Un proveedor de compensación a los trabajadores, que puede ser un médico, un hospital u otro profesional sanitario, ofrece servicios a los trabajadores lesionados cubiertos por la Ley de Compensación a los Trabajadores.
La terminología relacionada con la facturación puede parecer compleja, por lo que esta sección pretende responder a las preguntas más habituales, sobre todo siguiendo las directrices de indemnización por accidente de trabajo del estado de Nueva York.
Si factura por servicios no relacionados con la indemnización por accidente laboral, es fundamental separar esos gastos de las reclamaciones presentadas a su compañía de seguros. Por ejemplo, si presenta una reclamación por un trabajador lesionado pero también le trata por una enfermedad como la diabetes, la facturación debe ir por separado. Esto garantiza que sólo la parte relacionada con su lesión quede cubierta por las prestaciones del seguro de accidentes de trabajo y no por su plan de seguro médico.
¿Todas las presentaciones de CMS-1500 requieren una narrativa médica o archivos adjuntos de formulario? Sí, todos los formularios CMS-1500 requieren una narrativa médica o anexos cuando se presentan a través de diversos canales, incluidos los centros de intercambio de información, los socios de presentación XML o directamente a la Junta de Compensación de los Trabajadores. La Junta proporciona una plantilla de informe narrativo médico para acompañar la presentación CMS-1500 de cada proveedor.
¿El CMS-1500 reemplaza el formulario C-4.3? No, el formulario CMS-1500 no sustituye al formulario C-4.3.
¿Acepta la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo un formulario CMS-1500 en papel? Sí, la Junta de Compensación de Trabajadores acepta un CMS-1500 en papel, pero recomienda encarecidamente la presentación electrónica a través del proceso de presentación XML.
¿Cómo puedo presentar el formulario CMS-1500 utilizando el proceso de presentación XML si mi centro de intercambio de información no está registrado como socio de presentación XML de la Junta de Compensación de los Trabajadores? Los centros de intercambio de información interesados en convertirse en socios XML deben inscribirse en la Workers’ Compensation Board. A continuación, los socios de presentación deben someterse a pruebas para su aprobación en el proceso de presentación CMS-1500 XML antes de la implementación. Como alternativa, los centros de intercambio de información pueden trabajar con un socio de presentación XML autorizado si prefieren no convertirse en socios de presentación directa.
Para obtener información adicional sobre facturación, el proveedor médico puede obtener los datos del empleador del paciente. Si no está seguro de cuál es la empresa correcta, el paciente puede ponerse en contacto con su oficina de recursos humanos o con su supervisor. Los empresarios del estado de Nueva York están obligados a exhibir en el lugar de trabajo el Aviso de Cumplimiento – Ley de Indemnización por Accidentes Laborales (formulario C-105), en el que se facilita información sobre el nombre, la dirección, el número de teléfono y el número de póliza correctos de la compañía de seguros de Indemnización por Accidentes Laborales del empresario. Además, los proveedores pueden acceder a la información mediante la aplicación Employer Coverage Search del sitio web de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo.
¿Cuáles son los requisitos CMS-1500 específicos para los quiroprácticos? Los quiroprácticos no tienen requisitos CMS-1500 únicos. Sin embargo, deben seguir los requisitos del informe narrativo inicial y posterior del CMS-1500.
¿Cómo me convierto en proveedor autorizado por la Junta de Indemnización por Accidentes en el Trabajo? Para convertirse en proveedor autorizado por la Junta de Indemnización por Accidentes en el Trabajo, debe presentar una solicitud.
¿Cómo puedo confirmar que un centro de intercambio de información está en proceso de convertirse en socio de presentación de CMS-1500 XML? Consulte la lista publicada por la Workers’ Compensation Board, en la que se indica el estado de las cámaras de compensación interesadas, en fase de prueba o aprobadas para convertirse en socio de presentación de CMS-1500 XML.
¿Cambia la Ley ampliada de proveedores la forma de presentar el formulario CMS-1500 mediante XML? La Ley de Proveedores Ampliada obliga a determinados profesionales sanitarios a facturar como proveedores prestadores, lo que afecta a la forma en que completan el proceso de registro en línea del Portal Médico para la presentación XML del formulario CMS-1500.
Explique los requisitos para el relato médico en formato TIFF y la imagen de un CMS-1500 cumplimentado. Garantice la claridad y calidad de las imágenes presentadas en formato TIFF-4 con requisitos específicos, como imágenes de una sola tira, 200 ppp, blanco y negro con profundidad de color de 1 bit y una imagen por archivo.
¿Cómo debo presentar un formulario CMS-1500 para una intervención quirúrgica en la que participa otro médico, enfermero o asistente médico? Introduzca la información pertinente en los campos 19, 24J y 31, utilice el modificador 83 para los servicios prestados por un asistente médico o una enfermera especializada y el modificador 80 para los servicios de asistente quirúrgico prestados por otro médico. Incluya los datos del asistente quirúrgico en el relato médico.
¿Qué métodos son aceptables para enviar el CMS-1500 al socio de envío XML? Los proveedores pueden enviar el CMS-1500 al socio de presentación XML a través de varios métodos de mutuo acuerdo, incluyendo EDI, correo, fax, correo electrónico o portal.
¿Cuál es el proceso si recibo acuse de recibo de una factura pagada pero no he recibido el pago? Si no recibe el pago transcurridos 45 días desde el acuse de recibo, presente una Solicitud de decisión sobre factura(s) médica(s) impagada(s) (formulario HP-1.0) a través del sistema en línea OnBoard.
¿Cuáles son los requisitos específicos para los suministros de equipos médicos duraderos (DME) al presentar un CMS-1500? Los proveedores de DME deben incluir su número de ocho dígitos del Sistema de Información de Gestión de Medicaid (MMIS) en el campo 24J del CMS-1500 o en el anexo de narrativa médica.
¿Quién debe registrarse para el envío de XML si somos una pequeña consulta médica que utiliza un administrador externo para las facturas de indemnización por accidentes de trabajo? El proveedor tratante, no el tercero administrador, debe registrarse para la presentación XML.
¿Tienen que estar todos los proveedores autorizados por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para presentar el formulario CMS-1500? No, ciertos proveedores, como los de atención urgente, urgencias, fuera del estado y los proveedores de equipos médicos duraderos, no son elegibles para la autorización de la Junta de Compensación de Trabajadores. Sin embargo, deben registrarse para la presentación XML a través de un socio de presentación XML.
¿Dónde debe aplicarse la información del segundo proveedor solicitante en el formulario CMS-1500 si hay dos proveedores solicitantes diferentes? Un proveedor introduce la información en los campos 17, 17a y 17b, mientras que el segundo proveedor incluye sus datos en el relato médico adjunto.
¿Cuándo sabré si el pagador ha aceptado mi factura? Recibirá datos de acuse de recibo verificables tras el envío electrónico, indicando que el pagador ha recibido la factura. El pagador debe remitir el pago en un plazo de 45 días.
¿Cuáles son los plazos requeridos para presentar informes médicos? Siga los plazos indicados en NYCRR 325-1.3, presentando el CMS-1500 inicial en un plazo de 48 horas tras el tratamiento inicial y los CMS-1500 posteriores en un plazo de 15 días tras el tratamiento inicial y para el tratamiento continuado.
¿Todos los pagadores aceptan CMS-1500? Sí, todos los pagadores deben aceptar las presentaciones CMS-1500 en varios formatos, incluidos papel, electrónico, EDI u otros formatos acordados mutuamente.
¿Pueden los proveedores acceder a los historiales médicos de los pacientes a través de los centros de intercambio de información? Los centros de intercambio de información prestan servicios a los proveedores médicos, pero el acceso a los historiales médicos de los pacientes depende de los servicios específicos que ofrezca el centro.
¿Las cámaras de compensación utilizan registros médicos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas para disputar reclamos de WCB? La iniciativa CMS-1500 no respalda el intercambio de datos fuera del sistema de indemnización por accidentes de trabajo. Los proveedores no deben facturar simultáneamente a los pagadores de Indemnización por Accidentes de Trabajo y a las aseguradoras por el mismo servicio, de conformidad con la Ley 13(a) de Indemnización por Accidentes de Trabajo, que exige la rápida prestación de servicios a los empleados lesionados por parte de los empresarios.
¿Dónde pongo el número de autorización de la WCB del proveedor y el código de clasificación en el CMS-1500? Introduzca el número de autorización y el código de clasificación en el campo 19 del formulario CMS-1500.
¿Son necesarios los anexos médicos narrativos para los pacientes con una prestación aprobada de por vida? Sí, todas las facturas médicas requieren anexos narrativos, independientemente de la clasificación permanente del paciente.
¿Puedo cargar manualmente los informes médicos en el sitio web de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo? Ciertamente, el sitio web de la Junta de Compensación de los Trabajadores tiene una sección para cargar manualmente los informes médicos.
¿Tengo que utilizar el mismo centro de intercambio de información que el pagador para los envíos electrónicos? No, no está obligado a utilizar la misma cámara de compensación que el pagador. Los centros de intercambio de información suelen tener múltiples acuerdos para garantizar una presentación electrónica eficaz de las facturas.
Si se rechaza una factura, ¿puedo facturar al paciente? No, según el artículo 13-f de la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo, no puedes facturar al paciente si el pagador rechaza la factura.
¿Cuándo puedo presentar la factura médica inicial o el informe al pagador y a la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo? Presentar la factura o el informe en función de las decisiones médicas, normalmente después del tratamiento inicial de una lesión notificable por Indemnización por Accidentes de Trabajo más allá de los primeros auxilios.
¿Son necesarios cambios para los elementos de datos propietarios debido a la falta de compatibilidad con X12 837? No, el flujo de trabajo existente no cambia. El socio de envío XML procesa los datos para la alineación del Código de Calificación WCB y el Número de Autorización con el CMS-1500.
¿Existen cambios en el formato de los anexos para los pagadores comerciales de seguros de bienes y accidentes? No, los socios de presentación XML aprobados garantizan que la conversión del formato de los anexos cumple los requisitos de la Junta de Indemnización por Accidentes Laborales.
¿Cuándo se utiliza el CMS-1500?El CMS-1500 es un formulario de reclamación estándar para los proveedores médicos que facturan a Medicare, Medicaid y las aseguradoras de salud.
¿Puede un CMS-1500 rechazado ser el resultado de una relación casual, y cómo juzga la Junta de Compensación de Trabajadores la causalidad relacionada con el trabajo? Un CMS-1500 rechazado puede ocurrir si faltan los elementos obligatorios en el informe narrativo médico-el estado de trabajo del paciente, la relación causal, y el porcentaje de incapacidad temporal. La valoración del pagador de una relación casual sigue siendo independiente.
¿Puedo utilizar el formulario CMS-1500 para la facturación de testimonios médicos? Utilice el código CPT 99075 en el CMS-1500 para el testimonio médico. La facturación de testimonios médicos funciona fuera del periodo de pago estándar de 45 días, y no existe un código CARC específico ni un proceso de objeción.
¿Es necesario que los formularios CMS-1500 enviados electrónicamente vayan a la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo? No, las presentaciones electrónicas CMS-1500 a través de un socio de presentación XML van directamente al pagador y a la Junta de Compensación de Trabajadores.
¿Qué ocurre si un proveedor omite información en el formulario CMS-1500? La omisión de elementos obligatorios, como la situación laboral del paciente o la relación causal, hace que el formulario CMS-1500 sea legalmente defectuoso.
¿Puede un terapeuta ocupacional o fisioterapeuta indicar un porcentaje de incapacidad temporal en el formulario CMS-1500? No, los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas no facilitan información sobre relaciones causales o porcentajes de incapacidad temporal.
¿Sigue aceptando la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo las solicitudes enviadas por fax? No, la Junta ya no acepta reclamaciones enviadas por fax. No obstante, las solicitudes se aceptan mediante presentación electrónica, socios XML, correo postal, correo electrónico o carga en la web.
¿Existe una lista de pagadores que no aceptan solicitudes electrónicas? A partir del 1 de octubre de 2021, todos los pagadores de indemnizaciones por accidentes de trabajo deberán aceptar envíos electrónicos CMS-1500, EDI u otros formatos acordados mutuamente.
¿Se necesitan requisitos narrativos específicos para las notas de progreso diarias con la presentación CMS-1500? Sí, la página de Requisitos CMS-1500 de la Junta de Compensación de Trabajadores describe los detalles necesarios para el anexo de narrativa médica.
¿Cómo puedo presentar electrónicamente los informes médicos adjuntos? Coordine con su socio de presentación XML para dar formato a la presentación electrónica conforme a los requisitos de la Junta de Indemnización por Accidentes Laborales.
¿Puedo utilizar una nota SOAP para el reexamen CMS-1500 si carece de elementos obligatorios? El formulario CMS-1500 requiere una descripción médica completa con los elementos obligatorios: situación laboral del paciente, relación causal y porcentaje de incapacidad temporal. La no inclusión de estos elementos puede hacer que la narrativa médica sea legalmente defectuosa.
¿Pueden los proveedores contratar a su socio de presentación XML o es la aseguradora la que elige? Los proveedores deben asociarse con un socio de envío XML aprobado para garantizar el envío correcto al pagador adecuado.
¿Existe alguna penalización por no utilizar un socio de envío XML? No existe penalización, pero se recomienda utilizar un socio de envío XML para un procesamiento eficaz.
¿Deben los proveedores de equipos médicos duraderos utilizar un formulario CMS-1500 y proporcionar una descripción médica incluso sin examinar al paciente? Sí, los proveedores de equipos médicos duraderos deben utilizar el formulario CMS-1500. Los anexos deben incluir una copia de la receta del médico y una prueba de la certificación de inscripción en el programa Medicaid del Estado de Nueva York.
Si presento un formulario CMS-1500 en papel, ¿necesito registrarme en el Portal Médico? Sí, es aconsejable registrarse en el Portal Médico para obtener diversas ventajas, como el acceso a la formación, la actualización de la información de la consulta y el envío de facturas CMS-1500 mediante un proceso de envío XML.
¿Sustituye el CMS-1500 al C-4.3? ¿Puedo presentar el C-4.3 por vía electrónica? El CMS-1500 no sustituye al C-4.3. Puede presentar el C-4.3 electrónicamente utilizando el formulario CMS-1500 con directrices específicas.
Si la versión en papel del CMS-1500 tiene más de seis elementos, ¿cómo debo gestionarla? Presente varios formularios CMS-1500 si hay más de seis partidas para una fecha de servicio. El importe total debe figurar en el último formulario.
¿Cómo se presentan electrónicamente las facturas de los siniestros prorrateados? Indique claramente la factura prorrateada en el anexo narrativo médico y facilite otros números de caso y de compañía pertinentes.
Para más información, consulte la página web de la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo de su Estado o consulte a un abogado especializado en esta materia.
