La Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ha formulado directrices para ayudar a los médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a administrar un tratamiento adecuado para el síndrome del túnel tarsiano. Estas directrices están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a determinar el nivel óptimo de atención a las personas con trastornos de tobillo y pie.
Es importante señalar que estas directrices sirven como recurso y no deben sustituir a la aplicación del juicio clínico ni a los conocimientos adquiridos a través de la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención al paciente debe ser un proceso de colaboración, en el que el paciente participe activamente en la consulta con su profesional sanitario.
Síndrome del túnel tarsiano (TTS)
El síndrome del túnel tarsiano (STT) es una afección poco frecuente que se caracteriza por el atrapamiento del nervio tibial o sus ramas bajo el retináculo flexor, extendiéndose desde los extremos lateral y medial hasta las ramas calcáneas posterior y plantar, que suministran fibras nerviosas al arco del pie. El STT se manifiesta como sensaciones ocasionales de hormigueo, entumecimiento o quemazón, sobre todo en las superficies plantar y de los dedos del pie, que dan lugar a parestesias.
En los casos en que los hallazgos neuropáticos no muestran afectación sensitiva o motora, se suele recomendar un enfoque conservador de cuatro a seis semanas antes de considerar intervenciones más invasivas. Los tratamientos conservadores tienen como objetivo aliviar la presión y el dolor y pueden incluir la aplicación de hielo, vendajes, estiramientos del nervio tibial posterior, ejercicios, medicación para el dolor, férulas, plantillas ortopédicas y calzado de apoyo.
Es importante señalar que el STC carece de criterios diagnósticos claramente definidos y universalmente aceptados. Los clínicos deben estar atentos al STT en pacientes que experimentan dolor y parestesias plantares del pie que empeoran con la bipedestación y la marcha prolongadas, o interrumpen el sueño.
Estudios diagnósticos para el síndrome del túnel tarsiano en pacientes de compensación laboral
Se recomiendan los estudios de conducción nerviosa (ECN) para el diagnóstico y la evaluación preoperatoria de los pacientes con STT, especialmente en los casos que no muestran mejoría con el tratamiento conservador o cuando se considera la liberación quirúrgica tras descartar causas alternativas como la polineuropatía y la radiculopatía. La ECN desempeña un valioso papel en la confirmación del diagnóstico de atrapamiento del nervio tibial en el tobillo.
Sin embargo, no se recomienda la NCS para la evaluación inicial de los pacientes con STC durante la fase inicial del tratamiento conservador (de cuatro a seis semanas), ya que no influye significativamente en el tratamiento de la enfermedad en esta fase.
Tampoco se recomienda la electromiografía (EMG) para la evaluación inicial, el diagnóstico o la valoración preoperatoria de los pacientes con STT. Aunque se aconseja la ECN para el diagnóstico del pinzamiento del nervio tibial y la evaluación preoperatoria, existen pocos datos fiables que respalden el uso de la electromiografía en el diagnóstico del STT.
Se recomienda la RM para el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano, en particular para la evaluación preoperatoria y el tratamiento del pinzamiento del nervio tibial en el tobillo. Esta recomendación está en consonancia con el uso de los estudios de conducción nerviosa (ECN) para el diagnóstico y la evaluación preoperatoria de los pacientes con STT.
Sin embargo, no se recomienda la IRM para el diagnóstico inicial del síndrome del túnel tarsiano durante la evaluación inicial. Se aconseja que el enfoque diagnóstico primario durante las primeras fases sea la NCS.
Se recomienda el uso de la ecografía como ayuda a la ECN para el síndrome del túnel tarsiano, ya que puede ayudar a identificar las presuntas lesiones que ocupan espacio en el túnel tarsiano. Esto es especialmente útil tras una terapia conservadora ineficaz o como coadyuvante para ayudar a dirigir las terapias intervencionistas.
No se recomienda el uso rutinario de la ecografía diagnóstica para el examen inicial. Se sugiere que los exámenes ecográficos se reserven para pacientes en los que haya fracasado la terapia convencional o se utilicen como complemento de la terapia intervencionista directa, ofreciendo una orientación adicional en casos específicos.
Medicamentos para el síndrome del túnel tarsiano
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol se recomiendan para el tratamiento del dolor del síndrome del túnel tarsiano (STT). Los AINE, incluidos los de venta libre (OTC), se recomiendan como tratamiento de primera línea para el dolor causado por el STT, y su uso según las necesidades es razonable para muchos pacientes. El objetivo es interrumpir el uso de AINE tras la resolución del dolor de pie/tobillo, la falta de eficacia o la aparición de efectos adversos.
Para los pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal que también requieren AINE, se recomiendan medicamentos citoprotectores como los inhibidores de la bomba de protones, el sucralfato, los bloqueadores H2 y el misoprostol. Esto es especialmente importante para las personas con un perfil de factores de alto riesgo, como las que tienen antecedentes de hemorragia gastrointestinal, las personas mayores, los diabéticos y los fumadores. La frecuencia, dosis y duración de estos medicamentos deben seguir las recomendaciones del fabricante.
Los pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares que necesiten AINE también deben considerar los medicamentos citoprotectores, especialmente si se requiere un tratamiento prolongado. Las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo cardiovascular deben sopesar cuidadosamente los beneficios e inconvenientes de los AINE para su salud cardiovascular.
El objetivo de estas recomendaciones es proporcionar un alivio eficaz del dolor al tiempo que se minimizan los posibles riesgos asociados al uso de AINE en pacientes con síndrome del túnel tarsiano.
Opioides para el síndrome del túnel tarsiano
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos para el tratamiento del dolor del síndrome del túnel tarsiano (STT). La mayoría de los pacientes con STC no experimentan un dolor tan intenso como para justificar el uso de opiáceos. Los opiáceos se sugieren para un uso limitado y selectivo, principalmente en pacientes postoperatorios, y el uso nocturno es el momento principal para dicho uso.
Sin embargo, para un grupo seleccionado de pacientes en el postoperatorio, los opiáceos pueden recomendarse para un uso restringido, no superior a siete días. Esto es aplicable a pacientes con incisiones extensas que se han sometido recientemente a una liberación del túnel tarsiano, han sufrido graves secuelas y tienen un dolor incontrolable por otros medios.
No se recomienda el uso rutinario de diuréticos para el tratamiento habitual del STB, ya que el edema o la hinchazón de las extremidades inferiores no es un síntoma frecuente en la mayoría de los casos de STB.
Del mismo modo, no se recomienda el uso rutinario de vitaminas, incluida la piridoxina, para el tratamiento del STT.
Los parches de lidocaína se recomiendan para el tratamiento de unos pocos casos de STT. Está indicado para pacientes con STT de moderada a grave que han eliminado todas las demás razones curables de su malestar y refieren dolor como síntoma principal. La frecuencia y la duración del uso deben seguir los consejos del fabricante, y se puede considerar la interrupción en caso de resolución de problemas, intolerancia, efectos negativos o incapacidad de aportar beneficios tras un periodo de prueba.
Tratamientos para el síndrome del túnel tarsiano
Se recomienda la autoaplicación de hielo o calor para el tratamiento del síndrome del túnel tarsiano (STT), especialmente para los síntomas más agudos. Tanto el hielo como el calor pueden ser útiles para controlar los síntomas.
Sin embargo, no se recomiendan las férulas nocturnas para el tratamiento del STT. Las férulas nocturnas implican el uso de férulas durante la noche, pero no se sugieren para el tratamiento del STB basándose en la información proporcionada.
Rehabilitación para el síndrome del túnel tarsiano (TTS)
La recuperación de una lesión relacionada con el trabajo requiere esfuerzos de rehabilitación centrados en restablecer las capacidades funcionales, permitiendo a la persona cumplir con sus responsabilidades diarias y laborales y, en última instancia, volver a su estado anterior a la lesión en la medida de lo posible.
La terapia activa consiste en que el paciente participe activamente en actividades específicas, realizando un esfuerzo interno para completar las tareas. En cambio, la terapia pasiva se basa en modalidades administradas por un terapeuta, lo que minimiza el esfuerzo del propio paciente.
Aunque las terapias pasivas están reconocidas por agilizar el programa de terapia activa y conseguir ganancias funcionales, debe hacerse hincapié en priorizar las iniciativas activas sobre las intervenciones pasivas.
Para mantener los niveles de mejoría alcanzados, se anima a los pacientes a continuar las terapias activas y pasivas en casa, prolongando el proceso terapéutico. Además, la incorporación de dispositivos de asistencia a la estrategia de rehabilitación puede contribuir a mejorar los logros funcionales.
Se recomienda guardar reposo para tratar los casos más sintomáticos de STT, sobre todo cuando la bipedestación o la marcha prolongadas empeoran la afección. Este apoyo para el tobillo puede ser beneficioso en tales situaciones.
Se recomienda hacer ejercicio regularmente como parte del tratamiento del TTS. La incorporación de rutinas de ejercicio puede contribuir a mejorar la función y reducir el dolor.
Se desaconseja el uso de esparadrapo para el tratamiento del STT.
Del mismo modo, no se recomiendan los imanes para tratar el STT.
Tampoco se aconseja la acupuntura para tratar el STT, ya que otras terapias de eficacia probada son más eficaces.
No se recomienda la manipulación y movilización de la extremidad inferior distal para el tratamiento del STT.
No se recomienda el uso de ultrasonidos para tratar el STB.
La iontoforesis no se recomienda para el tratamiento de la ETT debido a la eficacia de otras terapias.
La fonoforesis tampoco se recomienda para el tratamiento del STC, ya que otras formas de terapia han demostrado su eficacia y deben ser prioritarias.
Terapia de inyección para el síndrome del túnel tarsiano (TTS)
La terapia de inyección se recomienda como parte de un plan de tratamiento cuidadoso del síndrome del túnel tarsiano (STT).
El fundamento de esta recomendación radica en la frecuente mención de las inyecciones como componente de la terapia conservadora y como método adicional para confirmar el diagnóstico de STT. En los casos en que un enfoque más cauteloso resulte ineficaz, pueden emplearse inyecciones de glucocorticosteroides para tratar el problema.
Sin embargo, no se recomiendan las inyecciones de insulina para el tratamiento de la ETT.
Del mismo modo, no se aconsejan las inyecciones de botulina para el tratamiento del STT.
Cirugía para el síndrome del túnel tarsiano (TTS)
Cuando los tratamientos no quirúrgicos resultan ineficaces y existe una lesión que ocupa espacio, se recomienda la liberación quirúrgica. En los casos en que el nervio tibial posterior del túnel tarsiano se ve afectado por una lesión de este tipo, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Sin embargo, es crucial señalar que se espera que la liberación quirúrgica para los casos con una etiología generalizada produzca resultados variables. Por lo tanto, los pacientes deben ser informados sobre la posible falta de beneficios antes de considerar la cirugía.
Otros para el síndrome del túnel tarsiano (TTS)
Se recomienda el uso de plantillas ortopédicas para el tratamiento de determinados pacientes con TTS, especialmente para aquellos en los que se cree que el TTS tiene una etiología biomecánica.
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