Las directrices proporcionadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York ofrecen principios fundamentales para abordar las fracturas de falange media y proximal y de metacarpo. Estas directrices están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a identificar los enfoques terapéuticos adecuados en el contexto de una evaluación exhaustiva.
Los profesionales sanitarios con experiencia en el tratamiento de fracturas de falange media y proximal y de metacarpo pueden confiar en las orientaciones esbozadas por la Junta de Indemnización por Accidentes de Trabajo para tomar decisiones bien informadas sobre los métodos terapéuticos más adecuados para sus pacientes.
Es fundamental subrayar que estas directrices no pretenden sustituir el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre el tratamiento de las fracturas de falange media y proximal y de metacarpo debe ser fruto de la colaboración entre el paciente y su profesional sanitario.
Fracturas de falange media y proximal y de metacarpo
Las fracturas que afectan a las falanges proximales y medias constituyen aproximadamente el 46% de las fracturas de mano y muñeca. Aunque la mayoría no presentan complicaciones y no requieren cirugía, un tratamiento inadecuado puede provocar discapacidades permanentes. Las fracturas metacarpianas, que constituyen aproximadamente un tercio de las fracturas de mano, requieren un diagnóstico y un tratamiento cuidadosos para evitar una discapacidad a largo plazo.
Estudios diagnósticos
Rayos X
Recomendado para el diagnóstico de fracturas falángicas o metacarpianas, incluidas las vistas posteroanterior, lateral y oblicua. Una proyección lateral real que aísle el dedo afectado es crucial.
Resonancia magnética, tomografía computarizada, ecografía o gammagrafía ósea
No se recomienda para el diagnóstico de fracturas falángicas o metacarpianas.
Medicamentos
AINE para el tratamiento del dolor
Recomendado para el dolor agudo, subagudo o crónico de fracturas falángicas o metacarpianas. Se prefieren los AINE, probando primero los de venta libre.
AINE para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal
Recomendado para pacientes de alto riesgo, considerando medicamentos citoprotectores para la protección gastrointestinal.
AINE para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Para los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el paracetamol o la aspirina como tratamiento de primera línea.
Paracetamol para el dolor
Recomendado para el dolor de fracturas falángicas o metacarpianas, especialmente en pacientes con contraindicaciones para los AINE.
Opiáceos de uso limitado
Recomendado para uso limitado (menos de siete días) para el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio, en particular cuando los AINE, el paracetamol y otros tratamientos son insuficientes.
Profilaxis antibiótica
No recomendado para fracturas abiertas de falange.
Inmunización contra el tétanos
El estado debe actualizarse cuando sea necesario, especialmente en el caso de heridas que no estén limpias o quemaduras si han pasado más de cinco años desde la última vacunación antitetánica.
Gestión inicial
El tratamiento debe abordar las lesiones de los tejidos blandos y el control del dolor tras un examen físico exhaustivo. Puede administrarse anestesia regional para la evaluación diagnóstica y la reducción cerrada de la fractura.
Inmovilización
Fracturas de falange media y proximal
Inmovilización recomendada para el tratamiento. Cuando se utiliza la fijación percutánea, se aconseja la estabilización adicional con una férula o yeso durante tres o cuatro semanas.
Tratamiento no quirúrgico
Recomendado para fracturas diafisarias transversales no desplazadas y estables, con inmovilización durante tres semanas. Los límites de tolerancia para el tratamiento no quirúrgico se definen mediante criterios específicos.
Fracturas oblicuas no desplazadas
Recomendado para fracturas estables, que normalmente sólo requieren inmovilización rígida.
Reducción cerrada con férula
Recomendado para fracturas de la base de la falange con afectación de menos del 40% de la base de la falange media.
Rehabilitación
La terapia formal supervisada tras lesiones de la mano relacionadas con el trabajo pretende restaurar las capacidades funcionales esenciales para las actividades cotidianas y laborales, con el objetivo de devolver al paciente al estado anterior a la lesión cuando sea factible. La rehabilitación hace hincapié en la terapia activa, que requiere un esfuerzo interno por parte del paciente, mientras que las intervenciones pasivas se consideran medidas complementarias. Se fomentan las terapias activas y pasivas continuas en el domicilio para conseguir una mejoría sostenida, y pueden incluirse dispositivos de asistencia para mejorar las ganancias funcionales.
Terapia activa
Ejercicio terapéutico para el postoperatorio de fracturas de falange media y proximal y de metacarpo
Recomendado para la rehabilitación, con una frecuencia, dosis y duración de las visitas que varían en función de la gravedad de los déficits funcionales. Un programa de ejercicios en casa es vital para una mejora continua.
Terapia pasiva
Hielo, compresión y elevación para las fracturas agudas de metacarpo y falange
Recomendado para controlar el edema relacionado con fracturas agudas.
Cirugía
Manejo quirúrgico de fracturas condilares
Recomendado para fracturas inestables de cóndilo.
Manejo quirúrgico de las fracturas falángicas malrotadas
Recomendado si la malrotación no puede corregirse y estabilizarse mediante reducción cerrada. La intervención quirúrgica ayuda a prevenir o reducir las deformidades rotacionales que pueden afectar a la función de la mano.
Tratamiento no quirúrgico de la fractura de la cabeza del metacarpiano distal
Recomendado para fracturas con menos de un 20% de afectación articular. Los casos con mayor afectación pueden requerir reducción abierta y fijación interna.
Gestión no operativa
Tratamiento no quirúrgico de la fractura del cuello del metacarpiano distal con angulación aceptable
Recomendado para fracturas con grados de angulación aceptables.
Tratamiento no quirúrgico de las fracturas del cuello del quinto metacarpiano (fractura del boxeador)
Recomendado antes del tratamiento quirúrgico para la mayoría de las fracturas con una angulación inferior a 45 grados.
Uso de terapias funcionales para fracturas del cuello del quinto metacarpiano
Recomendado en lugar de escayola o férula cubital.
Radiografías en el seguimiento de fracturas no quirúrgicas del quinto metacarpiano del cuello
Recomendado para pacientes con riesgo de desplazamiento tras la reducción. Las radiografías de seguimiento están indicadas si la exploración física sugiere pérdida de reducción o inestabilidad.
Fracturas metacarpianos del eje
Las fracturas metacarpianas de fuste, habitualmente transversales, oblicuas, en espiral o conminutas, implican decisiones entre la intervención no quirúrgica y la quirúrgica, sopesando el acortamiento potencial frente a los riesgos quirúrgicos.
Cirugía de las fracturas del metacarpo del fuste
Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis metacarpiana
Recomendado para fracturas que no pueden reducirse, son inestables o implican múltiples fracturas de vástagos vecinos.
Manejo quirúrgico de las fracturas de base del metacarpiano proximal
Recomendado, ya que estas fracturas rara vez son estables.
Tratamiento quirúrgico de la fractura de Bennett y la fractura de Rolando
Recomendado debido a la inestabilidad.
Manejo quirúrgico de las fracturas falángicas malrotadas
Recomendado para prevenir deformidades y deficiencias.
Eliminación de hardware
Recomendado en casos seleccionados en función de las preferencias del médico/paciente y de indicaciones específicas.
Gestión no operativa
Manejo no quirúrgico de las fracturas del eje metacarpiano
Recomendado en pacientes seleccionados con fracturas estables tras lograr una reducción cerrada adecuada, con inmovilización con yeso.
