitud de movimiento y la fuerza.

• Frecuencia/dosis/duración: La frecuencia de las visitas viene determinada por la gravedad de la limitación. Por lo general, es habitual realizar de dos a tres visitas semanales durante las dos primeras semanas, y el número total de visitas varía en función de la mejora funcional.
• Indicaciones: Todos los pacientes con rotura del tendón de Aquiles postoperatoria y tratada de forma conservadora.
• Indicaciones de interrupción: La interrupción puede ocurrir en presencia de dolor, intolerancia, falta de eficacia o incumplimiento.

No se recomienda la TENS postoperatoria para la reparación del tendón de Aquiles.

Justificación de la recomendación: No existe un beneficio definido de la Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (ENET) para promover el proceso de cicatrización postoperatoria.

 

Cirugía para el tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles

La cirugía para el tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles se recomienda como opción de tratamiento. Al discutir las opciones de tratamiento con los pacientes, es crucial abordar los resultados contradictorios de los datos que apoyan tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico. La discusión debe abarcar la superioridad equívoca de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico.

El tratamiento no quirúrgico de la rotura del tendón de Aquiles con férula funcional y escayola se recomienda para los casos de rotura del tendón de Aquiles. El tratamiento no quirúrgico puede aconsejarse en muchas situaciones, especialmente en pacientes con poca exigencia física, en los que los riesgos pueden superar a los beneficios.

Los abordajes quirúrgicos abiertos y percutáneos para la rotura del tendón de Aquiles se recomiendan para las personas que se someten a una reparación quirúrgica. No hay preferencia por un enfoque u otro.

No se recomienda la reparación quirúrgica aumentada para roturas agudas en pacientes sometidos a reparación quirúrgica. No hay una estrategia preferible a otra.

La reparación quirúrgica aumentada para roturas crónicas o desatendidas no se recomienda para roturas crónicas o desatendidas.

La carga temprana de peso para la rehabilitación postoperatoria de la reparación del tendón de Aquiles se recomienda como forma principal de rehabilitación postoperatoria para la ortesis funcional o la inmovilización rígida de las roturas del tendón de Aquiles. Está indicado para todas las reparaciones postoperatorias no aumentadas del tendón de Aquiles acompañadas de escayola rígida o férula funcional. La frecuencia y la duración recomendadas deben iniciarse en el período postoperatorio de dos semanas. La interrupción se basa en criterios como la reeruptura, las complicaciones quirúrgicas y la capacidad física. El fundamento de esta recomendación está respaldado por datos sólidos que sugieren que la inmovilización precoz favorece la recuperación funcional a corto plazo, puede aumentar la movilidad del paciente y mejorar su calidad de vida, y no presenta un aumento perceptible de las tasas de complicaciones.

La ortesis funcional para la rehabilitación postoperatoria de la reparación del tendón de Aquiles se recomienda como principal forma de tratamiento postoperatorio de las roturas del tendón de Aquiles. Está indicado para todas las cicatrizaciones del tendón de Aquiles tras una intervención quirúrgica, en particular entre 0 y 2 semanas postoperatorias. Los criterios de interrupción incluyen la intolerancia a los dispositivos, la incomodidad y el incumplimiento.

 

Lo que nuestra oficina puede hacer si tiene ruptura del tendón de Aquiles.