Las directrices proporcionadas por la Junta de Compensación de Trabajadores del Estado de Nueva York tienen por objeto ayudar a los profesionales sanitarios a evaluar el pinzamiento femoracetabular, comúnmente denominado «pinzamiento de cadera», o los desgarros labrales. El objetivo de estas directrices es ayudar a los médicos y profesionales sanitarios a determinar el tratamiento adecuado para estas afecciones.
Los profesionales sanitarios especializados en pinzamiento femoracetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales pueden confiar en la orientación proporcionada por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre el nivel de atención más adecuado para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir al juicio clínico ni a la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención sanitaria debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Pinzamiento femoracetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros del labrum
Los criterios que se exponen a continuación proporcionan una visión exhaustiva de las deliberaciones clínicas implicadas en la evaluación del pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales.
Estudios diagnósticos
Artrografía por RMN
La consideración de una artrografía por RM recomendada resulta crucial en el diagnóstico del pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales en pacientes con dolor de cadera subagudo o crónico. Este procedimiento de diagnóstico por imagen se recomienda especialmente cuando existen síntomas o sospechas clínicas relacionados con problemas de la articulación de la cadera.
Normalmente, un único artrograma es suficiente en términos de frecuencia, dosis y duración. Está justificado optar por una artrografía por RM, ya que resulta valiosa para confirmar y evaluar el pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales.
La artrografía por RM mejorada es especialmente ventajosa para una evaluación más precisa del labrum, lo que la convierte en la opción preferida para diagnosticar el pinzamiento femoroacetabular frente a otros métodos de imagen alternativos. Las pruebas que apoyan el uso de la artrografía por RM para diagnosticar el pinzamiento femoroacetabular son sustanciales.
MRI
La RM también se recomienda para determinados pacientes que experimentan dolor subagudo o crónico lateral de cadera cuando la etiología es incierta, lo que ayuda a lograr un diagnóstico preciso.
Ultrasonido
Aunque no suele ser la prueba diagnóstica principal, se recomienda para evaluar a pacientes con sospecha de pinzamiento femoroacetabular o desgarros labrales. Esto es especialmente relevante en los casos en los que se prefiere realizar una artrografía y una resonancia magnética. A pesar de su uso selectivo, la ecografía puede ser beneficiosa para confirmar y evaluar el pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales, lo que justifica su recomendación en situaciones específicas.
Medicamentos
Para la mayoría de la gente, los medicamentos a los que recurren para empezar son el ibuprofeno, el naproxeno u otros AINE de la vieja escuela. Si no puedes recurrir a ellos, el paracetamol (o su gemelo, el paracetamol) puede ser una alternativa decente, aunque la mayoría de los indicios apuntan a que es un poco menos potente. Y fíjate en esto: Los AINE parecen funcionar tan bien para combatir el dolor como los opiáceos (como el tramadol), y no son tan adictivos.
AINE
A la hora de tratar los desgarros labrales y el pinzamiento femoroacetabular, lo más sensato es recurrir a los AINE. Estas gemas de venta libre podrían servir, así que es una buena idea probarlas primero. Utilícelos cuando los necesite y, para muchos, eso puede ser lo mejor. Ahora, cuando los desgarros empiezan a curarse o el pinzamiento se calma, o si los medicamentos no sirven o causan más problemas de los que valen, es el momento de hacer una pausa.
Para quienes se adentran en la zona de peligro de los posibles males estomacales provocados por los AINE, es una buena idea combinarlos con otros fármacos beneficiosos para el estómago: misoprostol, sucralfato, bloqueantes de los receptores de histamina de tipo 2 o inhibidores de la bomba de protones. Especialmente para los más arriesgados (los que tienen antecedentes de hemorragias abdominales, los de la tercera edad, los diabéticos y los fumadores), esta combinación puede cambiar las reglas del juego. Revienta esos protectores según el guión, y no hay apuestas significativas sobre cuál hará el truco. Si el estómago se te revuelve, aparecen los efectos secundarios o tienes que dejar de tomar AINE, es hora de pisar el freno.
Si tienes un corazón que ha sufrido mucho o coleccionas factores de riesgo como si fueran cromos, es crucial que hables con franqueza sobre los AINE para aliviar el dolor. Hablamos de gente con entrada en el club de las enfermedades cardiovasculares o de quienes son prácticamente asiduos a él. La charla debe sopesar los pros y los contras de la terapia con AINE, y cuando se trata de ir a lo seguro en el frente cardiovascular, comenzar con el equipo A de paracetamol o aspirina parece ser el movimiento. Y, si tiene que recurrir a los AINE, los no selectivos son más seguros que los específicos de la COX-2.
Ahora bien, para quienes hacen malabarismos con dosis bajas de aspirina como guardián diario del corazón, el momento oportuno lo es todo. Para asegurarte de que tu AINE no está arruinando la heroicidad de la aspirina, tómalo al menos 30 minutos después o ocho horas antes de tu rutina diaria de aspirina.
Paracetamol para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labrum
Cuando se trata de un pinzamiento femoroacetabular o un desgarro del labrum, y los AINE no son una opción, el paracetamol entra en acción. Esta recomendación cubre todo el espectro: desde el dolor reciente hasta las molestias de larga duración, pasando por los casos postoperatorios. Sigue las instrucciones del fabricante sobre la dosis y la frecuencia, y ten en cuenta que superar el límite de cuatro gramos diarios de paracetamol puede provocar algunos problemas hepáticos. Si el dolor desaparece, aparecen los efectos secundarios o tu cuerpo no se siente a gusto con el paracetamol, es hora de hacer una pausa.
El razonamiento que subyace a estas recomendaciones es bastante sencillo. Para la mayoría de la gente, empieza con la vieja escuela del ibuprofeno, el naproxeno o sus compinches. Si eso no basta, cambia a otra opción genérica. Cuando los AINE no son la jugada, el paracetamol es una alternativa decente, aunque la evidencia se inclina hacia que es un poco menos eficaz para las personas con artritis. Los AINE pueden competir con los opiáceos (y el tramadol), pero sin sus graves efectos secundarios.
Opiáceos
El uso de opiáceos para tratar el pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales es poco frecuente. La sugerencia es limitar su uso a corto plazo -hablamos de menos de una semana- para los pacientes que se enfrentan a estos problemas. ¿Por qué tanta cautela? Los opiáceos conllevan un bagaje de importantes efectos secundarios, como mala tolerancia, estreñimiento, somnolencia, juicio nublado, pérdida de memoria y el potencial de abuso o dependencia, con informes que sugieren que hasta el 35% de los pacientes pueden verse afectados. Antes de entregar una receta de opiáceos, los pacientes deben estar bien informados sobre estos posibles inconvenientes y se les debe aconsejar que no manejen maquinaria pesada ni conduzcan. Cuando se trata de controlar la mayoría de los síntomas musculoesqueléticos, los opiáceos no parecen eclipsar a los analgésicos más seguros, por lo que su uso debe reservarse sólo para casos de dolor intenso.
Ahora, en el postoperatorio del pinzamiento femoroacetabular o los desgarros labrales, los opiáceos tienen luz verde, pero con precaución. Se recomienda un tratamiento breve, de unos días a una semana como máximo, sobre todo para controlar el dolor postoperatorio. Pueden ser útiles para un breve alivio nocturno. Pero aquí está el truco: antes de subirse al tren de los opiáceos, se recomienda a los pacientes que tomen AINE o paracetamol para controlar el dolor. Y la regla general en este caso es despedirse de los opiáceos tan pronto como se pueda, vigilando la resolución del dolor, el control efectivo con otros medicamentos o la aparición de cualquier efecto secundario que obligue a suspenderlos.
Tratamientos
Programas de rehabilitación
Volver a ponerse en pie tras una lesión laboral requiere un programa de rehabilitación centrado en recuperar las capacidades necesarias para las tareas cotidianas. El objetivo es esforzarse al máximo para que vuelva a ser el que era antes de la lesión. En el juego de la terapia hay dos actores: activos y pasivos. La terapia activa requiere que te pongas manos a la obra, por ejemplo haciendo ejercicios o tareas específicas. Por otro lado, la terapia pasiva no exige mucho esfuerzo por tu parte; se trata más bien de que el terapeuta haga lo suyo con diversas modalidades. Por lo general, las intervenciones pasivas se consideran una forma de impulsar el progreso en un plan de terapia activa, lo que conlleva algunas ganancias funcionales tangibles. Pero aquí está la primicia: la atención debe centrarse en las cosas activas por encima de las pasivas.
Ahora, la trama se extiende más allá de la clínica. Se espera que mantengas las vibraciones de la terapia en casa, tanto las rutinas activas como las pasivas, para mantener ese impulso de mejora. Y, si es necesario, incluye algunos dispositivos de asistencia como jugadores de apoyo para mejorar tu rehabilitación y conseguir esos avances funcionales. Se trata de avanzar hacia tu mejor yo, paso a paso.
Ejercicio terapéutico:
Se recomienda realizar ejercicio terapéutico, ya sea mediante fisioterapia o terapia ocupacional, a las personas que sufren pinzamiento femoroacetabular o desgarros labrales, especialmente después de una intervención quirúrgica, y para abordar cualquier problema de fuerza. El número total de sesiones de terapia puede oscilar entre dos o tres en el caso de los pacientes con déficits funcionales leves y entre 12 y 15 en el de los pacientes con déficits más graves, siempre que se produzca una mejora constante de la funcionalidad objetiva.
En los casos en que persistan déficits continuos, podrían recomendarse más de 12 a 15 sesiones, en función de los progresos documentados hacia objetivos funcionales específicos, como el aumento de la amplitud de movimiento o la mejora de la capacidad para realizar actividades laborales. Es fundamental incluir un programa de ejercicios en casa como parte del plan general de rehabilitación, que se realizará junto con la terapia.
La decisión de interrumpir el tratamiento depende de factores como la mejora de la función, la reducción del dolor, el éxito de la cicatrización postoperatoria, la intolerancia, la falta de eficacia o el incumplimiento.
Terapia de inyección
Para tratar el pinzamiento de cadera o los desgarros labrales en casos específicos, se sugieren inyecciones locales de glucocorticosteroides. Estas inyecciones se plantean cuando problemas como el pinzamiento de cadera o los desgarros labrales persisten a pesar de varias semanas de tratamiento con modificación de la actividad y AINE. Normalmente, se administra una sola inyección, pero puede contemplarse la posibilidad de una segunda si la mejoría es incompleta, evidenciada por un aumento de la función y una disminución del dolor. El uso de inyecciones locales de glucocorticosteroides para el pinzamiento de cadera está respaldado por las pruebas disponibles.
Cirugía
Artroscopia
Se recomienda emplear medidas de diagnóstico y tratamiento para los pacientes que experimentan dolor de cadera cuando se sospecha la existencia de un desgarro labral, un cuerpo intraarticular, un pinzamiento femoroacetabular u otros síntomas mecánicos subagudos o crónicos.
Esto es especialmente aplicable a quienes no han respondido bien al tratamiento conservador y se consideran aptos para una artroscopia. Las indicaciones para este abordaje abarcan a pacientes con dolor de cadera y sospecha de problemas como desgarro labral, cuerpo intraarticular, pinzamiento femoroacetabular u otros síntomas mecánicos subagudos o crónicos.
La justificación de esta recomendación radica en el creciente uso de la artroscopia de cadera para tratar diversos trastornos de la cadera, especialmente los que cursan con síntomas mecánicos. Se han descrito resultados satisfactorios del tratamiento de los desgarros labrales sintomáticos y de la extracción de cuerpos extraños.
Además, el pinzamiento femoroacetabular se reconoce como una indicación potencial. Las pruebas que respaldan la utilización de la artroscopia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes con dolor de cadera están bien documentadas.
Reparación quirúrgica
Es aconsejable en casos de pinzamiento de cadera o desgarro labral que no hayan respondido bien a los tratamientos conservadores y hayan fracasado en la reparación artroscópica o se consideren más adecuados para un abordaje abierto.
Las indicaciones y el fundamento de esta recomendación incluyen a los pacientes que experimentan dolor de cadera con sospecha de desgarro del labrum, cuerpo intraarticular, pinzamiento femoroacetabular u otros síntomas mecánicos subagudos o crónicos que se consideran abordados de forma más eficaz mediante un abordaje abierto. Las pruebas respaldan la recomendación de la reparación quirúrgica abierta en casos de «pinzamiento de cadera» o desgarro labral.
